Расстройство половой идентификации у детей

 Название: Расстройства половой идентификации у детей.

Расстройства половой идентификации у детей

 Расстройства гендерной идентификации у детей (EPI). Это психосексуальные отклонения детства, характеризующиеся упорным и интенсивным отказом от пола, сильным желанием изменить его на противоположное.

Пациенты постоянно стремятся одеваться и действовать в соответствии со своей психологической гендерной идентичностью. Они ожидают отношения окружающих себя как представителя другого пола. Иногда расстройства этой группы перерастают в транссексуализм у взрослых.

Диагностика проводится путем опроса родителей, разговоров и наблюдения за поведением ребенка. Лечение основано на поведенческой психотерапии.

 Половая идентификация — процесс сопоставления психологического и биологического компонента пола; Сознание и принятие человеком истинного пола, а также назначенные социальные роли (муж, брат, мать), поведение, внешность.

В детстве гендерные расстройства возникают задолго до полового созревания, симптомы сохраняются и наблюдаются в течение 1-2 лет. В 10-й Международной классификации болезней они помещены в отдельную подкатегорию — F64,2 «Расстройство половой идентификации у детей».

Эпидемиологические данные неизвестны, так как не все родители при обнаружении симптомов обращаются за медицинской помощью. Диагноз в 3 раза чаще выставляют мальчикам.

Расстройства половой идентификации у детей

 Этиологические исследования продолжаются. Установление причин позволяет специалистам определить патогенные механизмы, сделать прогноз и выбрать наиболее эффективное лечение. Развитие расстройств связано с влиянием двух групп факторов: конституциональных и экологических. К ним относятся:  • Пренатальные гормональные изменения.

Эндокринный статус женщины во время беременности может повлиять на развитие половой идентификации. В большинстве случаев наблюдается повышение или снижение уровня тестостерона, что вызывает, соответственно, мужественность или женственность ребенка.  • Временная эпилепсия.

Выявлена ​​положительная связь между частотой транссексуализма и временной формой эпилепсии. Своевременное начало противосудорожной терапии позволяет предотвратить нарушения половой идентичности.  • Патология хромосомного пола. ЭПИ возникает у пациентов с изменением количества или структуры половых хромосом.

Наиболее распространенным заболеванием является синдром Клайнфелтера, при котором у мужчин развиваются фенотипически женские особенности (гинекомастия, удлиненные ноги и руки), которые определяют искаженное восприятие пола.  • Нарушение родительско-дочерних отношений.

Правильная идентификация гендерной роли основана на имитации модели поведения родителя того же пола. У мальчиков ЭПИ развивается благодаря патологически близким отношениям с матерью, которая берет на себя роль маленького ребенка. Подобные искажения возникают у девочек, когда необходимо проявить самостоятельность и агрессивность на ранней стадии.

 • Отсутствие однополых друзей. Гендерные модели отношений, социокультурные ожидания включены в процесс общения со сверстниками. РПИ возникают из-за частого выбора игр противоположного пола («казачий грабитель» или «мать-дочь»), если правильное поведение взрослых положительно не укрепляется.

 Существует много теорий, объясняющих патогенную основу СИЗ.

В настоящее время исследователи признают, что формированию нарушенной половой идентификации способствует совокупное воздействие сенсорных, биохимических и психологических факторов, среди которых доминирующая роль родителей на ранних этапах развития ребенка играет доминирующую роль.

Относительно устойчивое представление о поле формируется у ребенка от 3 до 5 лет и, как правило, не меняется в течение всей жизни.

Но если, например, девочка воспитывается и воспитывается как мальчик, она воспринимает себя как мальчика, несмотря на отношение окружающих и развитие вторичных половых признаков (увеличение груди, менструация, округление бедер).

 Различают патологические механизмы взаимоотношений родитель-ребенок, если близость к родителю ослабляет осознание ребенком своей собственной идентичности. Другим вариантом является жестокое обращение с отцом или матерью. В таких случаях РПИ действует как защитный механизм, основанный на идее, что смена пола улучшает отношение взрослых («Если бы я была девочкой, они бы меня не ударили»). На физиологическом уровне часто обнаруживается нарушение дифференциации структур мозга, ответственных за сексуальное поведение.

 В психологии гендерная идентичность рассматривается как компонент самосознания, включая субъективное восприятие себя и поведенческие проявления сексуальной роли на различных этапах психического и сексуального развития.

Процесс гендерной идентификации подразделяется на правильную гендерную идентичность, гендерно-ролевую идентичность и сексуальную ориентацию. В соответствии с этим выделены следующие параметры РПИ: Половая идентичность противоположна биологическому полу, данному с рождения.

Дети ведут себя, одеваются в соответствии с психологическим восприятием. Это проявляется как желание одеться в одежду представителей другого пола для чувственного удовольствия. Восприятие их анатомического пола сохраняется.  • «Симптоматический» EPI.

Эта группа расстройств развивается на фоне психических и психоневрологических заболеваний. Чаще всего расстройства гендерной идентификации диагностируются у пациентов с шизофренией, ядерными расстройствами личности и органическими поражениями центральной нервной системы.

 Мальчики с СИЗ, начиная с дошкольного возраста, больше интересуются играми для девочек и, если возможно, носят женскую одежду, носят украшения и аксессуары. Они проводят много времени в женских компаниях — пропуская веревку, «уроки» и «резинки», играя роли матерей, дочерей, принцесс, ведьм. Они любят готовить, ухаживать за домашними животными, поддерживать порядок в номере. Они интересуются типами женских причесок, учатся плести косы для кукол и подруг. Когда можно выбрать партнера для игр, девушки предпочитают. В период обучения ребенка в начальной школе возрастает неуважение и преследование со стороны других людей. Духовный достигает своего пика в среднем классе. Мальчики подвергаются унизительным насмешкам, словесной и физической агрессии со стороны коллег-мужчин. Открытое поведение женщин в позднем подростковом возрасте постепенно уменьшается, но в подростковом, а затем на 30-60% формируется гомосексуальная ориентация.  В клинической практике РПИ-девочки реже диагностируются. Основным симптомом является поведение мальчиков. Отмечается растущий интерес к соревновательным видам спорта, боям, спорам и играм, где необходимо применять физическое насилие. Классический взгляд — сорванец. Она отвергает кукол, одежду и ролевые игры, которые требуют выполнения женских функций — ухода за детьми, приготовления пищи, DIY. Мальчики становятся лучшими друзьями, а хорошо развитые физические навыки позволяют вам соревноваться с ними в скорости, ловкости, силе и смелости. Девушек практически не судят и не преследуют другие. В подростковом и юношеском возрасте, однако, возможны пренебрежительные и унизительные замечания от сверстников, которые ценят женственность. Большинство пациентов в молодости отказываются демонстрировать мужественность, лишь немногие поддерживают транссексуальность.

 Ассоциированные симптомы: Агрессивность.

 Дети с нарушениями гендерной идентичности нуждаются в психологической поддержке. Его отсутствие приводит к состоянию острой дезадаптации и поведенческо-эмоциональным расстройствам.

Пациенты испытывают постоянные конфликты с родственниками, не находят взаимопонимания между сверстниками, унижаются и подвергаются преследованиям (издевательствам). Оставшись в одиночестве, они чувствуют стыд, отчаяние и впадают в депрессию.

В условиях жесткой критики и давления подростки часто решают, что самоубийство является единственным способом решения проблем. В поисках признания и любви они могут стать жертвами сексуальной эксплуатации. Серьезные проявления СИЗ включают отказ от анатомических структур пола.

Девочки тянут грудь плотной тканью, отказываются от еды, чтобы избежать округления фигуры, и самостоятельно принимают лекарства, чтобы избежать менструации. Мальчики совершают акты самоповреждения, пытаясь избавиться от полового члена и яичек.

 Психиатр осматривает детей с подозрением на нарушения половой идентичности. Специального метода не разработано, диагноз ставится на основании клинических данных, полученных в ходе наблюдения, бесед с родителями, ребенком.

Основным диагностическим критерием является постоянное желание быть представителем противоположного пола биологическому. Этот симптом проявляется в специфическом поведении и внешности.  Расстройства обычно появляются в дошкольном возрасте, реже в раннем детстве и в младших классах.

Обязательным условием является то, что проявление происходит до полового созревания. Характерной чертой детей является отрицание чувств по поводу их биологического пола. Негативные эмоции связаны с нарушением социальной адаптации.

Дифференциальный диагноз включает различение IPE с эгодистонической ориентацией по полу, нарушение в формировании сексуальности и нарушение в психосексуальном развитии.

 При определении тактики терапии специалист выясняет, насколько мотивирован ребенок или подросток для формирования гендерной идентичности, соответствующей реальному полу.

Если пациент выражает желание оставаться как есть, психотерапевтическая помощь будет ограничена рекомендациями по исправлению поведения и советом, чтобы помочь понять болезнь и предсказать будущее. Полный режим лечения включает в себя:  • Когнитивно-поведенческая психотерапия.

Поведенческий компонент терапии направлен на изменение поведения, соответствующего противоположному полу, с тем чтобы сделать его приемлемым для социальной среды и уменьшить дезадаптацию.

Если ребенок соглашается с изменением своего восприятия, работа выполняется с изображением тела, складывается позитивная связь с истинным биологическим полом.

Когнитивный компонент психотерапии направлен на повышение осведомленности об эмоциональных переживаниях и на обучение тому, как ими управлять, на разработку личного жизненного плана и обсуждение сексуальных предпочтений.  • Семейное консультирование.

Психолог дает родителям информацию о природе заболевания, рассказывает, как ребенок может занять в них положение, объясняет, что может быть связано с отсутствием терапевтической мотивации, рассказывает о возможном развитии реального транссексуализма, гормональной терапии и смене пола после достижения возраста.

С 18 по 22 год жизни. Совместные семейные консультации направлены на развитие коммуникативных способностей — умение говорить и вести переговоры, не используя упреков и осуждений.  • Семейный психоанализ. Психодинамическая терапия (психоанализ) позволяет вам обрабатывать неполные психологические конфликты и проблемы в семейных отношениях, которые спровоцировали EPI. На сеансах терапевт обсуждает методы воспитания, чувства родителей к ребенку и его полу, цели и пожелания родителей, желательность или неожиданность беременности. Открытый разговор с маленьким пациентом раскрывает его страхи, страхи и подавленные желания.

 1. Проблемы классификации половых расстройств (расстройств половой идентификации, сексуальных предпочтений и половых дисфункций)/ Ягубов М.И., Кибрик Н.Д.// Социальная и клиническая психиатрия. – 2014 – Т. 24, №3.  2. Психологические аспекты нарушений половой дифференцировки у детей/ Кравцова Н.А., Кравцов Ю.А., Антоненко Ф.Ф.// Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005.  3. Диагностика нарушений формирования пола у детей: учебное пособие/ Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. — 1998.

 4. Клиника и терапия нарушений половой идентификации: Автореферат диссертации/ Григорьева Т.Н. – 2005.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Проблема гендерной идентичности у несовершеннолетних

Актуальные запросы на психолого-педагогическую помощь от обучающихся, родителей, педагогов составляют многообразие различных сложностей от традиционных возрастных кризисов до современных специфических тем. К последним относим проблему гендерной идентичности у несовершеннолетних.

Участившиеся случаи обращения людей с гендерной дисфорией за помощью и поддержкой подтверждают исследования, проводившиеся в Европе и США [3], а по нашему опыту возросло число подростков, демонстрирующих сложности с поло-ролевой идентификацией.

С целью повышения информированности специалистов о проблеме гендерной идентичности предлагаем в данной статье рассмотреть определение, возрастную и гендерную специфику, факторы возникновения и развития, а также маркеры и симптомы гендерной дисфории у несовершеннолетних, а в завершении представим краткие рекомендации по работе с этой проблемой.

Определение

Опираясь на теоретический материал, предлагаем различать понятия пола и гендера, обозначая первый как совокупность биологических характеристик, отличающих мужской организм от женского, а последний — как комплекс заданных социокультурных признаков и характеристик мужского и женского поведения.

Гендерную идентичность предлагаем рассмотреть, как позитивную оценку своей гендерной роли и согласие с предписанными гендерными нормами.

Понимаем под нарушением гендерной идентичности в первую очередь гендерную дисфорию – дистресс, переживаемый человеком в результате конфликта между гендерной идентичностью и полом, другими словами – негативное восприятие себя как мужчины или женщины по факту рождения.

Возрастная и гендерная специфика

Проявление гендерной дисфории может происходить уже в раннем возрасте, исследователи это объясняют существующими генетическими предпосылками, провоцирующими нарушения биологических процессов формирования гендерной идентичности во внутриутробном периоде развития [4]. Также в исследованиях отмечается, что нарушения гендерной идентичности с возрастом возникают реже, т.е. предполагается, что чаще всего встречаются у подростков и у молодых людей [3].

Если обратиться к медицинской статистике [3], то соотношения пациентов с расстройством половой идентификации у мужчин и женщин в России составляет либо 1:3, либо 1:4,1, где преобладающее большинство – женщины.

Кроме того, встречаются данные о том, что «мальчики направляются на лечение чаще девочек (соотношение 5:1), однако неясно, не является ли это результатом большей терпимости к отклоняющемуся гендерному поведению у девочек и соответствующей социальной тревоги из-за, так называемой, женоподобности мальчиков» [5].

Этот факт подтверждает нашу закономерность, т.к. в ППМС-центры в настоящее время чаще обращаются девушки или их родители.

Факторы возникновения и развития

Нарушение гендерной идентичности происходит под влиянием совокупности биологических и психосоциальных факторов, таких как перинатальный гормональный фон и генетические травмы, деструктивные детско-родительские отношения, характер эмоциональной связи с родителями, отношения каждого родителя с ребенком и др.

Описывая факторы возникновения данного феномена, исследователи отмечают, что данное нарушение выносится в ряд «обычных» или «естественных», благодаря открытому размещению информации о нем в СМИ, в социальных медиа самими людьми, имеющими данное нарушение.

Широкая распространённость и доступность информации о гендерной дисфории приводит к высокому уровню осведомленности о возможностях медицинского вмешательства, а также к общественной толерантности и даже «романтизации» нарушения [3].

В исследованиях указывается, что «при однозначности половой идентификации и воспитания даже аномалии развития половых органов могут не повлиять на формирование гендерной идентичности ребенка», что на наш взгляд повышает степень влияния психосоциальных факторов [4].

Пугает тот факт, что не всегда именно реальная патология становится причиной сомнений в своей гендерной идентичности, а интернет и «мода» могут повлиять на переживания подростков в отношении своего самоощущения, связанного с полом.

В исследовании Кравченко В. А., Фокиной А. В. описывается, что нарушения гендерной идентичности у девушек существуют не изолированно, а в контексте несформированной или негативной идентичности.

Подчеркивается высокое значение психологических факторов: отсутствие ощущения любви и поддержки, негативное и противоречивое самоотношение, в том числе, негативное «физическое Я», переживание собственной негативной уникальности.

В исследовании отмечается, что гендерная дисфория может проявляться как искаженный способ построения близких отношений, сначала с девушкой-партнёршей, потом с другими людьми, а также как возможность получения признания значимых людей в окружении [2].

Маркеры и симптомы

Варианты запросов, которые сигнализировали о возможных нарушениях гендерной идентичности в нашем опыте, были от девушек и звучали так: «я родилась в теле девочки, но это ошибка природы, хочу это изменить», «меня беспокоит, что моя дочь просит называть ее мужским именем, обращаться к ней как к мальчику», «мне нравятся девочки, хоть я и родилась в теле девочки, я не хочу менять свой пол, но меня не принимают в классе, приходится скрывать» и др. В общем эти фразы сопровождались следующими переживаниями: общее ощущение «негативной особости», самоотвержение, дискомфорт в социальных отношениях, отвержение некоторых собственных качеств, в том числе, физического пола.

• Маркером нарушения гендерной идентичности в целом можем назвать поведенческие особенности, указывающие на то, что человек относит себя к противоположному полу, и отказывается от поведения, более характерного для своего пола, либо избегает такого поведения [1].
• Симптомами гендерной дисфории у детей являются [5, 1]: отвращение к гениталиям и признакам пола; многократно и постоянно высказываемое желание быть лицом другого пола или настойчивое утверждение, что он или она другого пола; предпочтение прически (стрижки) и ношения одежды или вещей, напоминающих одежду другого пола; в играх — значительное предпочтение игр с детьми противоположного пола, сильное и устойчивое предпочтение ролей противоположного пола в играх, интенсивное желание участвовать в играх и развлечениях, свойственных противоположному полу (мальчики избегают игры, похожие на драки, девочки, напротив, в них включаются).
• Симптомами гендерной дисфории у подростков и взрослых являются [5, 1]: выраженное желание быть лицом противоположного пола или желании жить и восприниматься как лицо противоположного пола или убеждённость в том, что он или она чувствует и реагирует как лицо противоположного пола; озабоченность по поводу избавления от своих первичных и вторичных половых признаков (например, требование гормонального лечения, хирургического вмешательства или других процедур физического изменения половых признаков с тем, чтобы стать похожим на лицо противоположного пола) или убеждение в том, что их рождение мужчиной или женщиной ошибочно.
• Рекомендации по работе
• Поскольку рассматриваемые в статье нарушения гендерной идентичности происходят в следствии как биологических, так социально-психологических причин, то и рекомендации будут носить комплексный характер.
• · При проведении беседы обращать внимание на описанный выше маркер и симптомы гендерной дисфории у несовершеннолетних, согласно возрасту.
• · При фиксировании большинства симптомов рекомендовать консультацию психиатра, обращение к психотерапевту, направить на консультацию в ППСМ-центр.
• · В части профилактики рассмотреть возможность проведения индивидуальной работы, которая будет направлена на повышение самооценки, формирование позитивного образа себя, овладение технологиями эмоционального ресурсирования, развитие внутренней точки опоры на собственное мнение и убеждения, повышение уверенности в себе, развитие эмоционального интеллекта.
• · В части профилактики рассмотреть возможность проведения групповой работы на формирование позитивных отношений в группе, в классе, развитие коммуникативных навыков, навыков построения доверительных отношений, например, дружеских; повышение принятия собственного пола через развенчивание гендерных стереотипов, совершенствование навыков самопрезентации и позиционированию себя в группе.

· Включить в план своей работы консультирование несовершеннолетних и их родителей в части детско-родительских отношений: построение конструктивной обратной связи и развитие эмоциональной привязанности к родителям, повышение ресурсов семьи (развитие доверительных отношений, усиление поддержки и любви к ребенку) и т.д.

· Если вы испытываете профессиональные сложности в работе с несовершеннолетними, демонстрирующими нарушения гендерной идентичности (при недостатке опыта по этой теме) –обратитесь в ППМС-центр, например, в ГБУ СО «ЦППМСП «Ладо» за методической консультацией.

Литература:

1. Louise Newman, H.3 Дети с нетипичным гендерным развитием URL: https://iacapap.org/content/uploads/H.3-Transgender-Russian-UKR.pdf

2. Кравченко В. А., Фокина А. В. Аффективная сторона нарушений гендерной идентичности у девушек // Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2015. – Т. 36. – С. 26–30. – URL: http://e-koncept.ru/2015/95597.htm.

3. Попова Г.А. Расстройство половой самоидентификации в рамках непсихотических форм эндогенных заболеваний и расстройства личности // дисс.на соискание ученной степени канд.мед.наук // Москва, 2020 http://www.psychiatry.ru/cond/0/diss/2020/281

4. Прилепа С.А., Медведева Е.В. Генетические аспекты становления половой самоидентификации и возникновения гендерной дисфории // Фундаментальная и клиническая медицина . 2017. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/geneticheskie-aspekty-stanovleniya-polovoy-samoidentifikatsii-i-vozniknoveniya-gendernoy-disforii (дата обращения: 29.03.2021).

5. Цукер К. Дж., Брэдли С. Дж. Расстройства гендерной идентичности и психосексуальные проблемы у детей и подростков. — М.: ИД «Городец», 2020. — 640 с. URL: https://gorodets.ru/upload/iblock/254/TSuker_Genedrnye-rasstroystva_Fragment.pdf

1. Авторы:
2. Ибатуллина Анастасия Владимировна, заведующий отделом развития психологической службы в образовании и службы медиации ГБУ СО «ЦППМСП «Ладо», г. Екатеринбург
3. Селькова Ольга Николаевна, педагог-психолог отдела развития психологической службы в образовании и службы медиации ГБУ СО «ЦППМСП «Ладо», г. Екатеринбург

Расстройство половой идентификации в детском возрасте

Материал из Wikimed

Рубрика МКБ-10: F64.2

МКБ-10 / F00-F99 КЛАСС V Психические расстройства и расстройства поведения / F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте / F64 Расстройства половой идентификации

Определение и общие сведения[править]

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Диапазон нарушений восприятия своей половой принадлежности простирается от неуверенности восприятия своего пола до полного ощущения себя представителем другого пола.

Трудно провести чёткую грань, за которой ребёнку можно выставить соответствующий диагноз. Оценку состояния осложняет ещё и то, что дети в игровой обстановке широко экспериментируют с ролевыми стереотипами.

Выполнение половой роли может при этом не совпадать с существующей половой идентичностью.

В дополнение к сформулированным в МКБ диагностическим признакам можно сказать, что для девочек с этим расстройством характерно преимущественное общение с мальчиками, интерес к спорту и подвижным играм. Они не играют в куклы и «дочки-матери», а если и играют, то выполняют при этом роль отца.

Реже они утверждают, что станут мужчинами, когда вырастут. У мальчиков рисунок поведения носит обратный характер. До подросткового периода феминизированные мальчики подвергаются более негативному отношению со стороны сверстников, чем маскулинизированные девочки.

Переодевание в одежду другого пола не вызывает сексуального возбуждения. Ребёнок не воспринимает это как нечто патологическое, возникающие при этом проблемы связаны лишь с реакциями окружающих.

Зафиксированное этими реакциями как проявление негативизма или носящее компульсивный характер желание переодеваться может быть причиной, по которой ребёнок отказывается посещать школу.

Отклонения могут стать заметными с возраста 3 лет, конфликты со сверстниками достигают пика к 7-8 годам. К подростковому возрасту они могут смягчаться или исчезать, в особенности у девочек.

Примерно в половине случаев в последующем формируются гомосексуальные ориентации, в большей степени у мальчиков.

Типичен исход именно в гомосексуальность, а не в транссексуализм, который обнаруживают лишь в 10% случаев.

Расстройство половой идентификации в детском возрасте: Диагностика[править]

• Для диагностики детских расстройств половой идентификации состояние должно соответствовать следующим критериям.
• У девочек:
• 1) устойчивый интенсивный дискомфорт в связи с принадлежностью к женскому полу, высказывание желания быть мальчиком или настаивание на своей принадлежности к мужскому полу (что не обусловлено социокультурным превосходством мальчиков);
• 2) наличие хотя бы одного из двух следующих признаков:
• • устойчивое выраженное отвращение к традиционной женской одежде, настойчивое желание носить типично мужскую одежду и другие аксессуары;
• • устойчивое отвержение женских анатомических половых признаков, проявляющееся в том, что девочка утверждает, будто имеет половой член либо он появится в будущем или женская грудь у неё не появится; не желает наступления менструаций или отказывается от мочеиспускания сидя.
• У мальчиков:
• 1) устойчивый ярко выраженный дискомфорт в связи с принадлежностью к мужскому полу, интенсивное желание быть девочкой или более редкое заявление о принадлежности к женскому полу;
• 2) наличие как минимум одного из двух следующих признаков:
• • женские стереотипы поведения, например ношение предметов женской одежды, подражание женскому внешнему виду, интенсивное желание участвовать в играх и досуге девочек, отвержение типичных игрушек, игр и занятий для мальчиков;
• • устойчивое отвержение мужских анатомических половых признаков, проявляющееся в утверждении о том, что он вырастет женщиной (не имея в виду женских ролей), или о том, что его половые органы, вызывающие у него отвращение, исчезнут или лучше было бы их не иметь.

Диагноз выставляют до пубертатного периода. Длительность нарушений должна превышать 6 мес.

Дифференциальный диагноз[править]

Расстройство половой идентификации в детском возрасте: Лечение[править]

Главная цель терапии — повысить адаптацию к общению со сверстниками и предотвратить половые конфликты взрослого периода. Успешным является моделирование полоролевого поведения на соответствующих образцах для подражания. Психотерапевтические подходы такие же, как при пограничном расстройстве, и в особенности показаны при коморбидности с ним.

Индивидуальное использование психотерапевтом игровых ситуаций должно сочетаться с обсуждением проблем в нозологически гомогенных группах детей и их родителей. В работе с родителями важно выявить и скорректировать элементы поведения с ребёнком, влияющий на диффузность его половой идентичности.

Аналитические приёмы соответствуют коррекции глубинной патологии взаимодействия в семье.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Психиатрия [Электронный ресурс] / Под ред. Н.Г. Незнанова — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970412978.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Проблемы оказания помощи лицам с нарушением половой идентификации

Н.Д. Кибрик, М.И. Ягубов, В.И. Шигапова Московский научно-исследовательский институт психиатрии — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России; Россия, 107076 Москва, ул. Потешная, 3, корп. 10 Контакты: Николай Давидович Кибрик dok-kibrik@mail.ru

Введение

В последние годы значительно увеличилось число лиц, высказывающих желание изменить пол, что обусловлено развитием Интернета и широким освещением данной проблемы в средствах массовой информации. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) транссексуализм как расстройство половой идентификации обозначен шифром F64.0.

Принципы медицинской помощи при этом состоянии, в которой участвуют сексологи, психиатры, психотерапевты, психологи, эндокринологи, неврологи, урологи, андрологи, гинекологи, хирурги, на сегодняшний день регламентированы определенными документами [1–4].

Однако дифференциальная диагностика транссексуализма достаточно сложна, поскольку это расстройство схоже с другими состояниями, в рамках которых пациенты могут стремиться изменить пол:

• с психическими заболеваниями (чаще всего шизофренией, органическим заболеванием головного мозга, расстройством личности);
• с трансвестизмом в варианте двойной половой роли или фетишистском варианте;
• с трансформацией полоролевого поведения у пациентов гомосексуальной ориентации [5].

• В связи с этим организация помощи лицам, обращающимся с желанием сменить пол, представляет значительные трудности, так как смена пола может быть показана в одних случаях и не показана (и даже вредна и опасна) в других.
• Для иллюстрации нередко встречающихся проблем и ошибок в тактике ведения пациентов, желающих сменить пол, предлагаем рассмотреть следующий клинический случай.
• Клиническое наблюдение

В апреле 2017 г. в отдел сексологии и терапии сексуальных дисфункций Московского научно-исследовательского института психиатрии— филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России обратился пациент N.

1990 года рождения, инвалид детства II группы бессрочно, с запросом на «коррекцию гормонотерапии» и жалобами на «непереносимость» ранее назначенных гормональных препаратов, выражающуюся в общей слабости, повышенном аппетите, потливости, «приливах», болях в области брюшной полости, расстройстве стула (диарее).

Со слов матери, она «родила его для себя». Сведений об отце ребенка мать не имеет. С раннего детства мальчик был агрессивным, не мог адаптироваться к детскому коллективу, посещал коррекционный детский сад.

С 3-летнего возраста наблюдался у психиатра в связи с раздражительностью, неусидчивостью, неуправляемостью, был переведен в специализированный детский сад, где и находился до школы.

С 4-летнего возраста неоднократно лечился в детском психиатрическом стационаре с диагнозом «энцефалопатический синдром с расторможенностью», получал транквилизаторы, «но все равно все сотрудники жаловались на него из-за его поведения: не мог усидеть на месте, прыгал на кровати, дрался, убегал».

В 14 лет стал носить женскую одежду, использовать декоративную косметику. Мать описывает эпизод, когда в этом же возрасте, уже переодеваясь в женскую одежду, познакомился с девочкой. Много общался, гулял, делал ей подарки.

Встречи продолжались 3 мес, но «девочка относилась слишком потребительски, и, когда он это понял, бросил ее».

В этом же возрасте «приставал к 10-летнему мальчику, настаивал на встречах, невзирая на протесты родителей ребенка», которые в итоге были вынуждены обратиться в полицию, после чего был помещен в психиатрический стационар.

В общеобразовательной школе учиться не смог, был переведен во вспомогательную, на индивидуальное обучение. После окончания школы 1 год находился дома, «бездельничал», проявлял агрессию, бил мать, требовал деньги.

По настоянию матери поступил в колледж на специальность «страховое дело». Учился очень плохо. Учебу оплачивала мать. По-прежнему был агрессивен, бил мать. Назначенные психотропные препараты не принимал. Продолжал носить женскую одежду.

Активно посещал врачей с запросом на изменение пола.

В 2007 г. получил инвалидность вследствие психического заболевания с диагнозом: «Органическое расстройство личности и поведения» (F07.8). В этом же году решением городского суда признан недееспособным.

В 2015 г., после очередного стационарного обследования, признан инвалидом детства вследствие психического заболевания бессрочно. В дальнейшем амбулаторная экспертиза в психоневрологическом диспансере выявила признаки нарушения гендерной идентичности (F64.8).

В заключении экспертизы было указано, что «данные психические расстройства выражены не столь значительно и не лишают [пациента] возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими».

По требованию пациента и с учетом заключения психоневрологического диспансера городской суд признал его дееспособным, что стало основанием для отмены опеки и дало возможность обратиться к врачам для смены пола. Врачебная комиссия выдала заключение: «Транссексуализм.

Органическое расстройство личности и поведения (инвалид II группы). Оперативные вмешательства по перемене пола по психическому состоянию не противопоказаны».

11.11.2015 была проведена двусторонняя орхэктомия. Начиная с 2016 г.

пациент проходит заместительную гормональную терапию, от которой, по его словам, «чувствует себя плохо», так как «гормоны не усваиваются», высказывает жалобы на «непереносимость» препаратов эстрогенов, потливость, «приливы», дурноту, повышенный аппетит, расстройство стула, общую слабость.

Регулярно посещает эндокринологов. Несмотря на подбор различных схем гормональной терапии, жалобы пациента остаются неизменными. Самостоятельно принимал гормональные препараты в высоких дозах. В результате медикаментозного отравления попадал в токсикологические отделения.

На приеме насторожен, продуктивному контакту доступен формально, монотонен, сведения о себе дает скудные: «не помню», «это давно было», «не знаю». Негативно настроен по отношению к матери, хотя нуждается в ее сопровождении.

Высказывает идеи принадлежности к противоположному полу, просит назначить ему «нормальную гормональную терапию». Манерен, дурашлив, критики к своему состоянию нет. Интеллект низкий. Психотерапевтической коррекции не поддается.

Предварительный диагноз: «Шизотипическое расстройство с идеями полового метаморфоза на органически неполноценной почве». Рекомендовано обследование в условиях психиатрического стационара. От предложенного обследования пациент отказался, потребовав «амбулаторно подобрать» ему гормональную терапию.

Обсуждение

1. Один из важных критериев диагностики транссексуализма — возраст, в котором впервые проявляется нарушение половой самоидентификации. У пациентов с транссексуализмом это происходит обычно в раннем детском возрасте, до 5–6 лет. В описанном случае подобных сведений не получено ни от пациента, ни от его матери. Известно лишь, что с 14-летнего возраста пациент стал открыто носить женскую одежду, представляя себя женщиной. Согласно методическим рекомендациям по смене пола «Транссексуализм», на первый план при этом расстройстве должны выступать «нарушения поведения, обусловленные инверсией полового самосознания» [1]. Эти особенности не установлены у данного пациента.
2. Другой значимый фактор, учитываемый при диагностике транссексуализма, — степень социальной дезадаптации, обусловленной именно нарушением половой идентичности, и возможность ее преодоления при смене пола. В приведенном случае дезадаптация пациента в коллективе сверстников и дома с раннего возраста была связана не с нарушением половой идентичности, а с психическим расстройством, вследствие которого он не усваивал школьную программу, длительно находился в психиатрических стационарах. В настоящий момент в социальном плане по-прежнему дезадаптирован: не работает, не учится, бесцельно проводит время дома, проявляет агрессию по отношению к матери, ведет беспорядочную половую жизнь. Описанное поведение свидетельствует о дезадаптации именно в рамках психического расстройства.
3. В соответствии с МКБ-10 транссексуальная идентификация «не должна быть симптомом другого психического заболевания или дополнительным признаком каких-либо межполовых генетических или хромосомных аномалий» [6]. В связи с этим с целью исключения указанных состояний пациент должен быть обследован в условиях психиатрического стационара (не менее 3 нед). В представленной пациентом выписке сведений о стационарном наблюдении нет, из чего можно сделать вывод, что такое наблюдение не проводилось. Это привело к постановке ошибочного диагноза. Стремление надевать на себя одежду противоположного пола с 12–14 лет должно быть расценено как идеи полового метаморфоза в рамках эндогенного заболевания.
4. При оценке состояния пациента обязательно должен учитываться основной мотив смены пола. Транссексуалы, с раннего возраста ощущая себя лицом противоположного пола, стремятся изменить внешний вид и документы для разрешения психологического конфликта и лучшей социальной адаптации. В нашем случае аргументация смены пола полностью отсутствует, как и планы на будущее, наблюдается лишь стремление изменить внешний вид при отсутствии критического отношения к себе. Даже после двусторонней орхэктомии пациент не пытается сменить паспортное имя, юридический пол и социализироваться, а лишь занимается «подбором гормональной терапии» и посещением многочисленных эндокринологических клиник. Отмеченные установки и поведение пациента не укладываются в клиническую картину транссексуализма.
5. В последние годы прослеживается некая тенденция по упрощению процедуры изменения пола и сокращению длительности наблюдения. Предлагается рассматривать трансгендерность как вариант нормы и исключить психиатрическое обследование. Данный клинический случай демонстрирует сложности ведения пациентов, обращающихся с желанием сменить пол, и необходимость оптимизации организационно-тактических принципов работы с ними. В случае с нашим пациентом принципы этапности и комплексности взаимодействия специалистов были нарушены, что повлекло за собой диагностические и терапевтические ошибки. Во-первых, не было проведено стационарное обследование. Во-вторых, не осуществлена смена паспортного пола, последующая социальная адаптация с психотерапевтической поддержкой. В-третьих, выполнена операция (двусторонняя орхэктомия) до изменения документов.
6. В настоящее время сексологи руководствуются методическими рекомендациями по смене пола Минздрава СССР от 26.09.1991 «Транссексуализм». Этот документ является основным в работе с пациентами, обращающимися с желанием сменить пол. Помимо этого используются другие источники [2, 3, 6–11].

Заключение

Мы предлагаем оптимизировать организацию помощи пациентам с транссексуализмом. Главным специалистом и координатором работы других специалистов при диагностике расстройств половой идентификации должен стать сексолог, задача которого — обеспечить полноту и качество обследования пациента.

Комплекс медико-социальных мероприятий при транссексуализме должен включать 3 основных этапа:

1. Подготовительный этап. Включает динамическое наблюдение сексолога в течение 2 лет, когда проводится всестороннее психиатрическое, сексологическое, психологическое, соматическое, инструментальное обследование, дифференциальная диагностика, установление и подтверждение диагноза транссексуализма. Организуются психокоррекционные мероприятия при наличии аффективных реакций, конфликтных отношений в семье (психологических, поведенческих реакций), малой информированности и завышенных требований к результатам генитальной хирургии.
2. Этап половой переориентации. Включает перемену гражданского пола (медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую половую роль) [4], по показаниям — назначение заместительной гормональной терапии, генитальную хирургию.
3. Восстановительно-реабилитационный этап. Включает соматическое обследование, поддерживающую психотерапию и социально-психологическую помощь при трудностях адаптации, наблюдение после хирургических операций. Показанием к назначению психотерапевтических мероприятий является личностная, социальная и сексуальная дезадаптация

Смену паспортного пола мы рекомендуем проводить до хирургической коррекции (органоуносящих операций), давая пациенту возможность адаптироваться к новой роли.

Показания к смене паспортного пола:

1. Стойкая транссексуальная идентичность (с раннего детского возраста), при психологическом исследовании на всех уровнях выявлено преобладание тенденций, свойственных противоположному биологическому полу, завершено психосексуальное развитие, т. е. сформирован объект сексуального влечения.
2. Доказательство связи личностной, социальной и сексуальной дезадаптации с полоролевым конфликтом.
3. Установка пациента на смену паспортного пола.
4. Совершеннолетие пациента (достижение 18-летнего возраста).

В случае наличия коморбидных психических расстройств, таких какшизофрения, органические иличностные расстройства, особенно важным представляется доказательство связи личностной, социальной исексуальной дезадаптации именно с полоролевым конфликтом, а не с собственно коморбидным расстройством.

Показания и противопоказания к смене паспортного пола определяются комиссией специалистов [4]. В медицинской документации при направлении на комиссию обязательно приводятся:

1. Обоснование целесообразности перемены имени (гражданского пола) [12]. Оно носит двоякий характер, поскольку базируется на оценке, с одной стороны, эффективности проводимых до того психокоррекционных мероприятий, а с другой — успешности грядущей адаптации в новой половой роли, подразумевающей в том числе правильное усвоение изменившихся социальных условий, включающих и юридически значимые отношения.
2. Прогноз успешности полноценной адаптации в новой половой роли.

По нашему мнению, описанная последовательность мероприятий обязательна, а упрощение процедуры смены паспортного пола нецелесообразно.

Литература

1. Белкин А.И., Карпов А.С. Транссексуализм. Методические рекомендации по смене пола. Утв. 26 августа 1991. Минздрав СССР № 10—11/72. М.: МНИИП МЗ РФ РСФСР, 1991. [Belkin A.I., Karpov A.S. Transsexualism. Guidelines for sex reassignment. Approved on the 26th of August, 1991. Ministry of Healthcare of the USSR No. 10—11/72. Moscow: MNIIP MZ RF RSFSR, 1991. (In Russ.)].
2. Введенский Г.Е., Мотевосян С.Н. Методологические проблемы стандартов оказания медицинской помощи лицам с расстройствами половой идентификации. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(3):92—95. [Vvedensky G.E., Matevosyan S.N. Methodological challenges for standards of care for persons with gender identification disorders. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya = Social and Clinical Psychiatry 2016;26(3):92—5. (In Russ.)].
3. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1131н «О стандартах оказания медицинской помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте (F64)». [Order of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation from 20.12.2012 No. 1131n «On standards of medical care for personality and behavior disorders in adults (F64).» (In Russ.)].