Сексуальная активность признана безопасной для пациентов с заболеваниями сердца

Рубрики Темы

• 
  13:38
  Биологи МГУ предложили новый взгляд на роль врожденного иммунитета в жизни и смерти
• 
  00:13
  Компания ZEPTER создала продукт, который помогает в борьбе с COVID-19
• 
  09:00
  Кислорода хватит всем
• 
  12:24
  Ранняя диагностика заболеваний пародонта с комплексом Floridaprobe
• 
  16:57
  АО «Ланцет» укрепило лидерство в поставке препаратов на российский рынок

Кардиология
Статьи

08 октября 2012, 13:22

X 4797 K 1

2012-10-08

Одной из участниц круглого стола на тему «Сексуальная активность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», проведённого Всероссийской образовательной Интернет-программой для врачей «Интернист», стала психолог-консультант Жанна Станиславовна Сандаевская. Она выступила с докладом, посвящённым различным аспектам проблемы сексуальной жизни пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Вопрос о том, возможна ли полноценная жизнь с ишемической болезнью сердца, особенно актуален из-за того, что «сильный пол» традиционно становится «слабым звеном» в том случае, если не может иметь адекватных сексуальных отношений. В этой ситуации страдает и мужская самооценка, и образ «Я».

Между тем, четверть мужчин, страдающих ИБС, полностью прекращают половую жизнь. Ещё половина – существенно снижает половую активность. И лишь оставшаяся четверть продолжает в прежнем темпе. При этом известно, что 80% из тех, кто отказался от своей сексуальности, могли бы не менять образа жизни.

Снижение сексуальной активности приводит к угасанию общего желания близости и психогенной импотенции. Как известно, импотенция отягощает течение ИБС, в результате чего приступы стенокардии учащаются. Однако уже само их ожидание ещё более снижает степень сексуального влечения. Мужчина попадает в порочный круг.

Боязнь физической активности у пациентов с ИБС связана со страхом внезапной смерти во время полового акта. Абсолютный риск такого происшествия, на самом деле, лишь 2 случая на 1 млн. мужчин.

Интересно, что степень опасности значительно повышается в случае внебрачной связи или секса с партнёршей молодого возраста. Другим фактором риска выступает обильный приём пищи или алкоголя перед половым актом.

Во всех остальных случаях, физическая нагрузка во время сексуальной активности сопоставима с прогулкой на 1,6 км. за 20 минут, либо подъёмом на 20 ступеней за 10 секунд.

В семейной ситуации пациента особенно важны:

• Восприятие секса как парной функции
• Высокая роль партнёрши больного
• Понятие «вторичной выгоды» и саботаж процесса излечения (в том случае, если партнёрше выгодна сексуальная беспомощность супруга).

Алгоритм определения риска сексуальной активности при сердечно-сосудистых заболеванияхвыражается«Принстонским консенсусом»:

Степень риска	Сердечно-сосудистые заболевания	Рекомендации по ведению больных
Низкий	Отсутствие симптомов (менее 3 факторов риска ИБС), контролируемая артериальная гипертония, состояние после успешной коронарной реваскуляризации, неосложнённый инфаркт миокарда (давность больше 6-8 недель)	Сексуальные отношения или лечение сексуальных нарушений возможны
Средний	Больше 3 факторов риска ИБС, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 недель, сердечная недостаточность, внесердечные проявления атеросклероза (цереброваскулярная патология, поражение сосудов конечностей)	ЭКГ и ЭхоЭКГ для определения группы риска
Высокий	Нестабильная стенокардия, неконтролируемая артериальная гипертония, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или инсульт давностью менее 2 недель, жизнеугрожающие аритмии, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелая декомпенсация при пороках сердца	Сексуальные отношения откладываются до стабилизации состояния

Множественность мотивационных схем сексуального поведения предусматривает возможность восприятия интимной близости как:

Тактика психотерапевтической коррекции ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчин:

• Фобические факторы: тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия. Коррекция производится с привлечением методов НЛП, ДПДГ, гипнотического транса. Необходимо разрушение триггеров, запускающих дисфункциональные сексуальные реакции, и устранение гиперконтроля коитуса. Эффективна техника мнимого запрета, когда паре «нарочно» запрещают сексуальный контакт, чтобы его спровоцировать.
• Нарушение межличностных отношений в паре: дисгармония сексуального взаимодействия. На помощь приходят техники семейной и супружеской терапии, предусматривающие изменение стилей поведения, прояснение коммуникаций, работу с ожиданиями и разногласиями в паре, а также фокусировку на других значимых проблемах.

По данным American Heart Association, обращение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за услугами сексологического консультирования приводит не только к повышению уровня информированности, но и увеличивает шанс возвращения к нормальной активности, возвращает сексуальное влечение и удовлетворение. У пациентов повышается уверенность в своих силах и снижается страх возобновления сексуальной активности.

Основным критерием успешной терапии сексуальных расстройств у пациентов с ИБС выступает совместная работа врача-кардиолога, психиатра, психолога или психотерапевта, а также, разумеется, активная позиция самого пациента и его партнёрши.

Ксения Волконская

 

Интимная жизнь

Важно знать, что большинство людей после операции на сердце возвращаются к прежней сексуальной активности

Как правило, улучшение кровообращения сердца после АКШ или стентирования ведет к улучшению половой функции, а отсутствие стенокардии расширяет ее возможности.

Усиление насосной функции сердца благоприятно скажется не только на самочувствии, но и на внешнем виде пациента.

Поэтому у большинства «свободных» пациентов появляется шанс завести семью, а у семейных пар улучшаются отношения и появляются новые дети.

Не рекомендуются интимные отношения до пробуждения полового влечения. В то же время избежание отношений при наличии полового влечения вследствие убеждения, что половой акт опасен для сердца, неоправданно и может привести к стойкому нарушению половой функции.

Активность ограничена временем заживления грудины, и рекомендована не ранее, чем через 4 недели. Приступать к половой активности можно, если вы можете пройти без одышки и боли более 200 м и подняться на второй этаж.

В первые недели не рекомендованы крепкие объятия, подъем партнера на руки. Для интимного контакта необходимо использовать позы с наименьшей нагрузкой на грудину.

Успешность восстановления сексуальной функции пациентов, перенесших операцию на сердце, во многом зависит от поведения близкого человека. Первое время основную физическую роль должен на себя взять партнер. Быстрому восстановлению половой активности способствует терпеливое, тактичное отношение, избежание неуместных замечаний или сомнения относительно состояния здоровья человека.

Рекомендуется избегать следующих ситуаций:

При приеме препаратов, повышающих потенцию (виагра, сиалес, различные биодобавки), необходима консультация кардиолога о совместимости их с сердечными препаратами.

Женщине разумно отложить планирование рождения ребенка на один год. Именно столько требуется женскому организму для полного восстановления и безопасного вынашивания. Мы рекомендуем проконсультироваться со специалистом о подходящем виде контрацепции.

Консультации врача

В помощь пациентам в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии уролог-андролог консультирует по вопросам интимной жизни после операции на сердце и при сердечной патологии, диагностирует и лечит заболевания мочеполовой системы, половой дисфункции. Врач может ответить на все вопросы, в том числе на те, которые «неудобно» задать лечащему врачу, а также провести консультацию совместно с партнером.

Кабинет уролога оснащен современным прибором урофлоуметром, позволяющим проводить диагностику и правильно подбирать и контролировать лечение при простатите, аденоме и половой дисфункции.

Прямо в кабинете проводится УЗИ мочеполовой системы и сосудов малого таза, забор анализов и мазков.

Лечение пациентов с сердечной патологией проводится при согласованности с кардиологом, что увеличивает шанс на его более высокую эффективность.

Сердечно-сосудистые заболевания и эректильная дисфункция

Термин «эректильная дисфункция» предложен Национальным Институтом здравоохранения США вместо «импотенции». В 1992 году его приняли международные организации урологов и андрологов.

В широком смысле эректильная дисфункция включает в себя не только неспособность удерживать половой член в состоянии эрекции, но и нарушения оргазма, а также ослабление либидо — полового влечения.

В связи увеличением продолжительности жизни и формированием социально активного стереотипа поведения даже в пожилом возрасте эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин приобретает важное значение, а эрекция воспринимается как символ власти, символ мужского достоинства.

Важное значение ЭД имеет и для врача, поскольку эрекция является сосудистой реакцией и ее нарушения бывают отражением наличия у пациента сердечно-сосудистой патологии. 

Согласно данным Согласительной комиссии Национального института здравоохранения США, эректильной дисфункцией страдает не менее 30 млн мужчин в этой стране (Nffl Consensus Develohincnt Panel on Impotence/. Amer. Med. Assoc. — 1993. Vol. 270, .№ 1.- P. 83-90). В Массачусетском исследовании но изучению вопросов старения мужчин (Feldman Н.Л. at al., 1994).

проводился опрос 1709 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Результаты исследования продемонстрировали следующие закономерности: эректильная дисфункция отмечалась у 39% лиц в возрасте 40 лет, наблюдалось у 48% мужчин в возрасте 50 лет, у 60-летних эректильная дисфункция встречалась у 57%, а у 70-летних граждан — в 67% случаев.

Таким образом, тенденция к прогрессированию эректильной дисфункции усиливалась с нарастанием продолжительности жизни наблюдаемых, т. е. увеличивалась с каждым новым десятилетием.

Увеличение продолжительности жизни и формированиее социально активного стереотипа поведения даже в пожилом возрасте приводит к тому, что эректильная дисфункция (ЭД) у мужчин приобретает важное значение, а эрекция воспринимается как символ состоятельности, здоровья, символ мужского достоинства.

Результаты специальных проспективных наблюдений (Duke longitudinal study, Swedish study, Caerphilly cohort study) свидетельствуют о том, что у мужчин с относительно низкой частотой половых актов и оргазмов, а также у рано утративших сексуальную активность повышен риск смерти.

Возникновение ЭД дисфункции у пациента имеет важное значение и для врача, поскольку эрекция является сосудистой реакцией и ее нарушения бывают отражением наличия у пациента сердечно-сосудистой патологии. Когда-то предполагалось, что в большинстве случаев ЭД имеет психогенную природу.

Но исследования, прояснившие истинный механизм возникновения эрекции, показали, что у пациентов после 40 лет ЭД в 80% случаев возникает, как осложнение различных соматических заболеваний (Щеплев П.А. и соавт., 2002).

Наличие тесной корреляции с микро- и макроангиопатиями — безусловное доказательство того, что ЭД является облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний. Наличие эректильной дисфункции часто ассоциируется с одним или несколькими сердечно–сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, атеросклерозом) и сахарным диабетом (Feldman H.A. et al., 1994).

Поражение сосудов полового члена препятствует возникновению эрекции, необходимой для выполнения полового акта.

По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ и ишемической болезни сердца (ИБС), что позволяет рассматривать явную ЭД как вероятный предиктор скрыто протекающего сосудистого поражения сердца и артериальной гипертензии так как диаметр артерий, кровоснабжающих половой член на много меньше диаметра коронарных артерий и поэтому ЭД может служить ранним предвестником сердечно-сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ИБС.

При атеросклерозе стенки сосудов утрачивают эластичность и сужаются за счет атеросклеротических бляшек, что приводит к развитию инфарктов и инсультов. Вследствие атеросклеротического поражения сосудов возникает не только механическое нарушение кровотока, но и нарушается выработка нейромедиаторов, уменьшается эластичность сосудов.

Дисфункция эндотелия и недостаточная продукция им оксида азота являются важнейшим патогенетическим звеном как АГ так и васкулогенной ЭД. Развивающееся ремоделирование со снижением эластичности и уменьшением просвета кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоток во время эрекции, приводит к развитию васкулогенной ЭД.

Нередко различные проявления атеросклероза (ИБС и эректильная дисфункция) развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальнойдисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды те же, что и факторы риска ИБС – курение, дислипилемия, сахарный диабет.

Риск ИБС у пациентов в возрасте старше 50 лет достоверно повышен при наличии эректильной дисфункции (Speei et al.,2003).

Артериальная гипертония так же способствует возникновению эректильной дисфункции, даже в отсутствие атеросклероза.

Международные экспериментальные исследования по изучению артериальной гипертонии и эректильной дисфункции показали, что АГ способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани и увеличивает в ней количество коллагена типа III.При этом выраженность этих изменений прямо пропорциональна степени повышения систолического АД.

Прием лекарственных средств, неадекватная гипотензивная терапия может быть причиной эректильной дисфункции в 25% случаев по данным (O”Keefe et al., 1995).

Клиническими признаками медикаментозной эректильной дисфункции считают относительно быстрое начало, временную связь с приемом препарата отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата.

Очень часто возникновение эректильной дисфункции связывают с приемом гипотензивных средств, особенно тиазидных диуретиков и в-блокаторов, особенно первых поколений.

Предполагается, что эректильная дисфункция может возникать вследствие уменьшения притока крови к половому члену, однако неясно, является ли это уменьшение следствием снижения системного АД при эффективной гипотензивной терапии, результатом сосудистого заболевания или проявлением каких-либо других неизвестных эффектов лекарственного средства.

Если бы снижение АД само по себе способствовало развитию эректльной дисфункции, то она развивалась бы на фоне любой гипотензивной терапии. Доказано, однако, что многие гипотензивные средства не вызывают эректильную дисфункцию.

Применение блокаторов ангиотензиновых рецепторов достоверно уменьшает изменения кавернозной ткани, отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин и статистически достоверное увеличение половой удовлетворенности. Считается так же что антагонисты кальция не ухудшают мужскую половую функцию. Во многих случаях изменение режима приема препаратов может помочь больному преодолеть негативные изменения в сексуальной сфере, наблюдающиеся при некоторых видах лечения. Целесообразно выбирать такое гипотензивное лечение, которое не только снижало бы АД, но и сохраняло бы качество жизни.

Практический врач должен помнить о возможности влияния гипотензивной терапии на половую сферу мужчин и обсуждать эту тему со своими пациентами.

Не только среди пациентов но и среди врачей широко распространено мнение о высоком риске внезапной смерти больных сердечно-сосудисиыми заболеваниями во время полового акта, однако, как показывает ряд проведенных исследований, эти страхи значительно преувеличены.

Физическая нагрузка во время сексуальной активности не так уж велика – в среднем она сходна с прогулкой на 1,6км за 20 мин или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 сек. Во время полового акта максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) мужчины в среднем достигает 120–130 уд./мин, при этом систолическое артериальное давление (САД) повышается до 150–180 мм рт.

ст. Однако эти показатели имеют место в течение лишь 3–5 минут при средней длительности полового акта 5–15 минут. В исследовании J.E. Muller и соавт. (1996) было установлено, что относительный риск развития ИМ во время полового акта и в последующие 2 часа в 2,5 раза, а у больных, ранее перенесших ИМ, почти в 3 раза выше, чем во время иной активности .

Расчеты этих исследователей показывают, что у практически здорового (без явной ишемической болезни сердца (ИБС)) 50-летнего мужчины вероятность развития ИМ во время полового акта составляет 1 % на протяжении года, или 1 шанс из миллиона на протяжении часа.

Если такой мужчина выполняет половой акт один раз в неделю, то риск развития ИМ во время акта или в последующие 2 часа увеличивается всего до 1,01 % за год (2–3 шанса на миллион в час).

Однако у мужчины того же возраста, столь же активного в сексуальном отношении, но уже перенесшего ИМ, исходная величина риска развития повторного ИМ составляет примерно 10 % за год, а во время половой активности и в последующие 2 часа риск возрастает до 10,1 %, т.е. он увеличивается с 10 до 20–30 шансов на миллион в час.

По другим данным, риск возникновения ИМ после сексуальной активности у пациента с изолированным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) повышается до ~ 30 случаев на миллион/час в течение 2 часов после коитуса. В одном 25 летнем исследовании, проведённом в США, включавшем 270 мужчин и женщин в возрасте 60-94 лет (в среднем 70) на момент начала исследования, было выяснено, что частота половых актов коррелируют с продолжительностью жизни мужчин. В то же время, шведское исследование, включавшее 128 женатых мужчин в возрасте 70 лет, за которыми проводилось наблюдение в течение 5 лет, показало, что раннее прекращение сексуальной жизни (ранее 70 лет) сопровождается с повышенным риском смерти по сравнению с группой продолжающей сексуальную жизнь.

Таким образом можно констатировать, что сексуальная жизнь должна быть и является важным компонентом качественной жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Соблюдение мультидисциплинарного подхода в ведении данной категории больных является залогом эффективного лечения пациентов с сердечно- сосудистой патологией с сохранением высокого качества жизни.

Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (412) 2012 (тематический номер)

Согласно последним рекомендациям Американской ассоциации сердца (ААС), сексуальная активность достаточно безопасна для большинства больных с заболеваниями сердца.

Врачи, а также пациенты и их партнеры должны обязательно обсуждать эту проблему.

Опубликованные рекомендации наиболее полно обобщают мнения экспертов из разных областей медицины, включая кардиологию, физиологию физических упражнений, урологию и сексологию.

Пациенты и их партнеры крайне неохотно идут на обсуждение таких деликатных проблем и тем самым ухудшают свое качество жизни из-за ложного представления о том, что сексуальная активность может привести к развитию инфаркта или внезапной смерти. Единственная категория больных, которым следует воздержаться, это пациенты с нестабильным течением и тяжелыми симптомами.

Напротив, сердечно-сосудистые препараты, постоянно принимаемые пациентом и влияющие на симптомы и смертность, не должны отменяться из-за ложного представления об их побочных эффектах на сексуальную функцию.

Страх, тревога и депрессия могут быть причиной отказа от сексуальных отношений.

Препараты из группы ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил и др.) в общем достаточно безопасны для мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако препараты этой группы абсолютно противопоказаны лицам, принимающим нитраты (ретардированные и сублингвальные формы).

В рекомендациях ААС даются как общие советы для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и конкретные рекомендации для определенных категорий пациентов: с коронарной болезнью сердца, клапанными пороками, сердечной недостаточностью и т.д. Кроме того, в тексте затрагивается влияние сердечно-сосудистых препаратов на сексуальную функцию и фармакотерапия сексуальной дисфункции.

Одна из основных задач документа, по мнению одного из авторов, — показать врачам и другим представителям системы здравоохранения, что это серьезная и недооцененная проблема и ее нельзя игнорировать. С другой стороны, в документе содержится призыв к пациентам свободно обсуждать свои проблемы с лечащим врачом в поликлинике или перед выпиской из стационара.

• Авторы подчеркивают, что повышение риска сердечных осложнений из-за сексуальной активности настолько мало по сравнению с общим риском у таких людей, что им можно пренебречь.
• Консультации по вопросам сексуальной активности должны стать неотъемлемой частью реабилитации кардиологических пациентов.
• Несмотря на то что рекомендации были опубликованы в кардиологическом журнале, авторы выразили пожелание, чтобы врачи других специальностей, особенно врачи общей практики и семейные доктора, использовали этот документ в своей работе и активнее консультировали пациентов по этой деликатной проблеме.

Еще один важный посыл представленных рекомендаций — правильная реабилитация и регулярная физическая нагрузка могут существенно снизить риск осложнений вследствие сексуальной активности. Пациентам, в отношении которых есть сомнения в степени риска, может помочь физическая нагрузка.

Источник:

1. Levine G.N., Steinke E.E., Bakaeen F.G. et al. Sexual activity and cardiovascular disease. A scientific statement from the American Heart Association // Circulation. — 2012; DOI:10.1161/CIR.0b013e3182447787. Available at: http://circ.ahajournals.org.

2. Pillow talk: First AHA advice on sex and CVD.theheart.org http://www.theheart.org/article/1342371.do?480262a8c8a59b699e77de6ad8bb0001.

Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы

Профилактика болезней сердечно-сосудистой системы состоит из целого комплекса мероприятий, суть которых состоит в ведении так называемого здорового образа жизни.

По данным компетентных организаций, здоровье человека примерно на 50% зависит от того, какой образ жизни он ведет и социальных условий, которые его окружают, на 20% — от наследственных факторов, на 20% — от экологии, и только на 10% — от качества оказания медицинской помощи.

Предупреждение сердечно-сосудистых болезней является кардинальной модификацией образа жизни человека. В принципе, это последовательное и целенаправленное движение в сторону того, чтобы максимально улучшить качество жизни за счет избавления от разных вредных привычек.

Направления профилактики

Все предупреждающие меры можно условно разделить на 2 вида или направления:

1. первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — мероприятия по предотвращению возникновения болезней сердца у здоровых людей;
2. вторичная — вызвана необходимостью лечения, восстановления здоровья после опасных осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, аритмии, недостаточность кровообращения), угрожающих смертельным исходом.

Первый вид касается тех, у кого проблемы с сердечно-сосудистой системой еще не появились. Информация должна научить, как не навредить своему здоровью.

Второй — рассчитан на более «зрелый» возраст, когда уже пришлось соприкоснуться с проблемами лечения, обследования, посчитать свои затраты на терапевтические меры и подумать о последствиях. Назначается кардиологом или терапевтом.

Ниже указаны меры тем не менее будут полезны для всех.

Почему необходимо бросить курить

Доказано вредное воздействие никотина на стенки сосудов. Он вызывает:

• спазм средних и мелких артерий эластического типа;
• ядовитое вещество непосредственно повреждает внутреннюю оболочку (интиму) и способствует проникновению в средний слой вирусов, впоследствии отложению холестериновых бляшек;
• увеличивает свертываемость крови, способствует тромбообразованию.

Все вместе приводит к нарушению питания тканей головного мозга, сердца и других органов. Патологические изменения способствуют гипертонии, распространению атеросклероза, возникновению ишемической болезни сердца.

Нарушается память, страдают умственные способности. Для снятия никотиновой зависимости при отсутствии достаточной волевой установки у пациента применяются гипноз, аутотренинг, специальные лекарственные средства.

Вред алкоголя

Этот показатель не рассматривается Европейской ассоциацией. Но для России он не менее значим, чем курение. Речь должна идти о культуре употребления спиртных напитков, отказе от крепких видов спиртного, соблюдении нормы, невозможности одновременного курения, питья кофе, закуски жирными блюдами.

Все вместе нарушает проходимость сосудов, усугубляет ситуацию, снимает все достижения лечебных процедур и препаратов.

Роль здорового питания

Всем без исключения людям после сорока лет следует перестроить питание с учетом повышенного риска атеросклероза. Необходимо отказаться от жирной и жареной пищи, сократить употребление мяса за счет повышенного введения в рацион творога, молочных блюд, овощей и фруктов. Для гипертоников существуют ограничения в употреблении соли и жидкости.

Диетологи очень рекомендуют полюбить рыбные блюда, каши, в салаты добавлять не майонез, а растительное масло. Вместо газированных напитков употреблять зеленый чай и отвары трав.

Ограничения касаются сладостей и кондитерских изделий. Калорийный состав не должен превышать потребности по возрасту и физическим параметрам. Возможно, придется прибегать к разгрузочным дням.

О физической нагрузке

Пациенты с высоким риском должны увеличить физическую активность, подобрать занятия, обеспечивающие безопасный уровень нагрузки. Показаны физические упражнения по полчаса несколько раз в неделю.

Здоровым людям рекомендуется посещение бассейна, групповые виды спортивных игр (волейбол, баскетбол, теннис). В любом возрасте показаны занятия йогой. По поводу конкретных нагрузок следует посоветоваться с врачом.

Одновременное действие климата, фитонцидов и кислорода

Медики особенно советуют заниматься на свежем воздухе или хотя бы в хорошо проветренном помещении. Аэрация усиливает снабжение тканей кислородом, сжигает жировые накопления, доставляет удовольствие, повышает настроение.

Как сократить влияние стрессов

Стрессовые ситуации обязательно возникают в нашей жизни. Негативные эмоции, переживания воздействуют на сердечно-сосудистую систему через регулирующую функцию мозга. Бороться с причинами бессмысленно, необходимо изменить свое отношение к стрессу. Тогда появится результат.

Психологи советуют:

• научиться «оставлять» на работе неприятные мысли о предстоящих делах;
• чаще гулять на природе;
• слушать классическую музыку;
• принимать контрастный душ или расслабляющие ванны;
• не увлекаться лекарствами, использовать чай из мяты, мелиссы, пустырника.

Силденафил в лечении эректильной дисфункции у пациентов кардиологического профиля

Макушин Дмитрий Геннадьевич – кандидат медицинских наук, зав. урологическим отделением Западно-Сибирского медицинского центра ФГБУЗ ФМБА России, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ФГБОУ ВО ОмГМУ

Лечение пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной урологии. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) являются высокоэффективными и безопасными пероральными препаратами для лечения ЭД и рекомендуются в качестве средств 1-й линии [1–4].

Число пациентов, принимающих эти препараты, продолжает увеличиваться параллельно с ростом распространенности ЭД. Широкое применение ингибиторов ФДЭ-5 в клинической практике началось после появления в 1998 г.

препарата силденафил, который в настоящее время характеризуется как наиболее полно изученный лекарственный препарат этой группы.

Силденафил в условиях сексуальной стимуляции восстанавливает нарушенную эректильную функцию путем увеличения кровотока в половом члене. Известно, что физиологический механизм эрекции включает высвобождение оксида азота (NO) в пещеристом теле вследствие полового возбуждения.

NO активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В свою очередь цГМФ вызывает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов и, соответственно, приток крови в пещеристое тело полового члена.

Силденафил представляет собой селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ-5, которая вызывает распад цГМФ в пещеристом теле полового члена. Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на гладкие мышцы пещеристого тела, но усиливает расслабляющий эффект NO и увеличивает кровоток в половом члене.

При активации цепи NO–цГМФ, наблюдающейся при сексуальной стимуляции, угнетение ФДЭ-5 приводит к увеличению уровня цГМФ в пещеристом теле.

Силденафил является «золотым стандартом» в лечении ЭД, он высокоэффективен и надежен, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов [5, 6].

Установлено, что силденафил обеспечивает в 20 раз (другие ингибиторы ФДЭ-5: варденафил – лишь в 7,5 раза, тадалафил– только в 1,4 раза) большую способность к пенетрации, чем плацебо [7].

Основные побочные явления – транзиторные – возникают, как правило, при применении дозировки 100 мг и характеризуются незначительной или умеренной выраженностью (головная боль, покраснение лица и шеи, заложенность носа, диспепсия), не требующей отмены препарата [6, 8].

Силденафил хорошо зарекомендовал себя у больных с ЭД, обусловленной наличием сахарного диабета типа 1 и 2, мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ), в том числе и на фоне гемодиализа и применения лекарственных препаратов разных групп, необходимых для терапии основного заболевания.

При этом общая удовлетворенность приемом силденафила оказалась высокой (41, 78 и 100% соответственно при тяжелой, умеренно выраженной и легкой ЭД) у мужчин с нейрогенной, диабетической, психогенной и сосудистой природой расстройств (соответственно 56, 58, 89, 86%) [9].

Терапия силденафилом повышает качество жизни, как самих пациентов, так и их партнерш [10–12].

Дозу силденафила подбирают путем титрования, начиная с 50 мг, с последующим изменением дозы (либо уменьшением до 25 мг, либо увеличением до 100 мг) в зависимости от эффекта и переносимости.

Силденафил принимается 1 раз в день, за 1 ч до предполагаемого полового акта.

Действие препарата начинается через 40–60 мин после приема и сохраняется в течение 3–5 ч, а по некоторым данным – и до 12 ч [5, 13, 14].

• Необходимо выделить два актуальных аспекта возникающих при лечении ЭД у пациента кардиологического профиля:
• 1) возможное влияние возобновления сексуальной активности, обусловленное приемом силденафила, на течение имеющейся у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой системы;
• 2) возможное лекарственное взаимодействие силденафила с лекарственными препаратами для лечения сопутствующей соматической патологии.
• Для стандартизации врачебного подхода к проблеме сексуальной активности и сердечного риска Американским кардиологическим колледжем и Американской сердечной ассоциацией разработаны рекомендации, касающиеся назначения силденафила кардиологическим больным [15], которые легли в основу «Принстонского консенсуса» по лечению сексуальной дисфункции у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [16].

В соответствии с этим согласительным документом больные с ССЗ подразделяются на группы низкого, среднего и высокого риска (см. таблицу).

В случае низкого риска возобновление сексуальной активности или лечение сексуальной дисфункции считают безопасным, при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, при высоком риске требуется коррекция состояния, связанного с ССЗ.

Алгоритм определения риска сексуальной активности при ССЗ («Принстонский консенсус») [16]

Степень риска Сердечно-сосудистые заболевания Рекомендации по ведению пациентов

Низкий	Бессимптомное течение ИБС, менее 3 факторов риска ИБС, контролируемая АГ, стабильная стенокардия напряжения невысокого функционального класса (ФК), состояние после успешной реваскуляризации коронарных артерий, неосложненный инфаркт миокарда (давность более 8 нед), легкое клапанное поражение, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I ФК по NYHA (New York Heart Assosiation)	Сексуальные отношения или лечение сексуальных нарушений возможны; переоценку проводят регулярно, 1 раз в 6–12 мес
Средний	Более 3 факторов риска ИБС (исключая фактор пола), стабильная стенокардия напряжения, инфаркт миокарда давностью от 2 до 6 нед, ХСН II ФК по NYHA, внесердечные проявления атеросклероза (цереброваскулярная патология, поражение сосудов конечностей и т.д.)	Требуется проведение ЭКГ-пробы с нагрузкой и ЭхоКГ, на основании которых пациента относят к группе высокого или низкого риска
Высокий	Нестабильная или рефрактерная к терапии стенокардия, неконтролируемая АГ, ХСН III–IV ФК по NYHA, инфаркт миокарда или инсульт давностью менее 2 нед, жизнеугрожающие аритмии, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелое поражение клапанного аппарата	Сексуальные отношения или лечение ЭД откладывают до стабилизации состояния

В европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС (ESC, 2013) отмечается, что ЭД тесно ассоциирована с факторами сердечно-сосудистого риска и более распространена среди пациентов с ИБС. Общим знаменателем между ЭД и ИБС является дисфункция эндотелия и прием ряда антигипертензивных препаратов, таких как β-адреноблокаторы и тиазидные диуретики, которые увеличивают риск развития ЭД [17].

Изменение образа жизни и фармакологическое вмешательство, включая снижение избыточной массы тела, физические тренировки, отказ от курения и прием статинов, улучшают ЭД [18]. Фармакологическая терапия ингибиторами ФДЭ-5 (силденафил и другие препараты этой группы) эффективна, безопасна и хорошо переносится у мужчин со стабильной ИБС [17, 19].

Пациенты с низким риском обычно могут получать ингибиторы ФДЭ-5 без необходимости кардиологического обследования. Тем не менее, использование доноров NO, т.е.

всех препаратов нитроглицерина, а также изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата, является абсолютным противопоказанием к использованию ингибиторов ФДЭ-5 в связи с риском синергетического действия в виде вазодилатации, приводящей к артериальной гипотензии и гемодинамическому коллапсу [16, 17, 20].

Если у пациента на фоне приема ингибитора ФДЭ-5 возникает боль в грудной клетке, нитраты не следует назначать в первые 24 ч (силденафил, варденафил) или первые 48 ч (тадалафил) [16, 21]. Никорандил из-за нитратного компонента при взаимодействии с силденафилом также может привести к тяжелой артериальной гипотензии.

У пациентов с АГ и ЭД лучше не использовать тиазидные диуретики и неселективные β-адреноблокаторы (β-АБ), а отдавать предпочтение блокаторам кальциевых каналов (БКК), ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), которые не оказывают существенного влияния на половую сферу или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), которые могут даже несколько повышать сексуальную активность мужчин [22–25].

Силденафил является безопасным и эффективным у пациентов, принимающих различные лекарственные препараты, в том числе одновременно несколько антигипертензивных препаратов, другие кардиологические и противодиабетические препараты [8]. Тиазидные, петлевые и калийсберегающие диуретики, ИАПФ, БКК, β-АБ, варфарин, ацетилсалициловая кислота не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила.

Силденафил может усиливать гипотензивные эффекты БКК, β-АБ, ИАПФ. При одновременном применении повышает эффективность гипогликемических средств. При одновременном применении силденафила и α-адреноблокаторов, в том числе доксазозина, особенно в течение первых 4 ч после приема силденафила, может наблюдаться выраженное понижение АД и ортостатическая гипотензия.

В метаанализе, основанном на 67 плацебоконтролируемых исследованиях, была сформирована база данных, включавшая 39 277 мужчин, получавших лечение силденафилом в дозе 50 и 100 мг.

В ходе проведенного анализа не было обнаружено причинно-следственной связи с приемом лекарства и развитием сердечно-сосудистых осложнений, приапизма, ишемической оптической нейропатии, потери слуха или нежелательных эффектов взаимодействия с лекарственными препаратами других групп.

Профили безопасности у мужчин, применявших силденафил, на фоне умеренных нарушений функции печени и почек, и у остальных пациентов с ЭД не имели достоверных различий [26].

Фармакокинетическое взаимодействие ингибиторов ФДЭ-5 с препаратами из других групп наиболее часто реализуется на уровне метаболизма в системе окислительных ферментов цитохромов Р-450. Силденафил метаболизируется главным образом под действием микросомальных изоферментов печени CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (дополнительный путь) [14, 27].

Метаболизм ингибиторов ФДЭ-5 в печени замедляется в рамках их фармакокинетического лекарственного взаимодействия с препаратами – ингибиторами фермента CYP3A4.

Наиболее клинически значимое угнетающее действие на CYP3A4 оказывают препараты для лечения ВИЧ (ингибиторы протеазы ВИЧ – ритонавир, саквинавир, индинавир, атазанавир), макролидные антибиотики (эритромицин, кларитромицин), противогрибковые препараты из группы азолов (кетоконазол, итраконазол).

Вещества, ингибирующие активность CYP3A4, также содержатся в соке грейпфрута и помело. Ингибиторы изоферментов снижают метаболизм и увеличивают концентрацию силденафила в крови, поэтому при приеме указанных выше препаратов, лечение силденафилом начинают с дозы 25 мг.

К индукторам изофермента CYP3A4 относятся карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал (барбитураты), силимарин, препараты зверобоя, урсодезоксихолевая кислота, рифампицин, рифабутин. При сочетанном приеме ингибиторов ФДЭ-5 и этих препаратов для достижения улучшения эректильной функции может возникнуть необходимость в увеличении дозы силденафила.

В последние годы появились публикации об эффективности и безопасности ежедневного применения ингибиторов ФДЭ-5, и преимуществах такого режима по сравнению с традиционным приемом препаратов этой группы по требованию.

Показано, что ежедневный прием ингибиторов ФДЭ-5 повышает качество сексуальной жизни обоих партнеров, может дать эффект у пациентов, не ответивших на терапию по требованию, а у некоторых мужчин – способствовать восстановлению эректильной функции [28].

Спустя полгода после 12 месяцев ежедневного приема 50 мг силденафила на ночь мужчины, первоначально обратившиеся по поводу сосудистой ЭД легкой и умеренной степени тяжести, сохраняли нормальную эректильную функцию [29].

Одним из основных вопросов рациональной фармакотерапии является вопрос выбора между оригинальным препаратом и генериком.

Целью генериковых лекарственных препаратов является не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения.

Сегодня в большинстве развитых стран генерики превратились из «золушки» фармацевтического рынка в его важнейшую составляющую. Значение генериков заключается прежде всего в том, что они приносят пользу обществу при меньших затратах, чем в случае применения оригинальных препаратов [30, 31].

В настоящее время на рынке существуют высококачественные генериковые препараты, применяемые не только на рынке Российской Федерации, но и в Европе, США. К таким препаратам относятся препараты силденафила производства АО «КРКА, д.д., Ново место» Словения, (далее – компания КRКА) – Визарсин® и Визарсин® Ку-таб®.

Генериковые препараты компании КRКА базируются на собственных инновационных процедурах синтеза.

Все препараты компании КRКА производятся с соблюдением строгих правил и требований, предъявляемых к производству лекарственных средств и в соответствии с международными стандартами GMP (Good Manufacturing Practice), а также имеют сертификаты соответствия Европейской фармакопеи.

Визарсин® и Визарсин® Ку-таб® необходимо принимать предположительно за 1 ч до половой активности и не чаще, чем 1 раз в сутки. Визарсин® Ку-таб® выпускается в уникальной для силденафилов форме – таблетка белого цвета с мятным вкусом, растворимая в ротовой полости [32].

Тесное взаимодействие уролога и терапевта/кардиолога на этапе оказания первичной специализированной и медико-санитарной помощи позволит повысить эффективность медицинской помощи и улучшить качество жизни пациентов кардиологического профиля с эректильной дисфункцией.

Литература