Миома матки — причины, симптомы, диагностика и лечение без операции. эмболизация маточных артерий, какова доза облучения, возможна ли беременность после нее?

1. Запись на консультацию отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения »»2. Персонал отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения »»3. О квотах ОМС на лечение »»

При симптомной миоме матки в современной клинической практике существует три подхода к лечению:

1. консервативная терапия (прием гормональных препаратов), причем эффективна она менее чем у 5% женщин;
2. открытая либо лапароскопическая операция по  удалению миомы (т.н. консервативная миомэктомия), а в ряде случаев и всего органа;
3. самый молодой и современный метод – малоинвазивное органосохраняющее вмешательство через небольшой прокол в бедренной артерии – эмболизация миомы матки.

Эмболизация миомы матки

Именно на последней методике я бы и хотел остановиться подробнее. Об эмболизации миомы матки заговорили в 1994 году, после первых публикаций французского доктора Жака Равина и за неполные 20 лет она прочно вошла в арсенал ведущих клиник Европы и США.

Итак, что же такое эмболизации миомы? Миома, являясь доброкачественной опухолью гладкомышечных волокон, «забирает на себя» до 90% кровоснабжения матки, при этом сосуды миомы имеют ряд особенностей:

• они толще (шире) обычных сосудов матки;
• они имеют более низкое периферическое сосудистое сопротивление (т.е. кровь или любые частицы устремляются в первую очередь в них);
• они не имеют так называемых коллатералей (т.е. соединения с другими мелкими артериями) в пределах миомы.

Именно благодаря этим особенностям эмболизация миомы матки стала возможна и является эффективной процедурой. Суть метода состоит в том, что врач  в специальной рентгеноперационной через маленький прокол в бедренной артерии заводит тонкий (2мм) гибкий катетер в сосуды, питающие миому/матку.

Затем через него он вводит небольшие (от 300 до 900 мкм) округлые биологически инертные частицы, которые благодаря особенностям сосудов миомы «закупоривают» их. В условиях ишемии (т.

е недостатка кислорода) клетки миомы начинают умирать и замещаться соединительной тканью, вследствие чего миома «сморщивается» и существенно уменьшается в размерах.

  

Лечение миомы матки эмболизацией маточных артерий

В нашей больнице процесс госпитализации и лечения больных миомой устроен следующим образом. За день-два до планируемой эмболизации маточных артерий пациентка поступает на отделение гинекологии. Обычно рутинные анализы и диагностические исследования выполняются амбулаторно, однако некоторые исследования (например, определение группы крови) могут быть выполнены и на отделении. Накануне эмболизации миомы матки лучше не ужинать, можно выпить немного жидкости. Утром пациентка транспортируется в рентгенохирургическую операционную, где осуществляется установка пластикового венозного катетера в локтевую вену и мочевого катетера. Для обеспечения максимального обезболивания мы также рутинно используем эпидуральную анестезию, если к ней нет противопоказаний. Установку эпидурального катетера выполняет опытный анестезиолог, который находится рядом вплоть до завершения операции. В среднем процедура эмболизации маточных артерий занимает от 20 до 40 минут, выполняется она рентгенохирургом с 15 летним стажем, к.м.н, заведующим отделением Власенко С. В.

Процедура эмболизации выполняется под контролем флуороскопии – рентгеновского излучения, доза которого незначительна, для сравнения – меньше чем при компьютерной томографии.

Для катетеризации нужных артерий и контроля за введением эмболизационных частиц врач вводит специальное йодсодержащее контрастное вещество. Количество его невелико, и оно полностью выводится почками в течение суток.

Всю операцию пациентка находится в сознании и контакте с врачом. По мере «закрытия» сосудов миомы пациентка может начать испытывать тянущие боли внизу живота, как при месячных – это один из критериев того, что миома начла страдать от ишемии.

Степень болевого синдрома у всех женщин разная, поэтому мы используем многокомпонентную систему обезболивания и пациентка может сама попросить усилить введение анальгетика.

• 
• 
• Этапы пункции бедренной артерии:

а) Обезболивание места пункции 1% раствором лидокаина.б) Поиск пульсации и определение места вкола.в) Пункция артерии. Проводник подготовлен для заведения.г) Установка интродьюсера.

По окончании операции в месте прокола артерии накладывается специальная давящая повязка и пациентка транспортируется обратно в палату под наблюдение медицинского персонала гинекологического отделения. В течение 24-48 часов после ЭМА пациентки могут отмечать небольшое повышение температуры тела, тошноту и боли внизу живота.

Для облегчения этих симптомов назначаются лекарственные препараты. Через 2-3 дня после операции пациентка выписывается домой с соответствующими рекомендациями. Для контроля за тем, насколько миома уменьшилась в размерах, обычно назначают магнито-резонансную томографию органов малого таза через три месяца.

Осложнения после эмболизации маточных артерий очень редки, иногда возникает небольшая гематома на бедре в месте прокола артерии.

Основными жалобами при симптомной миоме являются кровотечение, дискомфорт и боли в животе, нарушение мочеиспускания, боль и дискомфорт при половом контакте. Большинство женщин отмечают исчезновение или значительное уменьшение этих симптомов уже в первые месяцы после процедуры эмболизации маточных артерий.

Это связано с тем, что кровоток в миоме прекращается, и, уменьшаясь в размерах, она перестает сдавливать соседние органы и вызывать чувство дискомфорта. Рецидивы (возврат заболевания) при правильно проведенной ЭМА возникают менее чем в 1% случаев, так как даже при наличии нескольких миоматозных узлов эмболизационные частицы опадают в каждый из них.

Рецидивы при гинекологической операции миомэктомии происходят значительно чаще.

Эмболизация маточных артерий – мифы и реальность

Ознакомившись с основными вопросами женщин на интернет-форумах, посвященных тематике эмболизации миомы матки, хочу также остановиться на нескольких аспектах, вызывающих наибольший интерес и развеять несколько «мифов».

1) Точной статистики в мировой литературе, касающейся возможности беременности после процедуры эмболизации маточных артерий нет. Это объясняется сложностью и многогранностью проблемы бесплодия.

Поэтому если у женщины есть симптомная миома и она планирует беременность, возможность ЭМА безусловно должна быть рассмотрена, но решение принимается  индивидуально в каждом конкретном случае.

  Сообщений об успешном вынашивании и рождении детей после эмболизации маточных артерий уже очень много, и лучшим ответом скептикам служат счастливые улыбки матерей.

2) Эмболизация маточных артерий не провоцирует развитие других заболеваний и климакса. Современные международные клинические исследования показали, что риски возникновения аменореи после ЭМА и у здоровой женщины того же возраста одинаковы.

3) Операций без осложнений не бывает. Однако их статистика при эмболизации маточных артерий гораздо ниже, чем при традиционных хирургических подходах. При правильном определении показаний к ЭМА, адекватной работе опытного врача и соответствующего подхода к обезболиванию риски осложнений сводятся к минимуму.

Эмболизация маточных артерий: цена операции, где делают эмболизацию

Хочется добавить, что в ГБУЗ «Городская больница №40» существует возможность выполнения операции ЭМА бесплатно, по федеральным квотам.

Анализы, необходимые для ЭМА

1. Клинический анализ крови, свертываемость;
2. Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза крови);
3. Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, фибриноген);
4. Общий анализ мочи;
5. ИФА на сифилис;
6. Ф-50;
7. Мазок на флору, Gn, Tr;
8. ПЦР на хламидиоз
9. Анализ крови на гепатиты В и С
10. ЭКГ-лента с расшифровкой
11. Мазок на онкоцитологию;
12. Результаты цитологического исследования аспирата из полости матки;
13. Флюорография или рентген органов грудной клетки;
14. Группа крови, резус фактор;
15. Заключение терапевта;
16. Заключение гинеколога;
17. УЗИ органов малого таза;
18. МРТ органов малого таза;
19. ЛДГ;
20. УЗИ молочных желез (маммография для пациенток старше 40 лет);

Миома матки

08.07.2020

Миома матки – болезнь,  при которой в мышечных тканях образуются  доброкачественные новообразования. При диагностировании врачи часто называют ее лейомиомой или фибромиомой матки.

Современные статистические данные показывают миому одной из распространенных гинекологических проблем, с которыми обращаются к специалистам женщины.

Возрастные изменения, менопауза, снижение половой активности, сопутствующие заболевания иногда приводят к росту новообразований. В последние годы заболевание начало молодеть и уже фиксируется у женщин моложе тридцати лет.

Образование определяется при гинекологическом осмотре, после чего необходимо определиться с тактикой дальнейшего обследования и лечения.

Миома матки — что это такое

Это не рак — при своевременном обнаружении, качественной терапии угрозы жизни не представляет. Требуется четко соблюдать все предписания врача, чтобы размер узелков не превышал критического. При несоблюдении рекомендаций гинеколога высока вероятность осложнения, развития бесплодия, появления других хронических болезней.

Особенности строения матки

Миома матки —  что это такое, поможет понять подробное изучение строения репродуктивного органа. Диагностика выявляет новообразования в миометрии, а всего имеется три основных группы, формирующие женские половые органы, отвечающие за систему воспроизводства.

1. Наружная. Серозная, периметрия.
2. Средняя. Мышечная, миометрия, интерстиция.
3. Внутренняя.  Слизистая, эндометрия.

Понять причины появления, развития миомы матки можно, разобравшись в строении, функционировании миометрии. Гладкие миоциты и соединительные ткани формируют три слоя разнонаправленных волокон. Продольная ориентация присуща наружным и внутренним слоям.

Рабочий средний, на ком лежит основная нагрузка, состоит из кольцевых волокон. Он регулирует сокращения матки, поэтому возле шейки толщина мышечных тканей самая крупная.

Природа позаботилась об интенсивном кровоснабжении, поэтому его еще называют сосудистым слоем.

Три анатомических отдела формируют общую структуру матки.

1. Шейкой называют нижнюю сужающуюся часть, переходящую во влагалище.
2. Телом матки является основная часть.
3. Дном матки называется куполообразный орган между местами входа маточных труб.

Образование миомы матки протекает в гладкомышечных тканях. Возникновение, размер и локализация определятся врачом при осмотре, после проведения необходимых исследований. Доброкачественный нарост чаще всего находится на теле матки.

Факторы, определяющие появление и рост миомы матки

Следует с особым вниманием контролировать менструальные циклы. Сбои в работе организма всегда сопровождаются дисбалансом гормонов, что становится причиной, в том числе и образования миомы. Вас должны насторожить: обильные менструальные выделения, боли, нарушение менструального цикла, появление сгустков крови.

• Факторами риска являются искусственные прерывания беременности, регулярные выкидыши.
• Вхождение в период климакса. Перестройка организма, прекращение функционирования репродуктивной системы часто сопровождается сильными гормональными всплесками.
• Регулярные стрессы, проблемы с работой щитовидной железы.
• Большое значение имеет регулярность половых отношений. Отсутствие постоянного партнера, длительные перерывы между половыми контактами постепенно приводят к возникновению доброкачественных узлов.

• Эндометриты любого генеза. Воспаление матки после инфекций, простуды или травмы может стать первопричиной формирования узлов.
• Применение внутриматочной спирали при несоблюдении периодичности ее использования, пренебрежение рекомендациями врача.
• Хронические болезни эндокринной системы, сахарный диабет, артериальная гипертензия, резкие колебания выработки гормонов щитовидной железой.
• Ожирение, ведение малоподвижного образа жизни становится причиной образования узлов в мышце матки.
• Предрасположенность на генетическом уровне.

Миома матки — симптомы и признаки

Многие женщины до планового обследования УЗИ не замечают изменений в работе организма. Нужно обращать внимание на следующие симптомы:

• нарушения менструального цикла, сопровождающегося обильной и частой менструацией или маточным кровотечением. Кровопотеря, которая приводит к анемии;
• появление болей в нижней части живота или спине;
• бесплодие, невозможность выносить положенный срок беременности;
• нарушаются функции соседних органов. Большого размеры опухоли влияют на нормальную работу мочевого пузыря, функционирование прямой кишки.

Диагностика миомы

Диагностика при подозрении на миоматозные образования предполагает следующие исследования:

Лечение миомы матки

Врач определяет способ лечения после установления диагноза. На выборе терапии сказываются размеры новообразования, локализация и другие факторы индивидуальные для каждой женщины. Выбирается консервативный или хирургический способ лечения фибромиомы.

Консервативное лечение подразумевает применение многочисленных медикаментов, останавливающих рост, способных предотвратить побочное влияние на близлежащие органы. Оно подходит, если:

• новообразование имеет небольшой размер;
• субсерозное или интерстициональное состояние;
• нет ярких клинических проявлений, говорящих о высокой степени риска перерождения в злокачественную опухоль;
• должен начаться климакс, после чего есть высокая вероятность регресса миомы;
• имеются серьезные противопоказания для оперативного лечения.

Только врач, опираясь на анализы, всестороннее обследование, может выбрать терапию. Курс лечения состоит обычно из следующих этапов:

• Противовоспалительная терапия;
• Активизация иммунной системы;
• Коррекция режима питания;
• Нормализация работы эндокринной системы;
• Устранение кровотечений, лечение анемий;
• Регулирование менструального цикла;
• Психотерапия.

При консервативной терапии применяют несколько групп медикаментов: комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антипрогестагены, антигонадотропины, гестагены.

Оперативное лечение миомы

• размеры новообразования (как следствие сдавление соседних органов, кровеносных сосудов);
• быстрый рост миоматозного узла;
• миома приводит к массивным кровотечениям;
• выраженный болевой синдром;
• перекрут ножки и некротизация узла;
• подозрение на озлокачествление миомы.

Эмболизация маточных артерий – современный метод лечения

Это неинвазивная безболезненная операция проводится под местной анестезией и под рентген-контролем. В бедренную артерию вводится катетер, по которому вводится специальный эмболизирующий (закупоривающий артерии) препарат. В дальнейшем без кровоснабжения опухоль постепенно уменьшается и полностью исчезает.

ФУЗ-абляция

Это неинвазивный метод лечения под контролем МРТ. Суть метода: нагревание клеток миоматозного узла с помощью направленного ультразвукового импульса. Клетки узла нагреваются до определенной температуры и от того гибнут, далее ткани охлаждают.

МРТ позволяет отслеживать степень разрушения тканей. ФУЗ-абляция занимает до 4-х часов, ультразвуковых воздействий проводится несколько.

Очевидные преимущества данного метода: неинвазивность, отсутствие осложнений и побочных эффектов, сохранение матки и репродуктивной функции.

Профилактика миомы матки

Несмотря на то, что единой теории возникновения миом нет, все же стоит стараться предупредить все возможные причины возникновения новообразований. Для этого желательны:

• Исключить стрессы
• Вести здоровый образ жизни (питание, сон, движение, отдых)
• Контролировать массу тела
• Контрацепция, планирование семьи.
• Гармоничная интимная жизнь.
• Регулярное медицинское наблюдение. Выявление миомы на ранних стадиях позволяет решить проблему неивазивным или консервативным методом лечения.

Миома матки

Миома — очень частое гинекологическое заболевание, встречающееся у 30% женщин. Зачастую она становится «случайной находкой» во время УЗИ, когда женщина обращается к гинекологу совсем по другому поводу. Симптомы миомы схожи с проявлениями многих других заболеваний — тазовые боли, бесплодие, повторный выкидыш, межменструальные кровотечения, обильные менструации.

Основное лечение миомы матки — хирургическое, однако операция показана только в случае наличия симптомов заболевания, либо быстрого роста опухоли. Прежде всего, необходимо исключить наличие злокачественного процесса.

Гистерорезектоскопия

При наличии обильных менструаций и межменструальных кровотечений на фоне миомы матки, в большинстве случаев выполняется гистерорезектоскопия. Данная техника подразумевает введение в полость матки специальной камеры и петли, которая срезает миому.

К сожалению, иногда миомы частично врастают в мышечный слой. В таких случаях операция проводится в два этапа. Сначала удаляется часть образования, которая находится в полости матки, затем, когда через какое-то время часть миомы из мышечного слоя вырождается в полость матки, проводится повторная гистерорезектоскопия.

Миомэктомия

Если миома не деформирует полость матки, а находится в мышце или снаружи матки, обычно проводится лапароскопическая операция.

Если миома выявляется в период менопаузы, как правило, органосохраняющее лечение не применяется, матка удаляется полностью вместе с шейкой матки, обычно (но не всегда) с сохранением яичников.

Женщинам в более молодом возрасте выполняется миомэктомия. В большинстве случаев эти операции проводятся лапароскопическим доступом, который позволяет удалить одновременно несколько узлов в разных местах матки с адекватным восстановлением мышцы матки послойными швами. Техника позволяет удалять узлы до 10 см.

Эмболизация сосудов

Одним из методов лечения миомы матки является эмболизация сосудов, питающих миому (эмболизация маточных артерий, или ЭМА). К сожалению, данная техника подходит не всем женщинам. Большинству женщин, которые хотят сохранить репродуктивную функцию, процедура не рекомендуется, поскольку существует риск нарушения функции яичников.

Поэтому эмболизация показана женщинам с определенным расположением миоматозных узлов, у которых уже есть дети. Эмболизация маточных артерий не рекомендуется также женщинам с множественными миомами (более 5). По статистике, данная процедура проводится 15% женщин с диагнозом «миома матки» при наличии симптомов.

В остальных случаях выполняется лапароскопия, гистероскопия или вмешательство комбинированным доступом.

Консервативное лечение

Определенной категории женщин рекомендуется динамическое наблюдение или гормональное лечение для контроля роста миом.

Особенно в период перименопаузы, потому как при наступлении менопаузы миома может самостоятельно уменьшиться в размерах вплоть до 50% и не вызывать симптомов. В таких случаях мы рекомендуем гормональные спирали или гормональные модуляторы и регулярные осмотры.

Препараты помогают уменьшить объем миомы и, в случае необходимости, являются хорошей подготовкой к операции при наличии очень крупных узлов.

Миома и репродуктивные технологии

Зачастую репродуктологи отказывают в проведении стимуляции овуляции пациенткам с большой миомой, чтобы не вызвать рост образования. Однако в ряде случаев при миомах небольших размеров возможно проведение циклов ЭКО.

Если по показаниям требуется удаление матки женщине репродуктивного возраста, мы никогда не удаляем яичники. Пациенты после операции обращаются к репродуктологам и делают пункцию яичников для получения яйцеклеток, которые после оплодотворения переносятся в полость матки суррогатной матери.

После лапароскопической миомэктомии с проникновением в полость матки мы рекомендуем год не беременеть. Если при миомэктомии полость матки не вскрывается, через полгода можно планировать беременность. Методика резектоскопии сокращает срок до 3-4 месяцев.

Рецидивы

Миомы, которые визуализируются при проведении УЗИ, могут быть не единственными. Существуют также маленькие белые узелки, которых не видно на УЗИ и которые не вызывают симптомов. Они могут начать расти после проведения миомэктомии. В течение года после миомэктомии вероятность рецидива миомы достигает 50%.

Раз в 2-3 месяца мы приглашаем женщин на контрольный осмотр и УЗИ. Один гинеколог наблюдает пациентку на всем протяжении лечения, чтобы видеть динамику и отмечать малейшие изменения, для своевременного начала лечения.

Миома матки

Миома матки выявляется у 25 – 45% женщин репродуктивного возраста и является причиной 60% радикальных операций в гинекологии. Лишь 20–50% пациенток с этой патологией имеют выраженные проявления, во многих случаях болезнь прогрессирует бессимптомно. Последние исследования показали, почти 80% женщин находятся в зоне риска развития миомы матки.

Что такое миома матки?

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая происходит из гладкомышечных клеток миометрия.

Опухоль развивается из одной аномальной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобретает способность к неконтролируемому росту.

Миома чаще возникает в репродуктивном возрасте при высокой гормональной активности яичников, и регрессирует после наступления менопаузы, когда уровень половых гормонов быстро снижается.

Рост миомы матки ассоциирован с генетической предрасположенностью, гормональными влияниями и факторами роста. Считается, что если опухоль растет в репродуктивном возрасте, то ее рост зависит от циклических гормональных изменений женщины.

В 20-25% случаев заболевание диагностируется у женщин репродуктивного возраста, а в 60% случаев миому находят у женщин в пременопаузальном периоде. 

Вялотекущее развитие болезни с минимальным проявлением симптомов часто приводит к поздней диагностике и может стать причиной удаления матки. В 90% случаев средний возраст таких пациенток не превышает 40-44 года.

Клинические проявления миомы матки

Основные клинические проявления миомы матки – это маточные кровотечения и тазовые боли. Характер симптомов у конкретной женщины напрямую зависит от расположения и размера опухоли.

Чем дальше узел от полости матки, тем больше вероятность того, что заболевание будет протекать бессимптомно.

При этом даже небольшие узлы, деформирующие или полностью расположенные в полости матки, могут приводить к обильным менструациям и кровотечениям.

В зависимости от локализации миоматозные узлы бывают:

• субсерозные, растущие в брюшную полость, при достижении определенного размера могут оказывать давление на тазовые органы, что воспринимается пациентками как тазовый дискомфорт и может выступать в качестве причины боли;
• субмукозные (подслизистые), растущие в полость матки и деформирующие ее, являются наиболее разрушительными для целостности эндометрия. Даже небольшие субмукозные миомы связаны с чрезмерными и нерегулярными кровотечениями, бесплодием и невынашиванием беременности. 

Миомы также способны имитировать или маскировать злокачественные опухоли, становится причиной бесплодия и осложнений беременности.

Классификация миомы матки

Существует несколько вариантов классификации миомы матки:

Международная классификация болезней X пересмотра определяет 4 варианта миомы матки:

• Д 25.0. Подслизистая лейомиома
• Д 25.1. Интрамуральная лейомиома
• Д 25.2. Субсерозная лейомиома
• Д 25.9. Лейомиома неуточненная

В зависимости от количества узлов миома матки может быть:

В 1995 г. Европейской ассоциацией гистероскопистов (ЕАГ) принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов (Wamsteker и de Blok), определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента:

0. Субмукозные узлы на ножке без интрамурального компонента.

I. Субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%.

II. Миоматозные узлы с интрамуральным компонентом 50% и более.

Лечение миомы матки

Лечение миомы матки всегда строится с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Выбирая стратегию лечения, врач учитывает: возраст пациентки, ее репродуктивные цели, степень и тяжесть симптомов, размеры, количество и расположение миомы, риск малигнизации (злокачественной трансформации), близость менопаузы, стремление пациентки к сохранению матки. 

Лечение миомы матки включает хирургические, медикаментозные и рентгенологические методы.

Медикаментозная терапия обычно применяется в качестве симптоматической терапии миом небольших размеров или предоперационной подготовки.

Хирургическое удаление – основной метод лечения миомы матки. Оно показано женщинам, имевшим осложненную беременность, а также женщинам с длительным бесплодием, у которых не выявлено никакой патологии кроме миомы. И не показано женщинам, у которых заболевание протекает бессимптомно.

Хирургическое лечение, особенно при бесплодии, применяют в случае перекрута образований в полости матки. 

В зависимости от возраста и репродуктивных планов пациентки выполняются:

• Органосохраняющие операции: лапароскопическая миомэктомия, гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией, робот-ассистированная миомэктомия и др. при сохранении матки.
• Радикальное хирургическое лечение – тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): лапаротомическая, влагалищная, лапароскопическая, робот-ассистированная.

Медикаментозное лечение миомы матки

Миому матки принято считать гормонозависимой опухолью миометрия. Медикаментозная терапия миомы матки основана на том, что в опухолевой ткани преобладают рецепторы эстрогенов и прогестерона по сравнению с их содержанием в нормальном миометрии, и, следовательно, на рост миомы стимулирующее воздействие оказывают половые стероиды.

Для медикаментозного лечения миомы матки применяют: 

• Гормональные препараты (контрацептивы – пероральные или внутриматочные устройства, прогестины, даназол, ингибиторы ароматазы, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), аналоги мифепристона).
• Негормональные препараты – для кратковременного облегчения симптомов – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или антифибринолитики.

До недавнего времени в качестве средства предоперационной терапии миомы матки широко использовались агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Их применение было сопряжено с возникновением побочных эффектов (приливы, депрессия, перепады настроения, утрата либидо, вагиниты и снижение плотности костной ткани). 

Сегодня используются селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП), в частности, улипристала ацетат, который способствует улучшению качества жизни и не имеет побочных эффектов, характерных для аГнРГ.

Прием препарата 1 раз в день в течение 12 недель (в сравнении с инъекциями аГнРГ) способствует остановке маточного кровотечения, коррекции анемии и уменьшению объема миомы.

Применение СМРП у женщин с нереализованной репродуктивной функцией приводит к значительному уменьшению размеров миомы, минимизируя объем проводимого хирургического лечения.

У женщин позднего репродуктивного периода, с реализованной репродуктивной функцией, для улучшения исходов хирургического лечения показано применение как СМРП, так и аГнРГ.

Органосохраняющие операции при миоме матки

Эти операции (лапароскопическая миомэктомия, гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией, робот-ассистированная миомэктомия и др.) предполагают удаление только узлов миомы. Матка остается на месте, сохраняя свою функцию.

Показаниями для хирургического вмешательства являются: неэффективность медикаментозного лечения, нарастающие маточные кровотечения, подозрение на злокачественную опухоль, невынашивание беременности. 

Хирургическое лечение предпочтительно для женщин в постменопаузе при наличии у них патологических кровотечений, и высоком риске возникновения саркомы (1-2 %).

Миомэктомия считается щадящей операцией при небольших размерах матки и отсутствии осложнений. Но даже она сопровождается риском развития рубцовых изменений матки и других органов малого таза, что может приводить к бесплодию.

Кроме того, миомэктомия не всегда эффективна при множественных узлах: около 25% женщин в дальнейшем нуждаются в радикальном хирургическом лечении (гистерэктомии) в связи с повторным ростом опухоли.

В 90% случаев органосохраняющие операции выполняются малоинвазивным лапароскопическим доступом. Это предполагает: отсутствие большого разреза передней брюшной стенки, меньшую выраженность болевого синдрома и вероятность образования спаек, сокращение времени госпитализации, быструю послеоперационную реабилитацию, и хороший эстетический эффект. 

К лапаротомии прибегают лишь в тех случаях, когда опухоль имеет чрезвычайно большие размеры или при наличии противопоказаний к лапароскопии.

Радикальное хирургическое лечение

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) предполагает удаление матки вместе с шейкой. В зависимости от доступа различают: лапаротомическую, влагалищную, лапароскопическую и робот-ассистированную гистерэктомию.

Показания к тотальной гистерэктомии:

• обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), которые приводят к развитию анемии;
• величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин, и 15–16 недель у женщин после 45 лет;
• размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12–13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации и т.д.); 
• быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы; 
• наличие субмукозных узлов миомы, имеющих тонкую ножку и склонных к перекручиванию и некрозу: такие миомы вызывают обильные кровотечения; 
• некроз миоматозного узла, обусловленный нарушением питания опухоли;
• интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей из-за сдавления нервных сплетений, и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников;
• шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки;
• сочетание миомы матки с патологией шейки матки; 
• сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

Эмболизация маточных артерий

В настоящее время у хирургического лечения пациенток с большими миомами матки появилась альтернатива – эмболизация маточных артерий. Процедура во многих случаях позволяет отказаться от необходимости удаления матки и сохранить репродуктивную функцию.

Эффект достигается за счет перекрытия кровотока в узлах миомы с помощью специального препарата, который вводится в артерии матки по тонкой трубке (катетеру) через бедро.

Препарат содержит мелкие шарики (эмболы), которые перекрывают артерии миомы, после чего узел отмирает в течение нескольких часов. 

• Методика эмболизации маточных артерий используется в медицине последние два десятилетия в качестве метода остановки послеродовых кровотечений и в других акушерско-гинекологических ситуациях. 
• Показания к эмболизации маточных артерий – это интрамуральное, субсерозно-интрамуральное и субмукозное расположение узлов.
• Нецелесообразно и малоэффективно проводить процедуру при субсерозном расположении узлов, особенно на тонком основании.
• Эмболизация маточных артерий воздействует на матку в целом, что создает риск нарушения овуляции (в результате эмболизации сосудов, снабжающих кровью яичники), поэтому у нерожавших женщин или планирующих беременность, ее проводят с осторожностью.

Как выполняется эмболизации маточных артерий?

Эмболизация проводится в рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Методика эмболизации требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для оперирующих гинекологов, поэтому ее выполняет эндоваскулярный хирург. 

Эмболизация практически безболезненная процедура, выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии.

После предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина, через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится в маточные артерии.

Через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому.

Гистерорезектоскопия

Это малоинвазивная эндоскопическая операция, при которой удаляют патологические образования из полости матки или цервикального канала. Манипуляция производится через влагалище и не требует разрезов, а использование специальной оптики для контроля процесса позволяет максимально сохранить здоровые ткани.

Для проведения процедуры используется гистерорезектоскоп – электрохирургический инструмент, оснащенный оптической системой. Инструмент гарантирует точность и эффективность манипуляций, позволяет избежать разрезов, что немаловажно для пациенток, планирующих беременность.

При обнаружении субмукозного (подслизистого) миоматозного узла его удаление в ходе гистерорезектоскопии возможно, если диаметр узла не превышает 4-5 см. 

Роботическая хирургия

Робот-ассистированная хирургия – современный и перспективный вид лапароскопических оперативных вмешательств.

Он обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной лапароскопией, особенно при работе в ограниченных пространствах, таких как область малого таза, когда имеет место вовлечение сосудистых пучков, нервных окончаний, или сложная локализация узлов миомы по задней стенке матки.

Удаление миомы матки или самой матки проводится с помощью робота DaVinci. Доступ к операционному полю осуществляется через несколько проколов на передней стенке брюшной полости.

Через них вводятся специальные хирургические инструменты, которыми врач руководит дистанционно с помощью манипуляторов. По сути, это продолжение рук хирурга, позволяющее провести операцию с максимальной точностью при минимальной травматизации пациента.

Эта технология позволяет хирургу действовать еще более точно, чем при использовании лапароскопа. 

Робот-помощник представляет хирургу большую гибкость во время операции. Он помогает максимально точно выделить очаг поражения и удалить его с сохранением матки, что важно для пациенток, которые не реализовали репродуктивную функцию.

Во время операции применяются современные противоспаечные и гемостатические барьеры (гели, сетки).

При больших размерах миомы или наличии анемии используется методика временной окклюзии маточных сосудов, современные технологии кровосбережения (реинфузия аутоэритроцитов), что позволяет выполнять такие операции практически бескровно.

Все операции выполняются на современном сертифицированном оборудовании с применением прогрессивного и надежного шовного материала.

Сохранение репродуктивной функции при миоме матки

Примерно у 10-15 % женщин миома матки является единственной причиной бесплодия, а в 15-20 % случаев – причиной ее невынашивания. Медицинским сообществом признается необходимость удаления субмукозной миомы до планирования беременности и как необходимого этапа лечения бесплодия.

Целесообразность выполнения миомэктомии при интрамуральных и субсерозных миомах матки (размером менее 5 см) у пациенток, планирующих беременность, не доказана.

Частота наступления самопроизвольной беременности у пациенток, перенесших миомэктомию, колеблется от 45 до 61%. Успех наступления беременности зависит от размеров, количества и локализации узлов, а также от выбранного доступа оперативного вмешательства. 

Беременность после миомэктомии требует специального наблюдения из-за высокого риска осложнений, а роды – хирургического разрешения, независимо от доступа, использованного при миомэктомии. Имеется много случаев разрывов матки в родах даже после лапароскопических миомэктомий.

Шамугия Натия Малхазовна, акушер-гинеколог, хирург, врач УЗ-диагностики, к.м.н.                   

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме матки

Существует ошибочное мнение о том, что эмболизация в лечении миомы матки — это новый метод.

На самом деле эмболизацию маточных артерий (ЭМА) широко применяют еще с 1979 года для остановки маточных кровотечений, возникающих после родов и операций на матке.

Таким образом, эта методика применялась еще до появления лапароскопической хирургии, которая уже давно прочно вошла в арсенал оперативной гинекологии.

Тем не менее применять эмболизацию для лечения миомы матки начали только в начале 90-х годов. Первоначально ЭМА предполагали использовать в качестве метода предоперационной подготовки перед миомэктомией для уменьшения риска кровотечения. Однако, вскоре было установлено, что необходимость в проведении миомэктомии после эмболизации отпадала.

После получения первых обнадеживающих результатов ЭМА стала стремительно входить в практику большого количества лечебных учреждений США, Европы, стран Азии и Ближнего Востока. В 1996 году ЭМА получила разрешение FDA в США, а в 1998 году приказом Минздрава РФ была включена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в России.

Мы с успехом применяем эту методику с 2001 года и в настоящее время обладаем самым большим в России, СНГ и Восточной Европе опытом проведения ЭМА — около 5000 пациенток.

Мы подготовили ответы на самые часто задаваемые вопросы по лечению миомы матки в Юсуповской больнице. Что входит в комплексное обследование перед процедурой ЭМА, как скоро можно попасть на операцию, сколько дней продлится госпитализация и как пройти лечение, если вы живете в другом городе? Об этом читайте здесь.

Механизм ЭМА

Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому матки. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия, не страдают. Это возможно благодаря особенностям кровотока в миоме — кровоснабжение узлов осуществляется из т.н. перифиброидного сплетения — сосудистой сети, окружающей миому по периферии.

Контрастирование перифиброидного сплетения. Отмечаются контуры трех миоматозных узлов (обозначены пунктиром)

Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После введения в эти сосуды специальных эмболизационных частиц, миома теряет кровоснабжение, и происходит ее замещение соединительной тканью — фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений.

При ЭМА миоматозные узлы не удаляются. Эмболизационные частички перекрывают сосуды, и миома усыхает, так же как виноград высыхая становится изюмом.

Методика проведения эмболизации маточных артерий

Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Выполняют эмболизацию не гинекологи, а эндоваскулярные хирурги. Это связано с тем, что методика ЭМА требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для оперирующих гинекологов.

Эмболизация — практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии.

Для этого после предварительной местной анестезии раствором новокаина или лидокаина через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.

Затем через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии.

Процедура может продолжаться от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут. 

ЭМА — практически безболезненное вмешательство. Благодаря местной анестезии пункция артерии не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице. Так действует контрастное вещество, которое вводит хирург для визуализации сосудов.

Важно отметить, что используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата — в среднем не более 500 мг.

Сейчас существует несколько видов препаратов для эмболизации. Выбор корректного препарата является важной задачей. Смотрите подробнее о препаратах, применяющихся для эмболизации миомы матки.

Результаты эмболизации маточных артерий

Первым проявлением эффективности ЭМА является нормализация симптомов. Непосредственно после вмешательства нормализуются менструальные кровотечения, уменьшается их объем и продолжительность. Симптомы сдавления также уменьшаются и исчезают, этот процесс несколько более длительный и может продолжаться несколько недель или месяцев.

Уменьшение миоматозных узлов, а также общих размеров матки наиболее активно происходит в течение первых 6-8 месяцев после ЭМА. В среднем, к году объем узлов уменьшается более чем в 4 раза. Небольшие миомы исчезают полностью. Строго говоря, уже через 2 недели после ЭМА миом как таковых не остается — они замещаются соединительной тканью.

Эти рубцовые узлы активно уменьшаются и не способны вызывать симптомы или расти снова. Важной особенностью ЭМА является также отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства. Это связано с тем, что при ЭМА воздействие происходит на все узлы, независимо от их размера.

В настоящее время имеются позитивные данные наблюдения большого количества пациенток в отдаленном периоде — более 98% женщин после ЭМА не нуждаются ни в каком дополнительном лечении по поводу миомы матки.

График демонстрирует уменьшение размеров матки и миомы. К году после ЭМА объем миоматозных узлов в среднем сокращается более чем в 4 раза.

Мы записали серию видеоинтервью с пациентками, которым была выполнена эмболизация. Смотрите видеорассказ нашей пациентки Ирины о проведённой эмболизации.

Особенности и преимущества эмболизации маточных артерий:

• Чрезвычайно безопасный и малоинвазивный метод лечения, не требующий наркоза.
• Вмешательство высокоэффективно более чем в 98,5% случаев (т.е. после ЭМА не нужно возвращаться к вопросу о лечении миомы матки).
• Происходит немедленное улучшение симптоматики.
• Миомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии, для которой вероятность рецидива достигает 30-40%).
• Требуется очень короткое пребывание в больнице, обычно 1 день.
• ЭМА не является операцией, проводится под местной анестезией и занимает 15 минут.
• Чрезвычайно низкая вероятность каких-либо осложнений. По данным сравнительных исследований, риск любых осложнений в 20 раз ниже, чем для любого варианта хирургического лечения миомы.
• Матка не удаляется.
• Сохраняется способность к деторождению.

Постэмболизационный период

Несмотря на то, что ЭМА — практически безболезненная процедура через 1-2 часа возникают довольно сильные тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Болезненные ощущения продолжаются несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.

Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повышаться температура (до 37-37,5). Также возможна слабость и чувство недомогания. Тем не менее, все эти симптомы, известные как постэмболизационный синдром, быстро проходят, не представляют угрозу для здоровья и никоим образом не относятся к осложнениям вмешательства.

Побочные эффекты и осложнения эмболизации

Эмболизация миомы матки — очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%.

По данным серии исследований осложнения возникают после ЭМА примерно в 20 раз реже, чем после любого варианта хирургического лечения миомы матки (включая лапароскопические операции).

К сожалению, некоторые гинекологи, не имеющие возможность применять какие-либо иные методы лечения миомы матки кроме хирургии нередко пугают пациентов большим количеством осложнений после эмболизации. Это в корне неверно и является сознательным введением пациентов в заблуждение.

Самой частой проблемой после ЭМА является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это мизерное осложнение, которое обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после эмболизации миомы матки возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная (временная) аменорея.

Важно подчеркнуть, что вероятность развития осложнений, которые могут потребовать возврата к хирургическому лечению, не превышает одного случая на 600-800 ЭМА.

Фертильность

Эмболизация не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг неё.

Многие женщины во всем мире рожают здоровых детей после ЭМА. Мы также обладаем хорошими результатами в отношении фертильности.

В нашей стране уже не один десяток малышей появился на свет в том числе благодаря ЭМА.

Важно отметить, что большинство пациенток, которым ЭМА позволила родить детей, не имели никаких перспектив органосохраняющего лечения — в большинстве клиник им рекомендовали только удаление матки.