Аневризма сердца (aneurysma cordis) — ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. Чаще всего развивается в результате инфаркта миокарда.
Значительно реже встречаются врожденные, инфекционные, травматические, послеоперационные аневризмы сердца. Травматические аневризмы возникают из-за перенесенных закрытых или открытых травм сердца.
К этой же группе относятся аневризмы, возникающие после операций при врожденных пороках сердца.
В подавляющем числе случаев аневризма сердца является осложнением после перенесенного инфаркта миокарда (чаще трансмурального). До 25% пациентов с инфарктом могут быть подвержены этому заболеванию.
Опасными осложнениями хронической аневризмы сердца являются гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда. При разрыве аневризмы сердца наступает мгновенная смерть.
По времени возникновения аневризмы делят на острые (1-2 неделя от начала развития инфаркта миокарда), подострые (3-6 недель) и хронические. Чаще всего постинфарктные аневризмы локализуются на переднебоковой стенке и на верхушке левого желудочка, в 50-65% случаев распространяются на передне-перегородочную область.
Аневризма левого желудочка диагностируется столь часто по причине максимального давления крови именно в этом желудочке. До 50% поверхности левого желудочка может пострадать в результате патологического процесса.
1
Аневризма левого желудочка
Аневризма задней стенки левого желудочка наблюдается у 2-8% больных. Нередко в полости аневризмы обнаруживаются тромбы, однако частота тромбоэмболических осложнений не более 13%.
Симптомы аневризмы сердца
- Клинические проявления зависят от размеров и локализации аневризмы.
- Острой аневризме сердца соответствуют следующие симптомы:
- Подострая аневризма сердца проявляется быстро прогрессирующими симптомами недостаточности кровообращения.
- Хроническую аневризму сердца характеризуют:
- ярко выраженные признаки сердечной недостаточности (одышка, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца, на поздних этапах — набухание вен шеи, отеки и др.)
- фиброзный перикардит, вызывающий спаечные процессы в грудной полости.
При хронической аневризме сердца может развиться тромбоэмболический синдром (чаще поражаются подвздошный и бедренно-подколенный сегменты, плечеголовной ствол, артерии мозга, почек, легких, кишечника.
Среди опасных осложнений хронической аневризмы сердца можно назвать гангрену конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, повторный инфаркт миокарда.
В ряде случаев возможен разрыв хронической аневризмы сердца. Он происходит на 2-9 день после инфаркта миокарда и приводит к мгновенному летальному исходу.
Клинические проявления разрыва аневризмы сердца: внезапная резкая бледность (которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов), холодный пот, переполнение вен шеи кровью, потеря сознания, похолодание конечностей, шумное, хриплое, поверхностное дыхание.
Диагностика аневризмы сердца
- У 50% больных выявляется патологическая прекордиальная пульсация.
- ЭКГ-признаки неспецифичны — выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда, могут быть нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса).
- ЭХО-КГ позволяет визуализировать полость аневризмы, определить ее размеры и локализацию, выявить наличие пристеночного тромба.
- Жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца определяется посредством стресс-ЭхоКГ и ПЭТ.
- С помощью рентгенографии органов грудной клетки представляется возможным выявить кардиомегалию, застойные процессы в кровообращении.
1
ЭКГ – метод диагностики аневризмы сердца
2
ЭХО-КГ – метод диагностики аневризмы сердца
3
Рентгенография органов грудной клетки
Применяются также рентгеноконтрастной вентрикулографии, МРТ и МСКТ сердца для определения размеров аневризмы сердца, выявления тромбоза ее полости.
С целью дифференциальной диагностики заболевания от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения может быть назначено зондирование полостей сердца, коронарография.
Лечение аневризмы сердца
Консервативными методами лечения аневризму сердца устранить невозможно, и при появлении первых признаков сердечной недостаточности ставится вопрос об операции. Основной метод лечения аневризмы сердца — это хирургическое иссечение и ушивание дефекта сердечной стенки. В некоторых случаях проводится укрепление стенки аневризмы с помощью полимерных материалов.
В предоперационном периоде назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты, гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия. Пациентам рекомендуется строго ограничивать физическую активность.
Аневризма сердца
Аневризма сердца – истончение и выбухание участка миокарда сердечной камеры. Аневризма сердца может проявляться одышкой, сердцебиением, ортопноэ, приступами сердечной астмы, тяжелыми нарушениями сердечного ритма, тромбоэмболическими осложнениями. Основными методами диагностики аневризмы сердца служат ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, вентрикулография, КТ, МРТ. Лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение аневризматического мешка с ушиванием дефекта сердечной мышцы.
Аневризма сердца – ограниченное выпячивание истонченной стенки миокарда, сопровождающееся резким снижением или полным исчезновением сократительной способности патологически измененного участка миокарда.
В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет.
Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре.
Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).
Аневризма сердца
В 95-97% случаев причиной аневризмы сердца служит обширный трансмуральный инфаркт миокарда, преимущественно левого желудочка. Подавляющее большинство аневризм локализуется в области передне-боковой стенки и верхушки левого желудочка сердца; около 1% — в области правого предсердия и желудочка, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Массивный инфаркт миокарда вызывает разрушение структур мышечной стенки сердца. Под действием силы внутрисердечного давления некротизированная стенка сердца растягивается и истончается.
Существенная роль в формировании аневризмы принадлежит факторам, способствующим увеличению нагрузки на сердце и внутрижелудочкового давления – раннему вставанию, артериальной гипертензии, тахикардии, повторным инфарктам, прогрессирующей сердечной недостаточности.
Развитие хронической аневризмы сердца этиологически и патогенетически связано с постинфарктым кардиосклерозом. В этом случае под действием давления крови происходит выпячивание стенки сердца в области соединительнотканного рубца.
Гораздо реже, чем постинфарктные аневризмы сердца, встречаются врожденные, травматические и инфекционные аневризмы. Травматические аневризмы возникают вследствие закрытых или открытых травм сердца. К этой же группе можно отнести послеоперационные аневризмы, часто возникающие после операций по коррекции врожденных пороков сердца (тетрады Фалло, стеноза легочного ствола и др.).
Аневризмы сердца, обусловленные инфекционными процессами (сифилисом, бактериальным эндокардитом, туберкулезом, ревматизмом), весьма редки.
По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.
Острая аневризма
В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).
Подострая аневризма
Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.
Хроническая аневризма
Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани.
Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем.
Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений.
Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно.
Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков).
С учетом глубины и обширности поражения истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в виде «аневризмы в аневризме».
У диффузной аневризмы контур наружного выпячивания плоский, пологий, а со стороны полости сердца определяется углубление в форме чаши. Мешковидная аневризма сердца имеет округлую выпуклую стенку и широкое основание.
Грибовидную аневризму характеризует наличие большого выпячивания со сравнительно узкой шейкой.
Понятием «аневризма в аневризме» обозначается дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, заключенных одно в другое: такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. При обследовании чаще выявляются диффузные аневризмы сердца, реже — мешковидные и еще реже — грибовидные и «аневризмы в аневризме».
Клинические проявления острой аневризмы сердца характеризуются слабостью, одышкой с эпизодами сердечной астмы и отека легких, длительной лихорадкой, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (брадикардией и тахикардией, экстрасистолией, фибрилляцией предсердий и желудочков, блокадами). При подострой аневризме сердца быстро прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.
Клинике хронической аневризмы сердца соответствуют ярко выраженные признаки сердечной недостаточности: одышка, синкопальные состояния, стенокардия покоя и напряжения, ощущение перебоев в работе сердца; в поздней стадии – набухание вен шеи, отеки, гидроторакс, гепатомегалия, асцит. При хронической аневризме сердца может развиваться фиброзный перикардит, обусловливающий развитие спаечного процесса в грудной полости.
Тромбоэмболический синдром при хронической аневризме сердца представлен острой окклюзией сосудов конечностей (чаще подвздошного и бедренно-подколенного сегментов), плечеголовного ствола, артерий мозга, почек, легких, кишечника. Потенциально опасными осложнениями хронической аневризмы сердца могут стать гангрена конечности, инсульт, инфаркт почки, ТЭЛА, окклюзия мезентериальных сосудов, повторный инфаркт миокарда.
Разрыв хронической аневризмы сердца происходит сравнительно редко. Разрыв острой аневризмы сердца обычно случается на 2-9 день после инфаркта миокарда и является фатальным.
Клинически разрыв аневризмы сердца проявляется внезапным началом: резкой бледностью, которая быстро сменяется цианотичностью кожных покровов, холодным потом, переполнением вен шеи кровью (свидетельство тампонады сердца), утратой сознания, похолоданием конечностей.
Дыхание становится шумным, хриплым, поверхностным, редким. Обычно смерть наступает мгновенно.
Патогномоничным признаком аневризмы сердца является патологическая прекордиальная пульсация, обнаруживаемая на передней стенки грудной клетки и усиливающаяся при каждом сердечном сокращении.
На ЭКГ при аневризме сердца регистрируются признаки трансмурального инфаркта миокарда, которые, однако, не изменяются стадийно, а сохраняют «застывший» характер на протяжении длительного времени.
ЭхоКГ позволяет визуализировать полость аневризмы, измерить ее размеры, оценить конфигурацию и диагностировать тромбоз полости желудочка.
С помощью стресс-ЭхоКГ и ПЭТ сердца выявляется жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца.
Рентгенография органов грудной клетки обнаруживает кардиомегалию, явления застоя в малом круге кровообращения. Рентгеноконтрастная вентрикулография, МРТ и МСКТ сердца являются высокоспецифичными методами топической диагностики аневризмы, определения ее размеров, выявления тромбоза ее полости.
По показаниям больным с аневризмой сердца выполняется зондирование полостей сердца, коронарография, ЭФИ. Аневризму сердца необходимо дифференцировать от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения.
В предоперационном периоде больным с аневризмой сердца назначаются сердечные гликозиды, антикоагулянты (гепарин подкожно), гипотензивные средства, кислородотерапия, оксигенобаротерапия.
Хирургическое лечение острой и подострой аневризмы сердца показано в связи с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и угрозой разрыва аневризматического мешка.
При хронической аневризме сердца операция производится для предотвращения риска тромбоэмболических осложнений и с целью реваскуляризации миокарда.
В качестве паллиативного вмешательства прибегают к укреплению стенки аневризмы с помощью полимерных материалов. К радикальным операциям относятся резекция аневризмы желудочка или предсердия (при необходимости – с последующей реконструкцией стенки миокарда заплатой), септопластика по Кули (при аневризме межжелудочковой перегородки).
При ложной или посттравматической аневризме сердца производится ушивание сердечной стенки. При необходимости дополнительного реваскуляризирующего вмешательства одномоментно выполняют резекцию аневризмы в сочетании с АКШ.
После резекции и пластики аневризмы сердца возможно развитие синдрома малого выброса, повторного инфаркта миокарда, аритмий (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), несостоятельности швов и кровотечения, дыхательной недостаточности, почечной недостаточности, тромбоэмболии сосудов головного мозга.
Без хирургического лечения течение аневризмы сердца неблагоприятное: большинство пациентов с постинфарктными аневризмами погибают в течение 2-3 лет после развития заболевания.
Относительно доброкачественно протекают неосложненные плоские хронические аневризмы сердца; худший прогноз имеют мешковидные и грибовидные аневризмы, часто осложняющиеся внутрисердечным тромбозом.
Присоединение сердечной недостаточности является неблагоприятным прогностическим признаком.
Профилактика аневризмы сердца и ее осложнений заключается в своевременной диагностике инфаркта миокарда, адекватном лечении и реабилитации больных, постепенном расширении двигательного режима, контроле за нарушением ритма и тромбообразованием.
Аневризма сердца (I25.3)
Аневризма левого желудочка — хорошо очерченная область тонкого рубца, лишенного мышечного слоя, развивающегося после инфаркта миокарда с систолической акинезией или дискинезией, уменьшающая фракцию изгнания левого желудочка.
Анатомически аневризма левого желудочка (АЛЖ) сердца определяют как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Определения аневризмы и критерии отличия ее от других форм рубцового поражения левого желудочка противоречивы.
Многие авторы описывают АЛЖ как обширную область левожелудочковой акинезии или дискинезии, снижающей фракцию выброса ЛЖ . Функционально АЛЖ — отчетливый участоксистолической дискинезии левого желудочка, приводящей к снижению фракции выброса
85% случаев АЛЖ локализуется по передней, передне-боковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Такая доминирующая локализация объясняется частым высоким атеросклеротическим поражением и тромбозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
Классификация постинфарктных аневризм сердца По срокам возникновения: — Ранние. — Поздние. По характеру развития и клиническому течению: — Острые. — Подострые. — Хронические. а) первично хронические; б) хронические, развивающиеся из острых. По механизму образования: — Истинные. — Ложные. — Расслаивающие. По локализации: — Левый желудочек: а) переднебоковая стенка; б) передневерхушечная; в) переднебоковая верхушечная; г) переднеперегородочная; д) верхушечная; е) задняя. — Правый желудочек: а) переднебоковая стенка; б) передняя и переднеперегородочная; в) задняя. — Левое предсердие. — Правое предсердие. По величинам и форме: — Значительные аневризматические выпячивания (протяженностью более 8 см): а) мешковидные; б) грибовидные; в) диффузные. — Средние аневризмы (от 3 до 7 см по протяжению): а) динамические с симптомом «выбухания» систолы и «прогибания» диастолы; б) диффузные с одним синфазным контуром. — Малые (скрытые) аневризмы (от 1 до 3 см): а) ограниченные; б) плоские; в) динамические. — Множественные аневризмы. — Аневризма в аневризме. По гистологическому строению: — Мышечные. — Фиброзно-мышечные.
— Фиброзные.
Различают врожденные и приобретенные АЛЖ.
При врожденных аневризмах формируются дивертикулы правого и левого желудочков. Приобретенные АЛЖ подразделяются на посттравматические и постинфарктные.
Более 95% всех случаев АЛЖ, описанных в литературе, — следствие ИБС и острого ИМ.
Посттравматические АЛЖ встречаются редко — в области поврежденной стенки левого желудочка после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием, а также при тупой травме сердца или после операции на сердце, при саркоидозе или болезни Чагаса.
Выделяют истинные и ложные АЛЖ. Истинная АЛЖ представляет собой выпячивание стенки ЛЖ, в то время как ложная — это фактически разрыв стенки левого желудочка, заключенный в перикард. Ложные АЛЖ образуются вследствие разрыва стенки ЛЖ обычно на 5–10 сутки после острого ИМ, обусловленного, как правило, окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии. Они также могут быть результатом септического перикардита или любых операций на ЛЖ, аортальном или митральном клапане
Этиология Основная роль в развитии аневризмы принадлежит обширному трансмуральному инфаркту, который при организации превращается в тонкий рубец. Чем больше зона инфаркта, тем обширнее рубцовая поверхность.
Под влиянием внутрижелудочкового давления рубец постепенно выпячивается; так образуется аневризма. Развитию аневризмы способствуют некоторые дополнительные факторы. Так, физическая нагрузка в остром периоде инфаркта увеличивает возможность развития аневризмы.
У лиц с повышенным артериальным давлением при инфаркте миокарда чаще отмечается образование аневризм.
Образование аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта, так и в отдаленном периоде, через несколько месяцев. В первом случае речь идет о так называемой острой аневризме, которая образуется еще в стадии миомаляции, во втором случае — о развитии аневризмы в области сформировавшегося, но еще не окрепшего фиброзного рубца.
Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании можно отчетливо выявить три формы аневризмы сердца: — диффузную аневризму; — мешковидную аневризму — расслаивающую аневризму.
Диффузная аневризма характеризуется выпячиванием участка рубцовой ткани, постепенно переходящей в зону миокарда нормального вида. Мешковидная аневризма отличается наличием «шейки», которая, постепенно расширяясь, превращается в большую мешковидную полость.
Расслаивающая аневризма образуется вследствие надрыва эндокарда и формирования полости в толще миокарда под эпикардом. Если происходит разрыв всей толщи стенки желудочка и кровь вытекает в ограниченную спайками полость перикарда, образуется ложная аневризма.
Часто выявляются множественные аневризмы, а в редких случаях образуются дочерние аневризмы из стенки аневризматического мешка (аневризма в аневризме).
Локализация аневризмы во всех наблюдениях соответствует области перенесенного инфаркта. В 70% случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка или в области верхушки.
Доминирующая локализация аневризмы в этой области соответствует частоте поражения атеросклерозом и тромбозом передней межжелудочковой артерии и огибающей ветви левой коронарной артерии с развитием обширных трансмуральных инфарктов в бассейне окклюзированных сосудов.
Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается в 40% случаев, но мелкие пристеночные тромбы встречаются гораздо чаще. Степень организации тромба неодинакова. Более поверхностные пласты представлены свежими тромбами.
Патофизиология. Нормальные сокращения стенок левого желудочка осуществляются синхронно во всех точках внутренней поверхности во время систолы. Синхронность и последовательность сокращения мышцы левого желудочка обеспечивают максимально эффективный выброс при минимальных энергетических расходах.
Такое состояние сократимости миокарда называется синергией. При аневризме сердца вследствие замещения мышечной ткани рубцом или при нарушениях кровоснабжения какой-то зоны миокарда этот нормальный механизм нарушается. Для обозначения такого рода нарушений используют термин асинергия.
Для аневризмы сердца наиболее характерны две формы асинергии — акинезия (отсутствие сокращений участка стенки левого желудочка) и дискинезия (парадоксальная пульсация). При наличии аневризмы левого желудочка эффективность сокращений зависит от двух факторов: а) размера и локализации аневризмы; б) функции сохранившегося миокарда вне зоны аневризмы.
В свою очередь функция миокарда зависит от выраженности атеросклеротического поражения венечных артерий.
Признак распространенности: Редко
Постинфарктная аневризма осложняет 10–35% трансмуральных ИМ. По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5–34%. У мужчин аневризмы сердца формируются в 5–7 раз чаще, чем у женщин.
В возрасте до 40 лет постинфарктную аневризму встречают у 13% людей, а среди лиц старше 60 лет — у 5,5%, что обусловлено большей частотой обширных трансмуральных ИМ в относительно молодом возрасте.
Врождённые аневризмы сердца, формирующиеся из дивертикулов правого желудочка и левого желудочка (ЛЖ), составляют единичные случаи, посттравматические аневризмы также встречают редко.
для острой аневризмы: симптомы ОЛЖН, глухость тонов, внезапная сердечная смерть для хронической аневризмы: симптомы застойной сердечной недостаточности
Острая аневризма появляется в первые недели инфаркта миокарда, когда некротизированный участок сердца, потерявший способность сокращаться, под действием внутрижелудочкового давления начинает растягиваться и выбухать. При развившейся аневризме может наблюдаться смещение верхушечного толчка сердца вниз и влево и его усиление.
Характерна аневризматическая пульсация, обычно выше или кнутри от верхушечного толчка ближе к парастернальной линии во втором – четвёртом межреберье слева от грудины. Верхушечный толчок в своих движениях не совпадает с аневризматической пульсацией грудной клетки, что называют симптомом коромысла. Этот симптом регистрируется визуально и пальпаторно.
Со временем аневризматическая пульсация ослабевает и полностью исчезает, что, по-видимому, связано с тромбированием аневризматического «мешка». Аускультативно для аневризмы характерны наличие глухих тонов, систолического и диастолического шумов, ритма галопа. Аневризма сердца вызывает нарушение сердечной деятельности.
Общее состояние больных резко ухудшается, развивается острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок, сердечная астма, отёк лёгких), переходящая в хроническую тотальную. В этот период возникает застой крови в левом предсердии, повышается лёгочно-артериальное давление, переполняется малый круг кровообращения.
Стенка левого, а затем правого желудочка начинает гипертрофироваться. Размеры сердца и его масса увеличиваются по сравнению с нормой в 1.5-2 раза. Характерны боли в области сердца, которые возникают внезапно и продолжаются от нескольких часов до трёх дней.
Они усиливаются во время физического напряжения, локализуются за грудиной, распространяются по всей передней поверхности грудной клетки и не снимаются нитроглицерином и анальгетиками. После прекращения острых болей продолжительное время сохраняются тупые боли.
На фоне ангинозного приступа или вскоре после его купирования иногда остаётся ощущение нехватки воздуха, переходящее в мучительное удушье. Больные стремятся занять сидячее положение, беспокойны, на лице выражение страха. Кожные покровы лица становятся бледно-серыми, видимые слизистые оболочки цианотичны, кожа влажная.
Вначале отмечается лёгкое покашливание с более шумным дыханием. Постепенно нарастает отёк лёгких: появляются хрипы, слышные на расстоянии, обильно выделяется мокрота, иногда розового цвета. Усиливаются кашель и одышка. Аускультативно в лёгких масса разнокалиберных влажных хрипов.
Дыхание приобретает клокочущий характер, начинает выделяться мокрота в виде пены (от нескольких плевков до 3 литров и более). Довольно часто аневризму сопровождает тромбоэндокардит, проявляющийся на фоне основного заболевания нарастанием слабости и потливости, тахикардией, субфебрильной температурой, нейтрофильным лейкоцитозом и повышением СОЭ.
Тромбоз полостей сердца опасен эмболией во внутренние органы (лёгкие, почки, селезёнку, брыжейку кишечника, головной мозг, конечности). В области аневризмы может возникнуть разрыв сердца. Внезапно, на фоне удовлетворительного состояния или во время сна больной резко бледнеет, покрывается холодным потом.
Очень быстро кожные покровы лица становятся цианотичными, это окрашивание спускается на область шеи и грудной клетки. Шейные вены переполнены кровью, они напряжены и извиты, что свидетельствует о тампонаде сердца. Конечности становятся холодными. Сознание быстро утрачивается. Дыхание шумное, хриплое, редкое, поверхностное.
Больные редко успевают позвать на помощь, пожаловаться на боли, вскрикнуть. Смерть обычно наступает мгновенно. Это грозное осложнение обычно происходит между 2-м и 9-м днём болезни. Возможны изменения ритма (бради- и тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция, блокады), что нарушает функцию сердца и приводит к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. При аневризме наблюдаются изменения и в полости сердечной сорочки: фиброзный перикардит, который обусловливает развитие спаек, в некоторых случаях срастается с перикардом легочная ткань, тогда выслушивается шум трения перикарда над грудиной или у её левого края.
С развитием хронической аневризмы характер жалоб существенно изменяется, хотя боли и сердцебиение остаются. Больные отмечают неприятные ощущения в области сердца в виде замирания, приливов. Развиваются слабость и одышка, появляется головокружение. Парадоксальная пульсация грудной клетки становится более отчётливой, «симптом коромысла» хорошо виден и пальпируется.
В полости длительно существующей аневризмы может депонироваться до 30% ударного объёма крови. В начальных стадиях хронической аневризмы сердечная недостаточность компенсируется тахикардией, затем происходит расширение стенок желудочков. Все размеры сердца возрастают.
Позднее появляются и симптомы правожелудочковой недостаточности: переполнение кровью вен шеи, увеличение печени, отёки ног, асцит.
Разрывы хронической аневризмы сердца, в отличие от острой, исключительно редки.
Диагноз АЛЖ ставят на основании совокупности данных нескольких методов исследований. К ним относят ЭКГ, ЭхоКГ, коронаровентрикулографию и мультиспиральную компьютерную томографию.
Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографии не выявлено. Но, все же, по ЭКГ можно предположить наличие данной патологии на основании «застывшей» монофазной кривой, типичной для ИМ. Соответственно месту поражения отмечаются низкий зубец R или часто его отсутствие и глубокий зубец Q.
Комплекс QRS принимает форму QS, при этом сегмент ST дугообразно приподнят выше изолинии, переходя нередко в отрицательный зубец T.
Хотя электрокардиографическая картина и очень характерна, однако с достоверностью судить по ней о наличии аневризмы можно не всегда, так как эти признаки скорее указывают на глубокие рубцовые изменения миокарда в данной области.
Безопасным и более информативным методом диагностики АЛЖ является эхокардиография. Двухмерная Эхо-КГ позволяет увидеть весь левый желудочек, оценить его объемы, фракцию выброса и диагностировать осложнения, связанные с АЛЖ (тромбообразование, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки) .
Одним из наиболее точных методов диагностики является рентгенконтрастная вентрикулография. Основные признаки аневризмы обусловлены нарушением подвижности стенки левого желудочка в виде парадоксальной систолической экспансии или акинезии.
При наличии тромба в полости ЛЖ наблюдается неравномерное контрастирование или дефект наполнения в зоне выпячивания. Вентрикулография помогает определить как общую, так и регионарную сократимость в зоне непораженного миокарда.
Размеры АЛЖ имеют прямую корреляцию со степенью нарушения сократительной функции миокарда ЛЖ: конечно- диастолический объем и диастолическое давление увеличиваются,а фракция выброса снижается.
Информативность обычной рентгенографии низка, хотя по наличию увеличения сердечной тени и деформации контура ЛЖ можно первоначально заподозрить АЛЖ.
МРТ позволяет получать ту же информацию, что и рентгеноконтрастная вентрикулография.Проводят при противопоказаниях к рентгеноконтрастной вентрикулографии. Высокоспецифичный метод выявления тромбоза ЛЖ. Возможна трёхмерная реконструкция полости ЛЖ (важная информация для определения хирургической тактики).
Перфузионная сцинтиграфия или однофотонная эмиссионная КТ миокарда: выявление дефектов перфузии в зоне аневризмы и других областях в покое и при фармакологическом тестировании.
Позитронная эмиссионная томография миокарда: выявление жизнеспособного миокарда в области аневризмы и других областях.
Аневризму сердца необходимо дифференцировать с целомической кистой перикарда, митральным пороком сердца, опухолями и кистами средостения.
Наиболее часто причинами смерти являются повторный инфаркт миокарда, эмболия различных артерий и сердечная недостаточность.
В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризм сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.
На сегодняшний день не существует общепринятого подхода для выбора оптимального вида пластики ЛЖ.
Hазработан дифференцированный подход к выбору пластики ЛЖ при постинфарктной аневризме на основе предоперационного расчета допустимой площади выключения аневризмы.
До операции при проведении предоперационного моделирования ЛЖ по данным эхокардиографии рассчитывается допустимая площадь выключения аневризмы.
Интраоперационно хирург лиytqrjq определяет размеры аневризмы ЛЖ и необходимую площадь выключения или резекции рубцовой зоны.
Затем сравнивает ее с рассчитанной до операции допустимой площадью выключения аневризмы и выбирает наиболее оптимальный для данного случая метод реконструкции ЛЖ:
— при соответствии необходимой площади резекции АЛЖ допустимой площади выключения, рассчитанной до операции, можно без нарушения геометрии ЛЖ применять методы линейной пластики или аутопластики ЛЖ и МЖП;
— при другой ситуации, когда необходимая площадь выключения АЛЖ больше расчетной, для избежания неадекватного уменьшения или деформации полости ЛЖ необходимо применять методы эндовентрикулярной пластики заплатой.
- Показания к оперативному лечению: — Большой размер аневризмы (более 22% площади стенки ЛЖ) при наличии следующих клинических показаний: — ангинозные боли — клинически выраженная сердечная недостаточность — желудочковые нарушения ритма — разрыв стенки ЛЖ — псевдоаневризма — врождённая аневризма — тромбоэмболии — асимптомные аневризмы при прогрессивном увеличении их размеров
- — Тяжёлая митральная регургитация.
- Относительные противопоказания — Асимптоматичные аневризмы стабильных размеров, даже если этим пациентам планируют коронарное шунтирование — Высокий анестезиологический риск — Невозможность восстановления функции миокарда вне зоны аневризмы, сердечный индекс
Аневризма сердца – что это за болезнь, ???? лечение, симптомы и ???? диагностика на МЕД Zoon
Аневризма сердца – заболевание, характеризующееся истончением и выпячиванием стенки миокарда, отсутствием сократительной способности на этом участке сердечной мышцы. Как правило, аневризма формируется в стенке левого, иногда в области правого желудочка.
У новорожденных чаще встречаются выпячивания межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Приобретенная аневризма сердца – одно из распространенных осложнений инфаркта миокарда, заболевание диагностируется у 10-35% пациентов в постинфарктном периоде.
В группе риска находятся мужчины старше сорока лет.
Содержание
Аневризмы сердца классифицируют по многим признакам: причине и течению заболевания, клеточному строению и механизму образования, форме и размерам. Подробная классификация аневризм сердца приведена в таблице.
Виды аневризм сердца
| Признак классификации | Вид аневризмы | Расшифровка |
| Причина заболевания | врожденные | образуются по причине нарушений внутриутробного развития плода |
| приобретенные | в подавляющем большинстве случаев возникают после перенесенного инфаркта миокарда | |
| Течение | острые | формируются в период от одной до двух недель после инфаркта |
| подострые | образуются с третьей по восьмую неделю после инфаркта | |
| хронические | возникают позже восьмой недели после инфаркта миокарда | |
| Клеточное строение | мышечные | состоят из мышечных волокон |
| фиброзные | стенки аневризмы образованы фиброзной тканью | |
| фиброзно-мышечные | включают мышечную и фиброзную ткань | |
| Механизм образования | истинные | имеют трехслойную структуру, состоят из омертвевшей рубцовой ткани |
| ложные | образуются при разрыве миокарда и формировании полости, ограниченной перикардом (наружной оболочкой сердца) | |
| функциональные | участки жизнеспособного миокарда, выпячивающиеся при сокращении желудочков | |
| Форма | диффузные | имеют плоскую форму |
| мешковидные | характеризуются наличием «шейки», которая при расширении образует мешковидную полость | |
| расслаивающие | образуются вследствие разрыва эндокарда (внутренней оболочки сердца) |
Аневризмы сердца могут быть разных размеров. Выделяют значительные аневризматические выпячивания – более восьми сантиметров, средние – размером от трех до семи сантиметров, и малые (скрытые) аневризмы – менее трех сантиметров.
Чем опасна аневризма сердца?
Аневризма сердца опасна образованием тромбов. Нередко при эхокардиографии в растянутой полости обнаруживаются кровяные сгустки. Тромб может оторваться в любой момент и привести к тяжелым последствиям.
Среди частых осложнений аневризмы сердца встречаются:
- ишемический инсульт – нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканей мозга;
- тромбоэмболия (закупорка) легочной артерии;
- инфаркт почки – острое нарушение кровообращения, приводящее к отмиранию тканей органа;
- гангрена – омертвление тканей организма, сопровождающееся их гниением;
- повторный инфаркт миокарда – острое нарушение кровообращения в сердечной мышце.
Помимо риска отрыва тромба аневризма сердца способствует развитию сердечной недостаточности с характерными симптомами: одышкой, перебоями в работе сердца, болью за грудиной, отеками.
Сколько живут с аневризмой сердца?
Продолжительность жизни с аневризмой сердца зависит от нескольких факторов: размеров выпячивания, локализации, скорости увеличения, сопутствующих заболеваний и возраста пациента. С небольшими аневризмами люди живут годами без оперативного лечения, но под постоянным наблюдением кардиолога.
В тех случаях, когда размеры аневризмы настолько большие, что заболевание угрожает жизни человека, необходима операция, без нее летальный исход неизбежен.
Аневризма – не приговор, но пускать ситуацию на самотек ни в коем случае нельзя, только опытный кардиолог может принимать решение о выборе тактики лечения.
Причины образования аневризмы сердца
Причины образования врожденной и приобретенной аневризмы сердца различаются. У взрослых пациентов в 95-97% случаев патология развивается после обширного инфаркта миокарда. Реже причиной образования аневризмы сердца являются травмы, ранения и инфекции (ревматизм, туберкулез, сифилис, инфекционный эндокардит).
Отягощающими факторами выступают:
- повышенное артериальное давление;
- хроническая сердечная недостаточность;
- постинфарктный кардиосклероз – патология, характеризующаяся разрастанием рубцовой ткани в миокарде.
Среди причин врожденных аневризм сердца исследователи выделяют:
- нарушение процессов формирования соединительной ткани при внутриутробном развитии плода;
- генетическую предрасположенность;
- инфекции, перенесенные беременной женщиной;
- негативные факторы окружающей среды.
Врожденная аневризма сердца встречается достаточно редко и составляет чуть более 1% от всех аномалий внутриутробного развития плода.
Симптомы аневризмы сердца
Симптомы аневризмы сердца зависят от течения заболевания.
Характерными признаками острой аневризмы сердца являются:
- сильная боль за грудиной, которая появляется внезапно и продолжается от нескольких часов до нескольких дней;
- ощущение нехватки воздуха, переходящее в удушье;
- выраженная бледность кожных покровов;
- посинение слизистых оболочек;
- при развитии отека легких появляются кашель, хрипы, дыхание становится клокочущим, выделяется обильная мокрота в виде пены.
При хронической аневризме сердца симптомы носят иной характер.
Чаще всего пациенты жалуются на:
- незначительные периодические боли в области сердца;
- сердцебиение;
- слабость и головокружение;
- одышку;
- отеки.
Перечисленные симптомы аневризмы сердца могут возникать и при других заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Поставить точный диагноз помогают дополнительные методы исследования.
Диагностика заболевания
Лабораторные методы диагностики малоинформативны при аневризме сердца, поэтому используются только в качестве вспомогательных исследований.
Основными диагностическими методами при данном заболевании являются:
- электрокардиограмма (ЭКГ) – показывает характерные для аневризмы изменения (патологический зубец О и сохраняющийся подъем сегмента ST в грудных отведениях);
- эхокардиография (УЗИ сердца) – позволяет увидеть расположение, форму и размеры аневризмы;
- контрастная вентрикулография – снимок сердца с введением рентгеноконтрастных веществ;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) – послойные снимки сердца;
- коронарная ангиография – позволяет определить характер, место и размеры аневризмы.
Лечение аневризмы сердца
Выбор метода лечения подбирается индивидуально в зависимости от размеров выпячивания, скорости увеличения и возраста пациента.
У взрослых
лекарственная терапия включает в себя прием препаратов, направленных на лечение нарушений ритма сердца и восстановление кровообращения органа.
взрослым пациентам назначаются препараты для:
- снижения вязкости крови и уровня холестерина;
- стабилизации артериального давления;
- предотвращения приступов аритмии;
- уменьшения отеков.
показаниями для хирургического лечения являются:
- большие размеры аневризмы;
- нарастающая сердечная недостаточность;
- тромбоэмболии;
- разрыв миокарда;
- прогрессирующая митральная недостаточность (нарушение функции митрального клапана сердца).
главной задачей хирургического вмешательства является удаление аневризмы с последующей реконструкцией (восстановлением) сердца.
у детей
при диагностировании у ребенка аневризмы межпредсердной перегородки, которая имеет незначительные размеры и не влияет на качество жизни, используют консервативные методы лечения:
- прием препаратов, способствующих улучшению структуры соединительной ткани;
- прием лекарственных средств для укрепления сердечной мышцы;
- антиаритмические средства;
- лечебная физкультура и массаж.
врожденная аневризма левого желудочка является прямым показанием к проведению операции. если выпячивание не увеличивается в размерах и не представляет угрозу для жизни, хирургическое вмешательство проводят после одного года.
с момента рождения и до проведения операции ребенок находится под постоянным наблюдением кардиолога.
хирургическое лечение врожденной аневризмы проводят разными способами: полное удаление (резекция) выпячивания и вертикулопластика – коррекция (восстановление) структуры сердца.
у новорожденных
выбор тактики лечения аневризмы сердца у новорожденных определяется тяжестью патологии. при отсутствии угрозы для жизни вопрос об операции откладывается до одного года.
небольшие по размерам аневризмы не требуют хирургического лечения, однако дети с такой патологией состоят на учете у кардиолога и проходят регулярное обследование.
операция по удалению аневризмы сердца у новорожденных проводится только в экстренных случаях, когда существует явная угроза для жизни младенца. методика операции и время проведения определяются индивидуально врачебным консилиумом.
существует ряд противопоказаний для хирургического лечения аневризмы сердца у детей: тяжелая сердечная и почечная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелая форма сахарного диабета, непереносимость наркоза.
как жить с аневризмой сердца
Аневризма сердца – серьезное заболевание, требующее от человека соблюдения определенных правил жизни. Однако при выполнении рекомендаций врача и регулярном наблюдении у кардиолога риск образования и отрыва тромба существенно снижается.
Пациентам с аневризмой сердца рекомендуется:
- соблюдать режим дня;
- сбалансированно питаться;
- исключить сильные физические нагрузки;
- заниматься лечебной физкультурой;
- не реже двух раз в год проходить обследование сердца;
- принимать поддерживающие препараты по назначению врача.
Соблюдение несложных правил и забота о своем здоровье позволят сохранить качество и увеличить продолжительность жизни.
Прогноз заболевания
Прогноз при аневризме сердца зависит от многих факторов. Прежде всего, от размеров и локализации выпячивания, состоянии сердечно-сосудистой системы, сопутствующих патологий, возраста человека. При небольших размерах аневризмы и своевременном обращении к врачу прогноз заболевания благоприятный.
Отягчающим прогностическим фактором является присоединение сердечной недостаточности. Отсутствие лечения при обширных постинфарктных аневризмах также существенно ухудшает прогноз.
Наиболее легко протекают неосложненные плоские аневризмы сердца, мешковидные выпячивания часто осложняются внутрисердечным тромбозом.
Оставить комментарий