Эритремия – причины, лабораторная диагностика, симптомы, лечение

Эритремия — это опухолевое клональное заболевание кроветворной системы, при котором отмечается пролиферация эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения с преимущественной активацией эритропоэза. При этом в крови отмечается повышение уровня эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитоз и лейкоцитоз. Практически все больные эритремией являются носителями мутации JAK2V617F.

Как развивается эритремия

Причины возникновения эритремии до сих пор не известны. Считается, что это многоэтапное заболевание, при котором под действием внешних факторов происходит повреждение генома нормальной клетки, что приводит к ее злокачественной трансформации и образованию опухолевого клона клеток, который замещает нормальный гемопоэз.

Практически у всех больных обнаруживается мутация в гене JAK2. Обычно страдает 14 экзон, у 90-96% больных отмечается мутация V617F. У 2% больных имеются мутации в 12 экзоне. Очень редко обнаруживаются повреждения других генов, в частности MPL, CALR. Все эти генетические патологии являются специфичными для эритремии, поэтому их определение необходимо для подтверждения диагноза.

Итак, молекулярно-генетические нарушения вызывают активацию JAK-STAT сигнального пути, что приводит к повышению пролиферации ростков гемопоэза и увеличению количества форменных элементов крови.

Моноциты и мегакариоциты (предшественники тромбоцитов) вырабатывают множество цитокинов — биологически активных молекул, которые стимулируют фиброзные изменения, образование новых кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к остеосклерозу и фиброзу костного мозга. Кроме того, массивная продукция цитокинов способствует развитию опухолевой интоксикации, что усугубляет общее состояние больных.

Также присутствует нарушение связи стволовых клеток с микроокружением. Это провоцирует образование очагов кроветворения вне костного мозга. В первую очередь страдают печень и селезенка.

Симптомы эритремии

Клинически эритремия проявляется двумя синдромами:

• Плетора (полнокровие). Этот синдром характеризуется увеличением числа циркулирующих эритроцитов. Симптоматически проявляется головными болями, головокружением, приступами учащенного сердцебиения, зудом кожи и зрительными нарушениями. Кожа и слизистые имеют синюшный оттенок. Также возможны сосудистые осложнения: тромбозы, эритромелалгия (покраснения пальцев конечностей, боли и чувство жжения в них).
• Миелопролиферативный синдром — развивается в результате гиперплазии ростков кроветрения. Симптоматически проявляется слабостью, повышением температуры, потливостью, зудом кожи, болями в костях. При распаде гранулоцитов отмечается нарушение уратового обмена, что приводит к развитию подагры, камней в почках и уратовому диатезу.

Стадии эритремии

В процессе своего развития эритремия проходит несколько стадий. Первая, она же начальная, может продолжаться более 5 лет. В этот период в основном присутствуют умеренные проявления плеторального синдрома.

В анализе крови отмечается умеренный эритроцитоз, в костном мозге отмечается усиление пролиферации всех гемопоэтических ростков за исключением лимфоцитарного. Селезенка не увеличена, осложнения развиваются редко.

Вторая стадия эритремии — это полицитемия. Она делится на 2 подстадии А и В. Стадия А длится 5-15 лет. Для нее характерно повышение количества форменных элементов крови.

В результате образуется ярко выраженный плеторический синдром, который осложняется тромбозами, кровотечениями, увеличением размеров печени и селезенки.

В анализе крови нарастает цитоз, в костном мозге помимо пролиферации эритропоэтического, гранулоцитарного и тромбопоэтического ростков отмечаются рубцовые изменения.

При эритремии в стадии В продолжает нарастать цитоз и клиническая симптоматика. Образуются очаги опухолевого роста в селезенке, в костном мозге прогрессируют рубцовые изменения.

3 стадия эритремии — анемическая. Здесь уже развивается фиброз костного мозга, который приводит к его истощению и снижению уровня клеток крови. Возможна трансформация заболевания в острый лейкоз.

Диагностика эритремии

В рамках диагностики эритремии пациент проходит комплексное обследование, которое включает следующие мероприятия:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр, во время которого проводится оценка окраски кожи лица и конечностей. Обязательно выполняется определение размеров печени и селезенки.
• Развернутый анализ крови, включающий подсчет количества форменных элементов крови и значений эритроцитарных индексов.
• Трепанбиопсия костного мозга с последующим гистологическим и гистохимическим исследованием.
• Определение уровня эритропоэтина.
• Молекулярно-генетическое тестирование на предмет наличия специфических мутаций V617F.
• УЗИ печени и селезенки для точного определения их размеров.

Диагноз эритремия выставляется согласно критериям ВОЗ 2018 года, где выделяют три больших критерия и один малый.

Большие критерии эритремии:

• Уровень гемоглобина больше 160 г/л у женщин и больше 165 г/л у мужчин.
• Гиперплазия трех ростков миелопоэза в трепанате костного мозга.
• Наличие мутации в гене JAK2.

Малый критерий — снижение уровня эритропоэтина.

Для постановки диагноза эритремия необходимо либо наличие всех трех больших критериев, либо 1-2 больших и одного малого.

Лечение эритремии

Основные цели лечения эритремии следующие:

• Предотвращение образования тромбов и лечение уже развившихся тромбозов и тромбоэмболий.
• Снижение уровня опухолевой интоксикации и контроль связанных с этим симптомов (повышение температуры, кожный зуд, потеря веса).
• Снижение риска трансформации в острый миелобластный лейкоз или миелофиброз.
• Предупреждение развития осложнений при необходимости хирургических вмешательств или беременности.

Для оценки вероятности развития тромбозов при эритремии, проводят стратификацию риска по следующим критериям:

• Возраст старше 60 лет.
• Наличие тромбозов в прошлом.
• Сердечно-сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия, лишний вес, диабет, гиподинамия.

Если у пациента нет перечисленных факторов, то его относят к группе низкого риска, при наличии сердечно-сосудистых факторов — к промежуточной, и при возрасте более 60 лет и/или наличии тромбозов в анамнезе выставляется высокий риск тромбоэмболических осложнений. Уровень тромбоцитов на риск развития тромбозов не влияет, но он играет определенную роль при развитии кровотечений. Для предотвращения развития тромбозов необходимо устранение сердечно-сосудистых факторов риска, а также назначение антиагрегантов.

Кроме того, для лечения эритремии применяются следующие методы:

• Удаление избытка эритроцитов в крови. Может осуществляться либо с помощью гемоэкскурсии (обычное кровопускание), либо эритроцитафереза (удаление непосредственно эритроцитов).
• Циторедуктивная терапия. Применяются цитостатики и интерфероны.
• Лечение осложнений уже развившихся тромбозов.

Гемоэкскурсии (кровопускание) при эритремии

Кровопускание применяется для уменьшения объема циркулирующей крови. Объем гемоэкскурсии составляет 250-500 мл за одну процедуру, после чего недостающий объем жидкости восполняют физраствором.

Либо вторым вариантом является предварительная инфузия антиагрегантов вместе с физраствором в объеме, превышающем удаляемый объем крови. Сеансы проводят через день до достижения гематокрита до 40-45%.

Пожилым пациентам сеансы выполняют 2 раза в неделю, либо снижают объем гемоэкскурсии.

Эритроцитоферез

Эритроцитаферез относится к методам экстракорпоральной детоксикации, который пришел на смену кровопусканию. В его основе лежит удаление эритроцитов с последующим возвратом плазмы и восполнением объема растворами кристаллоидов или коллоидов. За один сеанс можно удалить до 400 мл эритроцитов.

Препараты ацетилсалициловой кислоты

Препараты ацетилсалициловой кислоты, или аспирина, назначаются для предотвращения тромбических осложнений. Аспирин должен назначаться каждому больному эритремией при отсутствии противопоказаний. Если они есть, назначают клопидогель или тиклопидин.

Циторедуктивная терапия

Гидроксимочевина

Теоретически гидроскимочевина может применяться в рамках терапии первой линии у пациентов любого возраста.

Но из-за того, что она обладает генотоксичностью и может спровоцировать лейкозогенный эффект, пациентам младше 50 лет и беременным женщинам такое лечение в рамках первой линии не рекомендуется.

Также требуется отмена лечения при непереносимости и неэффективности терапии. Критерием непереносимости гидроксимочевины является наличие хотя бы одного из этих симптомов:

• Превышение гематокрита более 45% через 3 месяца после лечения гидроксимочевиной в дозировке 2000 мг/день.
• Отсутствие контроля миелопролиферации. Об этом может свидетельствовать уровень тромбоцитов более 400×10 9 и лейкоцитов выше 10×10 9 через 3 месяца лечения.
• Сохранение увеличенной селезенки (более 10 см ниже края реберной дуги) или невозможность устранения симптомов спленомегалии.
• Миелопения при применении минимальных дозировок препаратов — уровень тромбоцитов ниже 100×10*9 или гемоглобина ниже 100 мг/л.
• Язвы на голенях.
• Поражение кожи и слизистых оболочек.
• Нарушение работы ЖКТ.
• Пневмониты.
• Лихорадка.

Интерферон альфа

Интерферон альфа обладает высокой эффективностью в отношении эритремии и позволяет у части пациентов добиться молекулярного ответа. Также он хорошо купирует плеторальный синдром, снижая выраженность зуда. Однако его широкое применение ограничивает плохая переносимость. В основном его рекомендуют пациентам младше 50 лет.

Бусульфан

С помощью бусульфана возможен активный контроль эритремии, однако при длительном его применении повышается риск развития вторичных лейкозов. Поэтому его применяют у пациентов старше 70 лет при непереносимости гидроксимочевины и интерферонов.

Прогноз при эритремии

В целом прогноз при эритремии относительно благоприятный. Общая 10-летняя выживаемость составляет около 75%. Но заболевание может трансформироваться в острый миелобластный лейкоз (риск 5%) либо в миелофиброз (риск чуть менее 10%).

Симптомы эритремии (головные боли, боли в костях, парестезии) могут ухудшать качество жизни пациентов. Основной причиной гибели пациентов являются тромбозы, кровотечения и тяжелые инфекции, риск которых увеличивается при трансформации патологии в острый миелобластный лейкоз или в миелофиброз.

Лечение эритремии в клинике «Евроонко» проводится с применением современных лечебных протоколов. В сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов. Важное значение мы уделяем наблюдению пациента в период ремиссии. Это также позволяет достигать увеличения эффективности проводимого лечения.

Лечение эритремии в Израиле | Клиника Сураски (Ихилов)

Гематологам клиники Сураски удается предотвратить опасные осложнения у 99% пациентов с эритремией.

Клиника Сураски (г. Тель-Авив, Израиль)

Осмотр гематолога. Беседуя с пациентом, врач выясняет, страдает ли он повышенным тромбообразованием или склонностью к кровотечениям. Особое внимание уделяется заболеваниям, которые перенесли в течение жизни сам пациент и его близкие родственники. Во время физикального осмотра врач производит:

• аускультацию (выслушивание) сердца и легких больного;
• пальпацию живота для выявления возможного увеличения селезенки и других симптомов заболевания.

Общий анализ крови. Диагностика эритремии в Израиле обязательно включает общий анализ крови. Это исследование позволяет измерить количество лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов в образце крови, а также уровень гемоглобина и объем красных кровяных клеток крови (гематокрит). У человека, страдающего эритремией, все эти показатели повышаются.

Мазок периферической крови. В ходе этого исследования, патолог изучает образец крови под микроскопом, чтобы выявить патологические изменения во внешнем виде различных клеток крови. Анализ позволяет обнаружить незрелые клетки крови – бласты. Их появление в крови может свидетельствовать об онкогематологических заболеваниях.

Комплексная метаболическая панель. Панель включает ряд анализов, которые выявляют уровень некоторых веществ, выделяемых в кровь органами и тканями. К таким веществам относятся:

• электролиты;
• жиры;
• белки;
• глюкоза;
• ферменты.

Особое внимание уделяется уровню эритропоэтина – гормона, который вырабатывается почками для стимуляции выработки новых кровяных телец. Низкий уровень эритропоэтина может свидетельствовать об эритремии.

Анализы костного мозга. Образцы костного мозга для анализа бегут с помощью специальной иглы (такой метод называется аспирацией). Иногда может быть выполнена хирургическая процедура – биопсия. При эритремии в костном мозге обнаруживается повышенное количество клеток крови. Патолог изучает также хромосомы клеток костного мозга для исключения других гематологических заболеваний.

Молекулярно-генетические тесты. Эти исследования направлены на поиск конкретных генетических мутаций, связанных с эритремией. Например, мутация JAK2 V617F обнаруживается у 90% пациентов с этим заболеванием.

Получить план диагностики бесплатно

Для пациентов, у которых диагностирована эритремия или подозревается это заболевание, в клинике Сураски применяются следующие виды диагностики:

Стандартная программа диагностики: осмотр гематолога, анализы крови (общий, биохимический, мазок периферической крови), программа лечения	$1125
Расширенная диагностика: консультация профессора-гематолога, полный спектр анализов крови (включая молекулярно-генетические тесты), биопсия костного мозга, индивидуальный план терапии	$3845
Биопсия костного мозга	$206

Антикоагулянты. Израильские специалисты назначают пациентам с истинной полицитемией аспирин в низких дозах. Этот препарат предотвращает «слипание» тромбоцитов и препятствует образованию тромбов. Этот метод лечения является основным для пациентов из группы низкого риска. В эту группу входят больные моложе 60 лет, у которых ранее не было тромбозов.

Флеботомия – это удаление некоторого количества крови из кровотока. У большинства пациентов с эритремией кровь берут периодически, через одинаковые промежутки времени.

Уменьшая общий объем крови, эта процедура позволяет сократить количество клеток крови.

Непосредственным эффектом флеботомии становится облегчение некоторых симптомов заболевания – головных болей, звона в ушах и головокружения.

Эритроцитоферез является альтернативой флеботомии. Она представляет собой извлечение из крови эритроцитов с целью снижения вязкости крови и предотвращения осложнений эритремии.

В вену пациенту вводят иглу, подсоединенную к специальному аппарату, который обрабатывают порции крови, извлекая из них эритроциты. Остальные элементы крови возвращаются в кровоток. В течение одной процедуры обрабатывается 500-800 мл крови.

Лекарства, уменьшающие количество клеток крови. Лечение полицитемии в Израиле проводится и с помощью медикаментозной терапии. Для сокращения количества клеток крови некоторым пациентам назначаются циторедуктивные препараты. В их число входят:

• гидроксимочевина;
• интерферон альфа (этот препарат позволяет достичь полной молекулярной ремиссии 20% пациентов);
• руксолитиниб – неспецифический ингибитор JAK;
• бусульфан;
• хлорамбуцил.

Средства для уменьшения зуда. Врач рекомендует пациенту мыться прохладной водой и использовать моющие средства для чувствительной кожи. После купания кожу следует осторожно высушить, не растирая полотенцем. Чтобы облегчить зуд, могут быть назначены:

• антигистаминные препараты;
• фототерапия с псораленом.

Препараты для лечения гиперурикемии. Гиперурикемия – это повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Этот состояние является одним из осложнений истинной полицитемии. Оно вызывает боль в суставах и развитие или обострение подагры.

Лечение гиперурикемии проводится с помощью аллопуринола. Этот препарат назначается в виде таблеток в дозе 300 мг 1 раз в день. Лечение проводят лишь с том случае, если гиперурикемия вызывает симптомы.

Получить точную цену лечения

Ниже приводятся цены в долларах на некоторые виды лечения эритремии в клинике Сураски:

Флеботомия (стоимость 1 процедуры)	$70
Консультация гематолога, назначение терапии и выписка лекарственных препаратов	$550

Отзывы пациентов Ихилов-Сураски Профессор Элизабет Напарстек

Один из ведущих израильских гематологов. Специализируется на лечении онкогематологических заболеваний, в том числе лейкозов. Составляет индивидуальные протоколы лечения, проводит трансплантации стволовых клеток и костного мозга.

Стаж работы в гематоонкологии – более 25 лет. Возглавляет дневной стационар отделения гематологии. Специализируется на всех видах лечения лейкозов, включая химиотерапию и трансплантацию костного мозга.

Старший врач отделения гематологии с более чем 20-летним стажем. Проводит диагностику и лечение всех видом злокачественных заболеваний крови, применяет инновационные методы лечения, включая трансплантацию костного мозга.

Эритремия (болезнь Вакеза Ослера)

Причины этого заболевания, до сей поры, точно не установлены.

Предрасполагающими и повышающими риск возникновения эритремии факторами, считаются:

• Генетическая предрасположенность;
• Токсические вещества;
• Ионизирующая радиация.

Наиболее распространенной можно назвать — генетическую предрасположенность.

Наблюдается у пациентов с некоторыми заболеваниями такими, как синдром Марфана (нарушения зрения, высокий рост), синдром Дауна, синдром Блума (гиперпигментация кожного покрова, низкий рост), синдром Клайнфельтера (непропорциональное развитие тела).

Кроме этого факторами развития эритремии могут стать химические вещества, которые содержатся в лакокрасочной продукции, токсические средства бытовой химии, а также стрессы, кишечные инфекции, радиация, туберкулез и хирургические операции.

Основные симптомы болезни:

• Быстрая утомляемость и общая слабость;
• Повышение температуры тела пациента;
• Плеторический синдром (боли за грудиной при любых нагрузках, покраснение глаз, гипертензия, кожный зуд, увеличение селезенки);
• Миелопролиферативный синдром (тянущие боли в костях, тяжесть в верхней части живота);
• Одышка, отеки в поздних стадиях.

В настоящее время в структуре заболеваемости все большее место и распространение занимают болезни и, так называемые, вторичные эритроцитозы (которые могут быть следствием применения ряда «допингов» спортсменами).

Данные патологии характеризуются существенным повышением уровня гемоглобина, эритроцитов, а в случае первого заболевания (Вакеза-Ослера), также тромбоцитов и лейкоцитов крови.

Не вызывавшие, поначалу, существенных проблем они текут подчас торпидно. И, лишь спустя довольно долгое время, появляется: одышка, возможны тромботические осложнения (в том числе – тромбоэмболия), нарастает «амортизация» сердечно-сосудистой системы, что, в конечном счете, приводит к появлению сердечной недостаточности (отеки, одышка и т.д.), повышается артериальное давление.

Популярные у населения препараты аспирина оказываются в большинстве случаев неэффективными. Нужно отметить, что наивысший пик проблем выпадает на жаркое время года.

Для существенной коррекции показателей крови при данных патологиях используются: эритроцитоферез, в более «легких» случаях – эксфузия крови. При эритроцитоферезе проводится сепарация компонентов крови (как при плазмаферезе), но элиминируется эритроцитная масса.

Сеансы обычно переносятся пациентами довольно легко (1,5-2 часа, после чего можно вести «обычный» образ жизни. Обычно проводится 2 – максимум 3 процедуры с частотой в 3-4-5 дней.

Записаться на процедуры эритроцитофереза в наш медицинский центр вы можете по телефону: 268-96-05

Истинная полицитемия — Причины, Симптомы, Диагностика и Лечение | Спиженко

Истинная полицитемия (ИП)– это клональное миелопролиферативное заболевание хронического характера с относительно доброкачественным течением, поражающее гемопоэтические стволовые клетки и сопровождающееся пролиферацией трех ростков кроветворения. Для него характерно увеличение количества эритроцитов, повышение концентрации гемоглобина, форменных элементов крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов) и общего объема крови.

Также истинная полицитемия известна как , болезнь Вакеза, истинная, или красная, эритремия. Принадлежит к орфанным (редким) заболеваниям. В основном поражает людей старше 60 лет, чаще мужчин. У молодежи болезнь встречается  реже но протекает более неблагоприятно.

Согласно МКБ-11 ИП присвоен код 2A20.4.

Причины

Точные причины болезни пока неизвестны. Ученые предполагают, что существенную роль в развитии патологических изменений играют наследственная предрасположенность, воздействие ионизирующей радиации и токсических веществ.

У 20-30% больных эритремией обнаруживают хромосомные аномалии (https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer).

Увеличивается вероятность развития эритремии у сотрудников похоронных агентств, бальзамирующих тела, у лиц, вынужденных часто контактировать с бензином и другими нефтепродуктами, а также подвергающихся низким дозам радиации. У людей, переживших атомную бомбардировку Нагасаки и Хиросимы, высокий риск возникновения ИП не замечен.

Симптомы болезни

Клинические проявления ИП разделяют на 2 группы:

1. Плеторический («плетора» – полнокровие) синдром – увеличивается масса эритроцитов, из-за чего:

• — возникают головные боли и головокружения;
• — повышается давление;
• —  кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный или красно-вишневый оттенок;
• — тревожит кожный зуд;
• — конъюнктива окрашивается в красный цвет;
• — ухудшается зрение, перед глазами «мелькают мушки»;
• — развивается эритромелалгия – периодически расширяются мелкие сосуды, что провоцирует покраснение пальцев на руках и ногах, невыносимую жгучую боль и жжение;
• — возникают тромбозы, недостаточность мозгового кровообращения ;
• — наблюдаются приступы стенокардии.
• 2.Миелопролиферативный синдром обусловливается гиперплазией трех ростков кроветворения: эритроидным, гранулоцитарным, мегакариоцитарным 

При истинной полицитемии часто развиваются миелоидная метаплазия селезенки и спленомегалия (увеличиваются размеры селезенки). Самые частые осложнения – тромбозы (встречаются у 39% больных), тромбоэмболии и кровотечения (десневые, носовые, желудочно-кишечные, меноррагии).

Риск трансформации истинной полицитемии в острый миелоидный лейкоз равняется 5%, а в миелофиброз – меньше 10% (https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-sovremennye-predstavleniya-o-patogeneze-diagnostike-lechenii/viewer).

При истинной полицитемии симптомы зависят от стадии:

• Стадия I (малосимптомная). Основные признаки (плетора, эритроцитоз, кожная гиперемия) умеренные, количество лейкоцитов и тромбоцитов, размеры селезенки в норме, сосудистых осложнений и проявлений фиброза нет. Повышается артериальное давление, нарушается циркуляция крови. Продолжительность – 5 и более лет.
• Стадия IIA (эритремическая). Миелоидная метаплазия селезенки отсутствует. Выражены кожная гиперемия, гепатоспленомегалия, инъецированность склер. Общий анализ крови показывает тромбоцитоз, эритроцитоз, нейтрофилез, а исследование костного мозга – очаговый миелофиброз, тотальную трехростковую гиперплазию, нередко – ретикулиновый фиброз. Часто встречаются тромбоэмболические осложнения.
• Стадия IIB (эритремическая). Присутствует миелоидная метаплазия. Развивается гепатоспленомегалия – одновременно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, сдвинутый до миелоцитов, возможно понижение количества тромбоцитов и эритроцитов. При диагностике костного мозга заметен очаговый миелофиброз и панмиелоз.
• Стадия III (постэритремическая, анемическая) – терминальная. Резко понижается концентрация форменных элементов крови и гемоглобин. Становятся заметны симптомы опухолевой интоксикации, присоединяются геморрагические осложнения. Развивается миелофиброз, возникновение бластного криза.

Диагностика заболевания

На первичном приеме врач выслушивает жалобы и изучает анамнез болезни. Также он проводит физикальный осмотр, при котором осматривает кожный покров и слизистые оболочки, оценивая их пигментацию, наличие геморрагий, отеков, трофических расстройств.

1. Затем специалист направляет пациента на лабораторную и инструментальную диагностику, которая может включать:
2. * клинический, биохимический и молекулярно-генетический анализ крови;
3. * коагулограмму;
4. * исследование обмена железа;
5. * анализ крови на ВИЧ-инфекцию и гепатиты;
6. * трепанобиопсию костного мозга с последующим цитологическим, гистологическим и гистохимическим анализом биоптата;
7. * допплерографию церебральных артерий;
8. * УЗИ органов брюшной полости.

Основным маркером для установления диагноза является мутация гена Jak-2, которая встречается у 95% пациентов. Также у пациентов с ИП  уровень эритропоэтина должен быть снижен либо быть на нижней границе нормы и никогда не бывает повышенным, что изначально используется для дифференциальной диагностики. 

Лечение полицитемии

• При ИП терапия направлена на:
• * предотвращение и устранение тромбогеморрагических осложнений;
• * контроль и ослабление симптомов опухолевой интоксикации (зуд, потливость, лихорадку);
• * снижение риска нарушений микроциркуляции крови и возникновения острого лейкоза;
• * предупреждение развития осложнений при беременности и операциях;
• повышение качества жизни.
• При выборе метода лечения врач учитывает выраженность клинических проявлений, стадию заболевания, возраст и образ жизни больного, наличие сопутствующих патологий, риск развития тромбоза.
• Медикаментозная терапия включает прием:
• * сосудистых препаратов – предотвращают нарушения кровообращения;
• * антиагрегантов и антикоагулянтов – предупреждают образование тромбов и развитие тромбозов;
• * цитостатиков – подавляют рост опухоли;
• * ингибиторов янускиназ или гидроксимочевины – уменьшают размеры селезенки и другие проявления болезни;
• * интерферона – подавляет пролиферацию;
• * антигистаминов – устраняют зуд.
• Дополнительно удаляют часть крови (флеботомии) и эритроцитов (эритроцитафарез).

При ИП 10- летняя выживаемость составляет 77,7%, а средняя общая выживаемость равняется 20,2 года (https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer).

При развитии бластного криза продолжительность жизни – не более полугода  (https://stgmu.ru/userfiles/depts/academy/vestnik_molodogo_uchenogo/14-2016_3.pdf#page=19).

1. В основном больные ИП умирают от нарушений функционирования внутренних органов, тромбозов, инфекционных и геморрагических осложнений.
2. Список источников:
3. https://cyberleninka.ru/article/n/chto-nam-izvestno-ob-istinnoy-politsitemii-obzor-literatury-i-sobstvennye-dannye/viewer
4. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya-1/viewer
5. https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-sovremennye-predstavleniya-o-patogeneze-diagnostike-lechenii/viewer
6. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-predstavleniya-o-diagnostike-i-lechenii-istinnoy-politsitemii/viewer
7. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-i-terapii-ph-negativnyh-mieloproliferativnyh-zabolevaniy-istinnaya-politsitemiya/viewer
8. https://cyberleninka.ru/article/n/istinnaya-politsitemiya-obzor-literatury-i-sobstvennye-dannye/viewer

https://stgmu.ru/userfiles/depts/academy/vestnik_molodogo_uchenogo/14-2016_3.pdf#page=19

Полицитемия

Полицитемия – хроническое заболевание, при котором костный мозг вырабатывает избыточное количество эритроцитов. У многих пациентов также увеличивается количество тромбоцитов и лейкоцитов в крови.

В результате кровь становится более густой, вязкой, нарушается кровоток в мелких сосудах и увеличивается вероятность образования тромбов – кровяных сгустков, которые закупоривают просвет сосудов и нарушают кровоснабжение органов.

Истинная полицитемия встречается достаточно редко и развивается медленно. Чаще всего она возникает у людей старше 40-50 лет, однако наблюдаются единичные случаи у более молодых людей и даже у детей. На начальных этапах она протекает бессимптомно, поэтому часто диагностируется случайно, во время обследования, связанного с другим заболеванием.

При отсутствии соответствующего лечения полицитемия может угрожать жизни. Однако современные подходы к терапии позволяют достичь очень хороших результатов: пациенты избавляются от большинства негативных проявлений болезни.

• Синонимы русские
• Истинная полицитемия, полицитемия вера, первичная полицитемия, эритремия, болезнь Вакеза, болезнь Ослера – Вакеза.
• Синонимы английские
• Erythremia, Osler-Vaquez Disease, primarypolycythemia, splenomegalicpolycythemia, polycythemiarubravera, erythrocytosismegalosplenica, cryptogenicpolycythemia.
• Симптомы

• Слабость.
• Одышка.
• Головные боли.
• Частые кровотечения.
• Тяжесть в животе.
• Боли в мышцах и суставах.
• Покраснение кожи.
• Зуд, особенно после принятия теплого душа или ванны.

Общая информация о заболевании

Все клетки крови образуются в костном мозге из единой стволовой клетки крови. Она дает начало лимфоидной стволовой клетке и миелоидной стволовой клетке. Из лимфоидной стволовой клетки образуются лимфоциты, из миелоидной – остальные виды лейкоцитов, тромбоциты и эритроциты.

Зрелые эритроциты – это двояковогнутые клетки, не имеющие ядра. Основная функция эритроцитов заключается в переносе кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким.

Эта функция осуществляется за счет гемоглобина, который занимает большую часть эритроцита и придает этой клетке характерный красный цвет.

Помимо дыхательной функции, эритроциты участвуют в поддержании кислотно-щелочного равновесия, а также переносят на своей поверхности аминокислоты, жиры, белки и токсины. Эритроциты существуют 120 дней, а затем разрушаются в печени и селезенке.

Эритропоэз (формирование эритроцитов) – сложный многоступенчатый процесс, основным регулятором которого является белок эритропоэтин. Он вырабатывается в почках и частично в печени, причем количество его увеличивается при снижении уровня кислорода в крови (гиипоксии).

В норме при гипоксии увеличивается количество эритропоэтина, который активизирует формирование эритроцитов в костном мозге. Однако при истинной полицитемии уровень эритропоэтина не только не увеличивается, но даже может быть снижен.

Усиление образования эритроцитов связано с повышением чувствительности клеток костного мозга к эритропоэтину.

Причины подобных изменений окончательно не выяснены, однако известно, что при истинной полицитемии наблюдаются нарушения в гене янус-киназы-2 и гене EpoR, которые несут информацию о количестве рецепторов к эритропоэтину и их чувствительности.

Таким образом, при полицитемии образуется избыточное количество эритроцитов, объем крови увеличивается, она становится более густой. Нарушается ток крови в мелких сосудах. В результате повышается артериальное давление, возникают частые кровотечения, в частности кровоточивость десен.

Из-за нарушения циркуляции крови кончики пальцев, носа, слизистые оболочки приобретают синюшно-красный оттенок. Ухудшается снабжение тканей кислородом, что отрицательно сказывается на работе всего организма. Изменение вязкости крови увеличивает вероятность тромбоза – закупорки сосудов сгустками крови, что приводит к нарушению работы органов и тканей.

Это может проявляться сердечным приступом, инсультом. Печень и селезенка увеличиваются, в них появляются очаги кроветворения.

Наряду с истинной, первичной полицитемией, причина которой неизвестна, выделяют вторичную полицитемию, при которой увеличение продукции эритроцитов вызвано повышенным уровнем эритропоэтина в ответ на недостаток кислорода в тканях, например, при хроническом бронхите или пороке сердца. В этом случае полицитемия является лишь следствием и исчезает при лечении основного заболевания.

Кто в группе риска?

• Мужчины.
• Люди старше 40 лет.
• Представители европеоидной расы.
• Пациенты, у родственников которых была полицитемия.

Диагностика

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
• Эритроциты. Их уровень обычно значительно повышен.
• Лейкоциты. Их концентрация может быть повышена преимущественно за счет нейтрофилов.
• Тромбоциты. Уровень тромбоцитов также может быть повышен.
• Гемоглобин – белок, который входит в состав эритроцитов и участвует в переносе кислорода. При полицитемии обычно повышен.
• Гематокрит. Это соотношение объема эритроцитов и общего объема крови. При полицитемии обычно повышен.
• Ретикулоциты – незрелые эритроциты. Они попадают в кровь из костного мозга и в течение 2-3 дней созревают, превращаясь в зрелые эритроциты. При полицитемии может наблюдаться их ищбыток, что указывает на их ускоренное формирование в костном мозге.
• Эритропоэтин. При истинной полицитемии обычно сильно понижен.
• Витамин В12. Играет важную роль в синтезе нуклеиновых кислот (соединений, участвующих в хранении и передаче наследственной информации), необходимых для образования эритроцитов. Повышение его уровня при полицитемии указывает на интенсивность формирования эритроцитов.
• Основные электролиты крови – натрий, калий, кальций, 

Полицитемия истинная

На сегодняшний день не существует достоверных причин появления эритремии.

Однако медики более всего расположены верить вирусно-генетической теории: особые вирусы (коих насчитывается около 15 штук) вселяются в организм и при воздействии определенных факторов оказываются внутри незрелых клеток костного мозга (лимфоузлов), после чего незрелые клетки лимфоузлов делятся и образовывают новые клетки.

Большую роль в возникновении такой болезни, как эритремия крови, играет наследственность – заболевание часто диагностируется у нескольких членов семьи и у людей с нарушениями структуры хромосом.

Что до предрасполагающих факторов, ими являются:

• физические факторы (рентгеновское облучение);
• химические факторы: производственные (краски, лаки) и лекарственные (применение солей золота на протяжении длительного времени);
• биологические факторы (вирусы, туберкулез, кишечные инфекции, хирургические вмешательства, стрессы и пр.).

Симптомы

В два синдрома объединены симптомы истинной полицитемии: плеторический и миелопролиферативный.

Плеторический (или полнокровный) синдром связан с усилением кровенаполнения органов. К нему относятся:

• головные боли и головокружение;
• при физической нагрузке давящая боль за грудиной;
• тяжесть в голове;
• эритроцианоз (покраснение с синюшным оттенком кожных покровов);
• покраснение глаз;
• из-за увеличения селезенки появляется тяжесть в верхней части живота;
• кожный зуд, который увеличивается после водных процедур;
• повышенное артериальное давление;
• эритромелалгия (острые боли на кончиках пальцев, которые после приема препаратов, разжижающих кровь, уменьшаются).

С повышенным образованием эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов связан миелопролиферативный синдром, который характеризуется:

• болями в костях;
• тяжестью в левой части живота из-за увеличения селезенки;
• тяжестью в правой части живота из-за увеличения печени;
• повышением температуры.

Формы

Существует несколько стадий эритремии:

начальная стадия, на которой эритремия проявляется следующим образом:

• длится пять лет и больше;
• проявления плеторического синдрома (умеренные);
• селезенка не увеличена;
• общий анализ крови демонстрирует умеренное повышение числа эритроцитов, в костном мозге усиливается образование всех клеток крови (за исключением лимфоцитов) или эритроцитов;
• редкие случаи осложнения.

А – полицитемическая стадия – повышение количества всех клеток крови. Для нее характерны такие характеристики:

• длится от 5 до 15 лет;
• ярко выраженный плеторический синдром, тромбозы артерий и вен, увеличение печени и селезенки, кровотечения;
• участков опухолевого роста в селезенке не наблюдается;
• к дефициту железа могут привести кровотечения;
• общий анализ крови демонстрирует нарастание количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (кроме лимфоцитов);
• в костном мозге – усиленное образование клеток крови, за исключением лимфоцитов, а также выявляются рубцовые изменения костного мозга.

Б стадия – полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки (повышается количество всех клеток в крови, кроме лимфоцитов, а также в селезенке появляется опухолевый рост):

• гистологическое исследование биоптата и пункция селезенки доказывают наличие опухолевого роста в селезенке;
• появляются тромбозы, кровоточивость и т.д.;
• тромбозы в стадиях 2 А и 2 Б представляют наибольшую угрозу;
• общий анализ крови демонстрирует повышенное содержание всех клеток крови, кроме лимфоцитов, а также появляются эритроциты различных размеров и форм, незрелые клетки крови;
• нарастание рубцовых изменений наблюдается в костном мозге.

3 стадия – анемическая – исход болезни. Этой стадии характерны:

• снижение в крови количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;
• увеличение печени и селезенки;
• большие рубцовые изменения в костном мозге, а также остаточное образование клеток крови;
• часто имеет место еще одна опухоль – острый лейкоз или хронический лейкоз.

Диагностика

Диагностика эритремии включает в себя сбор следующих анализов:

• анализ анамнеза заболевания, а также жалоб;
• анализ анамнеза жизни;
• физикальный осмотр для определения цвета кожных покровов;
• анализ крови, что дает возможность определить количество эритроцитов, уровень гемоглобина;
• анализ мочи, который проводят с целью выявления сопутствующей патологии;
• биохимический анализ крови, при котором определяют уровень холестерина, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, электролитов для выявления сопутствующего поражения органов;
• проводится исследование костного мозга;
• трепанобиопсия выполняется при взятии на анализ столбика костного мозга с костью и надкостницей;
• УЗИ внутренних органов;
• спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография необходимы для получения точного изображения органов, что позволит оценить масштабы опухолевого процесса;
• магнитно-резонансная томография.

Лечение

После того, как пациенту поставили диагноз эритремия, лечение может проходить следующим образом: кровопускания позволяют удалять с лечебной целью определенное количество крови.

Как правило, извлекают 200-400 мл крови (100 мл – в пожилом возрасте или при заболевании сердца), обычно курс рассчитан на три процедуры. Кровопускания проводят для того, чтобы нормализовать количество клеток крови и снизить ее вязкость.

Запрещается проводить процедуру при наличии недавних тромбозов. До проведения процедуры назначают препараты, которые улучшают текучесть крови.

Экстракорпоральные методы лечения, среди которых распространен эритроцитаферез – удаление избытка эритроцитов и тромбоцитов крови, который выполняется с интервалами 5–7 дней.

Химиотерапия показана:

• для 2Б стадии;
• если имеет место увеличение количества всех клеток крови;
• в случае, если есть осложнения со стороны внутренних органов и сосудов;
• при тяжелом состоянии больного;
• при плохой переносимости и неэффективности кровопусканий.

• Также для лечения истинной полицитемии применяются симптоматическая и лучевая терапии.
• Кроме того, проводят переливание компонентов крови для 3 стадии заболевания, при снижении содержания нормальных клеток крови.
• Болезнь эритремия может обернуться фатальным исходом для пациента в двух случаях:

• в случае возникновения анемической комы;
• в случае возникновения тяжелой степени анемии.

Эритремия у детей встречается нечасто.

Осложнения

Болезнь Вакеза может вызвать такие осложнения:

• тромбозы – возникают в разных участках тела (на кончиках пальцев, в сосудах глаз и т.д.). Тромбозы появляются вследствие нарушения кровотока по мелким сосудам из-за замедления кровотока, повышения вязкости крови, увеличения количества тромбоцитов и эритроцитов;
• кровотечения возникают при оперативных вмешательствах (к примеру, после удаления зубов). Спонтанные кровотечения редко имеют место, однако могут появиться, особенно из геморроидальных узлов или сосудов желудочно-кишечного тракта;
• с распадом огромного количества клеток крови связаны мочекаменная болезнь и подагра;
• если не проходить лечение, больные погибают в течение 1,5 года после того, как был установлен диагноз. Благодаря терапии продолжительность жизни увеличивается на 7–15 лет. Самая распространенная причина смерти – тромбозы, реже случается смертельный исход из-за кровотечения и развития второй опухоли в крови.