Ишемический инсульт и новое компьютерное приложение

Главная статьи Диагностика инсульта на КТ

Инсульт (инфаркт головного мозга) — это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое приводит к ишемии и некрозу клеток головного мозга, кровоизлияниям, и относится к потенциально опасным для жизни состояниям.

При ишемическом инсульте нарушение мозгового кровообращения вызвано закупоркой или патологическим сужением одного из сосудов, в результате чего клетки погибают из-за нехватки глюкозы и кислорода.

Ишемический инсульт называют «инфарктом мозга», и это наиболее распространенный вид ОНМК.

О геморрагическом инсульте говорят в случае, если произошел разрыв сосудов, при этом важно исключить обширное кровоизлияние в головной мозг.

Если у пострадавшего выражены некоторые признаки инсульта, например, спутанность сознания, парез конечностей, головная боль, неконтролируемая асимметрия движений и мимики, однако эти симптомы быстро проходят, а не сохраняются в течение всего дня, тогда говорят о транзиторных ишемических атаках.

По-другому ТИА называют «микроинсультом». Иногда микроинсульт ошибочно объясняют как обычную реакцию на усталость, хронический стресс, высокие нагрузки — в этой связи проблема остается без должного внимания.

Однако транзиторные ишемические атаки имеют последствия и достоверно увеличивают вероятность инсульта у пациента в будущем.

На сегодняшний день КТ является основным методом нейровизуализации при инсульте.

Своевременная диагностика ОНМК, исследование анатомических структур головного мозга и сосудов, питающих орган, имеет значение не только для дальнейшего лечения, но и обладает прогностическим потенциалом.

В этой статье мы расскажем, когда лучше делать КТ головного мозга, какие признаки указывают на высокий риск инсультов, а также подробнее о видах ОНМК.

Опасен ли инсульт?

В России показатель летальных исходов при инсультах практически в 2,5 раза превышает общемировой показатель. В последние 20 лет наблюдается тенденция к росту распространенности ОНМК — как среди мужчин, так и среди женщин.

По данным Оксфордского университета, смертность от всех видов инсульта на протяжении первой недели достигает 12%, первого месяца — 19%, первого года — 31%.

Российские исследователи пришли к выводу, что около 40-45% пациентов, перенесших мозговой инсульт, погибают в течение первого года.

Повторный инсульт в последующие годы случается у каждого пятого, при этом наиболее опасны эти эпизоды в течение года после первого случая.

Приблизительно 85% этих инсультов обусловлено ишемией головного мозга в связи с закупоркой сосудов. Последняя чаще всего вызвана атеросклерозом. При этом отсутствует культура профилактики и диагностики заболеваний сосудистой системы.

В свою очередь, патологии сосудистого русла с трудом поддаются лечению, а некоторые патологические изменения носят необратимый характер. Больные гипертонической болезнью и атеросклерозом часто погибают от развившихся мозговых инсультов.

По статистике, только 15-20% пациентов, выживших после инсульта, сохраняют трудоспособность. Остальные пожизненно остаются инвалидами — нуждаются в лекарствах и помощи.

Инсульт затрагивает не только двигательные, но и чувственные функции. В первую очередь страдает интеллект — когнитивные способности, память, восприятие пространства и др. Инсульт сопряжен с высоким риском развития слабоумия.

От ОНМК не застрахованы ни пожилые, ни молодые люди, ни дети.

При отсутствии медицинской помощи и неблагоприятном исходе терапии ситуация со временем усугубляется: постепенно уменьшается снабжение органа кислородом и глюкозой, в зоне инфаркта (состоит из ядра и пенумбры) происходит некроз клеток, а область поражения расширяется.

При этом меняется плотность вещества головного мозга, в паренхиме накапливаются токсичные вещества и свободные радикалы: супероксид, перекись водорода. Они нарушают работу митохондрий и нейронов, вступают в реакции с различными клеточными компонентами и поддерживают цикл дальнейшей дезинтеграции клеток, а также провоцируют воспаление.

Таким образом, головной мозг постепенно погибает, «отключая» жизненно важные функции.

Среди пациентов, переживших острое нарушение мозгового кровообращения однажды, существует довольно высокая вероятность повторного инсульта.

Нельзя однозначно ответить на вопрос, какой инфаркт опаснее: ишемический или геморрагический. Все зависит от индивидуальной клинической картины. Однако геморрагическому инсульту может сопутствовать обширное кровоизлияние в мозг с последующим образованием гематом, рубца, кистозного новообразования.

Именно кровоизлияние в мозг необходимо исключить на КТ после инсульта — лучше всего уже в первые часы с момента проявления симптомов.

Ишемический и геморрагический инсульт

Два основных вида ОНМК. В некоторых случаях пациенту диагностируют инфаркт мозга смешанного типа с признаками ишемического и геморрагического инсульта.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт диагностируют, когда произошел разрыв кровеносных сосудов (преимущественно в области аневризм), что привело к субарахноидальному кровоизлиянию в мозг, геморрагическому пропитыванию вещества мозга, образованию гематом.

К главным причинам геморрагического инсульта относится артериальная гипертензия и разрыв аневризм интракраниальных сосудов.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт развивается из-за критического сужения (закупорки) сосуда головного мозга. В результате клетки мозга не получают кислород и питательные вещества вместе с током крови. Из-за этого клетки голодают и отмирают.

К главным причинам ишемического инсульта относится тромбоз артерий с выраженными признаками атеросклероза с формированием холестериновых бляшек, отложением солей кальция и разрастанием соединительной ткани. В первую очередь патологические изменения затрагивают брахиоцефальные артерии.

К отягчающим обстоятельствам, приближающим вероятность инсульта относятся:

• Возраст старше 50 лет;
• Транзиторные ишемические атаки в анамнезе;
• Некоторые сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, инфаркт миокарда);
• Сахарный диабет;
• Некоторые заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой и ЦНС (лейкемия, расслоение артерий);
• Наследственность;
• Курение;
• Злоупотребление алкоголем;
• Интоксикация организма;
• Систематическое отсутствие сна, отдыха, стресс, повышенные нагрузки;
• Неправильное питание (много холестерина в рационе);
• Гиподинамия.

Со стороны разница во внешних проявлениях ишемического и геморрагического инсульта практически отсутствует, и в этом заключается проблема.

КТ головного мозга при геморрагическом инсульте лучше проходить сразу после проявления признаков ОНМК. Как правило, пациента на скорой сразу госпитализируют в больницу, оснащенную аппаратами КТ или МРТ.

Кровоизлияние в мозг, отеки и гематомы врач-рентгенолог увидит сразу.

Но если пациенту с ишемическим инфарктом головного мозга сразу или в первые часы проведут сканирование, то врач не увидит ничего. Первые признаки ишемического инсульта на КТ проявляются только через 4-5 часов.

Хотя ишемический и геморрагический инсульт начинаются преимущественно из-за проблем с сосудами, однако относятся к заболеваниям ЦНС.

Симптомы инсульта

Про инсульт говорят в том случае, если признаки неврологических нарушений у пациента сохраняются более суток. К общим симптомам инсультов относятся:

• Внезапная слабость, онемение конечностей;
• Головокружение, нарушение координации, потемнение в глазах;
• Спутанность сознания, невнятная речь;
• Человек не может улыбнуться двумя уголками губ: привычка выходит кривой и асимметричной;
• Человек не может поднять обе руки вверх;
• Внезапная сильная головная боль

В отличие от ишемического инсульта, при геморрагическом:

1. Симптомы проявляются более остро и тяжело, удар инсульта более резкий, а не вялотекущий.

2. Присутствует ощущение прилива крови лицу (возможно покраснение кожных покровов), очень сильная головная боль.

3. Преобладает общемозговая симптоматика, то есть нарушение сознания и дыхания, судороги во всем теле, тошнота. Для ишемического инсульта более характерны очаговые симптомы, а именно парез и онемение конечностей.

Что показывает КТ при инсульте?

КТ при инсульте показывает очаги поражения, отвечающие за бассейн кровоснабжения мозговых артерий и патогенетические подтипы инсульта, а также признаки, связанные с кровоизлиянием в мозговую паренхиму, систему желудочков мозга, межоболочечные пространства.

По изменению плотности структур головного мозга определяют наличие гиподенсивных и гиперденсивных участков, характерных для ишемического и геморрагического инсульта соответственно.

Врач-рентгенолог может не только определить вид и стадию инсульта, но и выявить причину ОНМК. На КТ можно увидеть повреждение тканей разной морфологии.

Метод позволяет визуализировать сосуды и осмотреть их на предмет тромбов, стенозов, сдавливания опухолями.

Более того, КТ головного мозга позволяет оценить значение анатомического интракраниального резерва и плотности ствола головного мозга по шкале Хаунсфилда. Эти данные важны с прогностической точки зрения.

Значение анатомического интракраниального резерва измеряется на КТ (МСКТ) в аксиальной проекции и является взаимным соотношением таких параметров, как битемпоральное расстояние, ширина тенториального отверстия, диаметр большого затылочного отверстия.

В рамках исследований, проведенных Котовым М.А. — главным врачом центра КТ «Ами», кандидатом мед.

наук, автором патентов РФ «Способ прогнозирования исхода ишемического инсульта головного мозга» и «Способ определения степени мозжечково-тенториального ущемления ствола головного мозга» — были подтверждены важные диагностические гипотезы и выявлено, что у пациентов со значением АИР 5,22 прогноз при инсульте наименее благоприятный. У таких пациентов диаметр затылочного отверстия менее 3,04 см, а плотность ствола головного мозга по шкале Хаунсфилда повышена.

Основных методов диагностики три: УЗДГ, КТ или МРТ. При инсульте необходимо оценить изменения в головном мозге и измерить интенсивность кровотока. Для последней задачи используют УЗДГ, для визуальной оценки всех остальных признаков — КТ или МРТ. Предпочтение отдается КТ, что объясняется суммарно более высокой информативностью и удобством проведения у пациентов в первые часы после ОНМК.

Однако, как мы уже отметили, ранние признаки ишемического инсульта визуализируются на КТ только через 4-5 часов. Ранний признак ишемического инсульта — сдавление корковых борозд — будет виден на КТ в случае цитотоксического отека, в результате которого происходит увеличение объема внутриклеточной жидкости, что приводит, в свою очередь, к набуханию извилин коры.

КТ показывает участки ишемии в головном мозге. По плотности тканей, а также по изменению плотности белого и серого вещества (измеряется по шкале Хаунсфилда, рассчитывается при компьютерной обработке КТ-сканов) устанавливают вид и стадию инсульта. Механика развития инсульта по стадиям следующая:

1 стадия инсульта

В первые часы после инфаркта показатель плотности ткани мозга находится в пределах нормы.

2 стадия инсульта

Нарастает цитотоксический отек мозга, наблюдается некротическая гибель вещества мозга (визуализируется участками затемнения). На КТ мы увидим, что плотность белого и серого вещества мозга снижается. При этом гибнут элементы нервной ткани, образуются макрофаги.

3 стадия инсульта

На 5-е сутки после инсульта начинаются процессы разрушения тканей мозга и реактивные изменения в сером веществе. Образуются новые сосуды и капилляры. Однако они нежизнеспособны и разрушаются.

Если бы рассматривали их под микроскопом, то увидели бы кровоизлияния из этих сосудов. Плотность серого вещества мозга увеличивается («эффект затуманивания»).

Наблюдается более заметное изменение плотности по шкале Хаунсфилда серого и белого вещества.

4 стадия инсульта

На 18-20 сутки признаки «эффекта затуманивания» уменьшаются. Показатели плотности серого вещества уменьшаются из-за отека мозга. По истечении 1-1,5 месяцев показатели плотности серого вещества сравниваются с белым веществом. Формируется глиомезодермальный рубец с полостью или кистозное новообразование.

Лакунарные инфаркты на КТ представляют собой небольшие зоны (от 5 до 10 мм) со сниженной плотностью ткани. В дальнейшем формируются псевдокисты (лакуны).

Нужно ли делать КТ после инсульта?

После первой диагностики инсульта на КТ — выявления очагов поражения мозга и определения вида (геморрагический или ишемический инсульт) — важно отслеживать динамику изменений раз в год или чаще, по показаниям лечащего врача (невролога). КТ можно заменить на МРТ, что будет в равной степени информативно.

Эффективность компьютерного когнитивного тренинга у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями

Инсульт является актуальной проблемой в связи со стойкими инвалидизирующими последствиями. Расстройства высших психических функций в той или иной мере могут испытывать до 80% людей, перенесших инсульт [1].

Постинсультная деменция возникает в 10% случаев впервые возникшего инсульта и увеличивается до 30% при повторных острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) [2].

Постинсультные, в том числе не достигающие степени деменции, когнитивные нарушения отрицательно влияют на результаты реабилитации, ухудшая исходы восстановления двигательных функций, повседневную активность, увеличивая вероятность повторного инсульта и преждевременной смерти [3].

Также показана корреляция между когнитивным статусом и возвращением к труду пациентов, перенесших легкий инсульт — по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) менее 5 баллов [4]. Лечение инсульта и когнитивных нарушений требует больших прямых и непрямых экономических затрат [5]. В связи с этим поиск простых и эффективных способов коррекции высших психических функций является актуальным.

По мнению K. Cicerone и соавт.

[6], когнитивная реабилитация — лучшая доступная форма лечения для больных с когнитивными повреждениями и ограничениями функциональной активности после черепно-мозговой травмы и инсульта.

Золотым стандартом нейропсихологической реабилитации являются специальные восстановительные занятия с нейропсихологом. Однако доступность такой индивидуальной работы в клинической практике ограничена.

Одним из направлений когнитивной реабилитации является компьютерный когнитивный тренинг. Методика имеет такие преимущества, как возможность индивидуальной реабилитации пациента в домашних условиях самостоятельно или с помощью ухаживающих.

Кроме этого, появляется возможность продолжительной стимуляции нескольких когнитивных функций, автоматического изменения нагрузки и осуществления подсчета баллов. Игровая мотивация пациентов обеспечивает высокую комплаентность.

Стоит отметить также, что данный подход при всех его преимуществах имеет низкую стоимость.

Компьютерный когнитивный тренинг после инсульта эффективен в тренировке отдельных когнитивных функций (внимание [6—8], память [7], речь [6]) и в улучшении выполнения нейропсихологических тестов в целом [9]. Однако до сих пор недостаточно данных о влиянии компьютерного тренинга на функциональную активность больных [7].

Сотрудниками кафедры нервных болезней Красноярского медицинского университета был создан первый в России комплекс компьютерных программ для нейропсихологической реабилитации.

Была установлена эффективность его применения в остром периоде инсульта и спустя полгода после перенесенного заболевания [10—11].

Однако в этих исследованиях сравнение проводилось с группой пассивного контроля (пациенты проходили стандартный курс реабилитации).

• Цель настоящего исследования — оценить эффективность авторских нейропсихологических программ в сравнении с группой активного контроля, в которой в качестве когнитивного тренинга использовались развлекательные компьютерные игры.
• В исследование были включены 68 пациентов, рандомизированных на 3 группы: основную (1-ю), активного контроля (2-ю) и пассивного контроля (3-ю).
• В основную группу вошли 23 пациента (13 мужчин и 10 женщин, средний возраст 59 [54,9; 66,5] лет), которые в дополнение к комплексному восстановительному лечению в центре нейрореабилитации проходили курс занятий с использованием нейропсихологических компьютерных стимулирующих программ.
• Группу активного контроля составили 19 пациентов (12 мужчин, 8 женщин, средний возраст 58 [52,9; 67,9] лет), которым помимо стандартной реабилитации в качестве когнитивного тренинга предлагали использовать развлекательные компьютерные игры.
• В группе пассивного контроля, представленной 26 пациентами (19 мужчин и 7 женщин, средний возраст 60,5 [55,8; 68,8] лет, проводилась только двигательная реабилитация.
• Исследование осуществлялось на базе Федерального Сибирского научно-клинического центра в Красноярске.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст 40—65 лет, ранний и поздний восстановительный период первого полушарного ишемического инсульта, когнитивные нарушения в стадии легких и умеренных расстройств, информированное согласие.

Критерии исключения: соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации, наличие эпилептических приступов или эпилептической активности на электроэнцефалограмме, возраст за рамками заявленного, грубые когнитивные или афатические нарушения, наличие патологии зрения и слуха, препятствующих проведению занятий.

Оценка неврологического статуса проводилась с использованием шкалы NIHSS.

Для исследования когнитивного статуса применялись следующие шкалы: краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE), батарея лобных тестов (Frontal assessment battery — FAB), Монреальская шкала оценки когнитивного статуса (Montreal cognitive assessmen — MoCA), тест рисования часов (Clock drawing test — CDT), таблицы Шульте.

Функциональный статус оценивался по шкале ежедневного инструментального функционирования (Instrumental activities of daily living — IADL). Обследование эмоциональной сферы проводилось по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Ноspital anxiety аnd depression scale — HADS). Оценка пациентов проводилась до и после лечения. По окончании курса также регистрировалось общее впечатление врача (Clinical global impression scale — CGIS) и пациента (Patient global impression of severi-ty — PGIS).

Таблица 1. Результаты тестирования в основной группе до и после занятий с нейропсихологическими компьютерными программами

Комплекс авторских компьютерных стимулирующих программ включал: тренировку оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютерного варианта пробы «фигура-фон» (рис. 1); тренировку зрительно-пространственной памяти с использованием проб на запоминание положения картинки (рис.

2); тренировку внимания с использованием компьютеризированных таблиц Шульте, тренировку зрительной памяти с использованием проб на запоминание последовательности трудно вербализуемых символов, тренировку оптико-пространственного гнозиса с помощью теста расстановки стрелок на часах, программу коррекции импульсивности и концентрации внимания, программу для тренировки счета.

Занятия пациентов с нейропсихологическими компьютерными программами проводились ежедневно в течение 10 дней по 30—40 мин.

Рис. 1. Тренировка оптико-пространственного гнозиса с использованием компьютерного варианта пробы «фигура-фон». Рис. 2. Тренировка зрительно-пространственной памяти с использованием проб на запоминание положения картинки.

Пациенты из группы активного контроля играли в развлекательные компьютерные игры в таком же режиме. Использовались компьютерные игры из группы аркад и арканоидов, такие как «Zuma», «Aquaball», «Thrashers of Montezuma».

Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Статистика 7. Тип распределения оценивался с помощью критерия Шапиро—Уилка. В соответствии с типом распределения использовались непараметрические статистические методы.

Количественные данные представлены в виде медианы ± доверительный интервал (ДИ) медианы [‒95%ДИ; +95%ДИ], качественные — в виде доли ± ДИ доли.

Для оценки достоверности изменений в каждой группе после лечения использовали тест Вилкоксона, при p0,05, U-критерий Манна—Уитни).

Метод когнитивной реабилитации с использованием авторских компьютерных нейропсихологических программ подтвердил свою эффективность в улучшении когнитивного статуса в сравнении с группой контроля, в которой проводилась только двигательная реабилитация, у пациентов в восстановительном периоде ишемического полушарного инсульта и может быть рекомендован в качестве самостоятельного и дополнительного когнитивного тренинга в этой группе пациентов.

Развлекательные компьютерные игры также оказывают положительное влияние на выполнение некоторых нейропсихологических тестов и, возможно, могут быть использованы для стимуляции когнитивных функций. Однако эффективность их меньше в сравнении со специализированным компьютерным тренингом.

В настоящем исследовании не выявлено изменений функционального статуса пациентов. Это может быть связано с коротким периодом наблюдения и небольшим размером выборок.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ишемический инсульт: прогнозы, последствия и реабилитация

2019-08-02

По данным ВОЗ, инсульт — вторая по частоте причина смерти после ишемической болезни сердца. В России происходит почти полмиллиона инсультов в год. Каждый 8-й инсульт заканчивается смертью.

Ишемический инсульт случается при сдавливании или закупоривании мозговых артерий. Он встречается более чем в 80% случаев.

По данным фонда по борьбе с инсультом ОРБИ, в большинстве случаев инсульт приводит к инвалидности и лишь 10-13% пациентов возвращается к прежней жизни.

Последствия инсульта и жизнь человека зависят от того, насколько быстро оказали медицинскую помощь, от качества лечения и последующей реабилитации.

Ишемический инсульт: когда секунды на счету

Самыми частыми причинами ишемического инсульта головного мозга считаются атеросклероз и попадание тромба в артерии головного мозга.

Ишемия губительно влияет на головной мозг: нарушение циркуляции крови в клетках и их кислородное голодание приводят к гибели тканей.

Степень повреждения тканей зависит от времени, которое они провели без кислорода, а также от индивидуальных особенностей больного.

Значительно увеличивают риск инсульта заболевания сердца, в том числе аритмия и гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет. Нарушение кровообращения также может произойти на фоне проблем со свертываемостью крови или длительного и интенсивного стресса. Курение, избыточный вес, отсутствие физических нагрузок — важнейшие факторы риска.

В рекомендациях ВОЗ предложена концепция под названием «Время — мозг». Ее суть проста: чем раньше пациенту с инсультом окажут медицинскую помощь, тем выше шанс сохранить максимально возможное количество клеток мозга, и, как следствие, восстановить большинство функций.

Важно вовремя распознать симптомы ишемического инсульта и обратиться за экстренной медицинской помощью. Как показали исследования, сами пациенты узнают симптомы инсульта только в 33–50% случаев. Поэтому ответственность ложится на родственников и людей, оказавшихся рядом.

Существует быстрый тест, который помогает выявить ишемический инсульт. Он называется F.A.S.T:

Face (лицо). Попросите человека улыбнуться. Если случился инсульт, один уголок рта будет опущен. Аrms (руки). Попросите поднять обе руки и удерживать их 5 секунд.

При инсульте одна рука опускается или человек совсем не может ей управлять. Speech (речь). Попросите сказать простую фразу. При инсульте речь становится невнятной, неразборчивой. Time (время).

Как можно быстрее вызовите скорую помощь.

В ожидании врачей:

• Обеспечьте доступ воздуха. Исключите давление тугой одежды (расстегните пояс, ремень, галстук). Откройте окна.
• Переверните человека на бок на тот случай, если начнется тошнота.
• Не предлагайте человеку воды или еды. При ишемическом инсульте часто нарушается глотание, человек может захлебнуться.
• Запоминайте поминутно, что происходит с человеком, чтобы потом подробно рассказать об этом врачам. Когда они приедут, вы им здорово поможете.
• Будьте рядом, пока не приедут врачи. Говорите с пострадавшим и наблюдайте за связанностью речи.

После приезда скорой:

• Опишите точное время и порядок появления симптомов.
• Сообщите о хронических заболеваниях пациента (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда).
• Расскажите о непереносимости лекарственных препаратов, а также о лекарствах, которые принимает пациент.

• Желательно еще до приезда скорой подготовить все медицинские документы: выписки из истории болезни, страховой полис.
• Во время транспортировки пациенту при необходимости окажут неотложную помощь:

• восстановление нормального дыхания;
• снижение артериального давления;
• купирование судорог;
• профилактику отека мозга;
• реанимационные мероприятия.

Оказание помощи в медицинском учреждении

Если пациента удалось доставить в больницу в течение трех часов после ишемического нарушения мозгового кровообращения, есть возможность выполнить процедуру тромболизиса (разрушения тромба). Быстрое устранение кислородного голодания в участках мозга позволит спасти значительную часть поврежденных тканей.

Для определения объема поражения мозга назначается рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Терапию ишемического инсульта можно разделить на несколько основных направлений:

• Медикаментозное лечение. Направлено на улучшение кровообращения в пораженном участке, разжижение крови, снятие отека головного мозга, поддержание деятельности сердца, коррекцию уровня глюкозы;
• Насыщение крови кислородом. Оксигенотерапия проводится, если кровь насыщена кислородом менее, чем на 92–95%. Если это не помогает, пациента переводят на искусственную вентиляцию легких;
• Мероприятия по уходу за пациентом — правильное положение тела, адекватное питание и питьевой режим, профилактика пролежней, бинтование конечностей, уход за катетерами, аппаратами искусственного дыхания, массаж и гимнастика;
• Профилактика осложнений, в том числе пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, образования тромбов.

Даже при своевременном оказании экстренных мер для лечения ишемического инсульта полностью восстанавливается только один из трех пациентов. Для повышения шансов на выздоровление (или частичное возвращение утраченных функций) показана реабилитация.

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Негативные последствия ишемического инсульта зависит от объема поражения головного мозга, а также от расположения поврежденного участка.

После перенесенного ишемического инсульта развиваются:

• двигательные нарушения: парез (частичный паралич), слабость, тяжесть в конечностях (чаще с одной стороны тела), потеря мелкой моторики, потеря мимики на одной или обеих половинах лица;
• снижение чувствительности;
• нарушения речи: невнятная речь, затрудненность подбора слов, непонимание окружающих;
• нарушения зрения: черные пятна, общее ухудшение зрения, двоение в глазах;
• когнитивные нарушения: снижение внимания, памяти, снижение скорости и качества мышления, расстройства письма и чтения;
• нарушения эмоционального состояния, депрессия.

Прогноз восстановления после ишемического инсульта

Прогноз после перенесенного ишемического инсульта зависит и от социальных, психологических факторов, а также от качества реабилитации.

Ишемический инсульт может привести к потере трудоспособности и к зависимости от окружающих: человек не может позаботиться о себе, ему требуется специализированный уход.

В 18 % случаев наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни, если больной прекратил прием профилактических препаратов.

Очень важно, чтобы пациенту был подобран необходимый объем физических упражнений. Ограничение подвижности пациента после инсульта может привести к таким осложнениям, как застойные явления, тромбозы, пролежни, задержка стула, образование контрактур и развитие пневмонии.

Комплексная реабилитация позволяет значительно снизить риск смертности от последствий ишемического инсульта, снизить риск повторного инсульта, восстановить утраченные функции или компенсировать их, вернуть навыки самообслуживания, улучшить психологическое состояние.

Реабилитация после инсульта — важнейший этап терапии

Лечение последствий ишемического инсульта можно разделить на несколько направлений:

• Восстановление движения (занятия с физическим терапевтом, акватерапия, занятия на тренажерах, применение современных методик: Бобат-терапия, Экзарта, метод PNF);
• Возвращение независимости в быту (занятия с эрготепаревтом в специально оборудованной тренировочной квартире);
• Восстановление речи и глотания;
• Составление меню с рекомендациями лечащего врача;
• Контроль артериального давления и лекарственная терапия;
• Гигиенические процедуры (в том числе уход за стомами и снятие стом);
• Симптоматическое лечение (профилактика или лечение пролежней, снятие болевого синдрома и т.д.);
• Восстановление контроля органов таза;
• Лечение депрессивных состояний, помощь психолога.

Программа реабилитации проводится в три этапа.

Первый этап начинается с первых дней после перенесенного ишемического инсульта. Возможности активной реабилитации при этом ограничены, так как пациент находится в постели и малоподвижен. Пациента переворачивают, делают массаж, проводят дыхательную гимнастику.

Важно общаться с пациентом, даже если его собственная речь нарушена или он не может ответить. Восприятие речи влияет на работу функциональных участков мозга и положительно сказывается на эмоциональном и физиологическом состоянии человека.

Второй этап длится до нескольких месяцев после перенесенного инсульта. Он может проходить как непосредственно в стационаре, так и в специализированном реабилитационном центре.

В этот период назначают массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию. Специалисты работают над речью и когнитивными функциями (память, мышление, воображение).

Этот этап может длиться до полугода: все зависит от тяжести перенесенного инсульта.

В позднем, третьем, реабилитационном периоде применяются активные методы для восстановления функций и навыков. Восстанавливается мелкая моторика, навыки самообслуживания. Важно также сформировать у пациента приверженность к мероприятиям по реабилитации и позитивный настрой.

В некоторых случаях достаточно одного или двух курсов реабилитации (пациента выписывают с подробными рекомендациями и комплексом упражнений, которые нужно выполнять дома).

Центр реабилитации «Три сестры» занимается лечением после ишемического мозгового инсульта. Каждый специалист проводит индивидуальный осмотр пациента и ставит определенные по времени и достижимые цели. Члены команды взаимодействуют между собой и обмениваются информацией, чтобы реабилитация была эффективной.

Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий — фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Стародубцева О.С. 1

Бегичева С.В. 2
1 Уральская государственная медицинская академия2 Уральский государственный экономический университет
Проведено изучение эпидемиологии инсультов у лиц, проживающих в крупном промышленном городе.

Для ввода и обработки данных о случаях инсульта была использована информационная система эпидемиологического мониторинга АРМ «Регистр инсультных больных». Объем исследования — 9520 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения из всех неврологических стационаров г. Екатеринбурга.

Методика исследования – открытая клинико-эпидемиологическая программа по регистрации пациентов с инсультом. Продолжительность программы – 4 года. В ходе исследования были изучены заболеваемость, смертность и летальность от инсульта. Учитывались различные факторы риска развития инсульта: возраст, пол, статус курения, наличие соматической патологии, артериальная гипертензия.

При анализе полученных данных было установлено, что эпидемиологическая ситуация по инсульту в г. Екатеринбурге характеризуется как напряженная. Среди факторов риска развития инсульта выявлены приоритетные – возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, дислипидемии, курение.

информационные технологии

1. Белкин А.А., Волкова Л.И., Лейдерман И.

Н. Инсульт: Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (профилактика, диагностика, лечение) на догоспитальном и госпитальном этапах. — Екатеринбург: Изд-во УрГУ, 2006. — 127 с.
2. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. — М.

: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. — 192 с.
3. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические основы проблемы // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт». — 2001. — Вып. 1. — С. 34-40.
4. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт». — 2003. — Вып. 9. — С. 3-10.
5. Пинчук Е.А.

Эпидемиология и вторичная профилактика ишемического инсульта в условиях крупного промышленного и культурного центра: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2004. — 22 с.
6. Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта // Качество жизни. Медицина. — 2004. — № 4 (7). — С. 2-6.
7. Bravata D.M., Ho S.Y., Brass L.M. et al.

(2003) Long-term mortaliry in cerebrovascular disease. Stroke, 34: 699-704.
8. European Stroke organisation. Guidelines for Management of Ischemic Stroke and Transient Ischaemic Attack, 2008. — P. 104.
9. Lopez A.D., Mathers C.D., Ezzati M. et al.: Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Sistematic analysis of population health data. Lancet. — 2006. — №367. — Р. 1747-1757.

По данным Федеральной службы государственной статистики, сосудистые заболевания сосудов мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения).

Органы официальной статистики Российской Федерации рассматривают цереброваскулярные заболевания как одну нозологическую форму, не выделяя отдельно из нее инсульт.

Поэтому достоверные эпидемиологические данные по распространенности инсульта в России отсутствуют.

По данным статистического анализа, ежегодно в России инсульт поражает около полумиллиона человек с показателем заболеваемости 3 на 1000 населения.

По результатам исследований ряда авторов [3], при инсультах отмечена высокая летальность — от 10 до 35%, а смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от болезней сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Показатели смертности населения от заболеваний сосудов головного мозга в России в 4 раза выше, чем в Канаде и США [2, 7, 9].

Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности населения во всем мире [8]. В Уральском регионе уровень инвалидизации при инсультах превышает 60%, а 5-13% людей, по данным отдельных авторов [1], полностью лишены способности к самообслуживанию.

Как в России, так и в большинстве стран мира [4], преобладают ишемические инсульты, доля которых достигает 80%. Однако существенным отличием нашей страны от других являются особенности ее экологии, зональность распределения заболеваний. В этой связи актуально выявление распространенности и структуры инсульта с учетом особенностей Уральского региона.

В системе регистрации неинфекционной заболеваемости значительное место принадлежит способам сбора, передачи, хранения и обработки информации. Применительно к инсульту в настоящее время в Свердловской области отсутствует единая база данных, позволяющая иметь достоверную информацию о лицах, перенесших это заболевание.

Целью работы явилось получение достоверных эпидемиологических данных по инсульту с использованием информационной системы эпидемиологического мониторинга АРМ «Регистр инсультных больных» (Свидетельство РФ о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2010612630, 15.04.2010), предназначенной для сбора и обработки данных.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено пилотное исследование по разработке и внедрению информационной системы эпидемиологического мониторинга.

В базу данных «Регистра инсультных больных» вошло 9520 пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения из всех неврологических стационаров г. Екатеринбурга.

Программа проводилась во всех неврологических стационарах г. Екатеринбурга в 2006-2009 годах.

Методика исследования — открытая клинико-эпидемиологическая программа по регистрации пациентов с инсультом. Продолжительность програм- мы — 4 года.

Критерии включения: наличие у пациента в возрасте от 25 до 85 лет инсульта, госпитализация в один из неврологических стационаров г. Екатеринбурга.

Пациента включали в исследование, если его состояние соответствовало диагностическим критериям инсульта. Выделялись первичные случаи инсульта (развились у больного впервые в жизни) и повторные (развились у больного, перенесшего инсульт в прошлом).

Чтобы отличить первичный инсульт от повторного, использовали информацию о времени, прошедшем от начала развития заболевания. В соответствии с общепринятыми рекомендациями таким периодом считали 28 дней. Инсульт, произошедший после 28 дня от начала первого инсульта, рассматривался как повторный и вносился в регистр под новым номером.

Работа проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к эпидемиологическим исследованиям. В ходе реализации программы оценивались данные анамнеза, выявлялись факторы риска развития инсульта, учитывали данные диагностических методов исследования, методы лечения и срок госпитализации.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы «SPSS 19.0». Различия значений между группами считались статистически достоверными при р < 0,05. Статистическую значимость связи между показателями проверяли с использованием критерия независимости Хи-квадрат.

Результаты исследования и их обсуждение

Применение информационной системы эпидемиологического мониторинга «Регистр инсультных больных» позволило обеспечить учет всех случаев госпитализации больных с инсультами в г. Екатеринбурге с объединением результатов в единую базу данных.

• Основными популяционными эпидемиологическими показателями инсульта, изу­чаемыми на основании данных программы, являются заболеваемость, смертность и летальность.
• Заболеваемость — число новых случаев инсульта, возникших за определенный срок (год), рассчитанное на 1000 жителей.
• Госпитализированная заболеваемость — частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у больных в стационаре за год (на 1000 тысячу населения).
• Смертность — количество случаев инсульта, закончившихся летально (за год), рассчитанное на 1000 жителей.
• Летальность — доля смертельных случаев инсульта относительно всех зарегистрированных случаев заболевания (в процентах).

На основании данных, собранных с помощью информационной системы эпидемиологического мониторинга АРМ «Регистр инсультных больных», установлено, что в 2006-2009 годах госпитализированная заболеваемость инсультом в г. Екатеринбурге ежегодно находилась на уровне 2,5-3,2 на 1000 взрослого населения и была ниже средних показателей по России, а также ниже уровней заболеваемости в г. Екатеринбурге в 2001-2002 годах [5].

По данным программы, заболеваемость мужчин превышала аналогичный показатель у женщин, различия уровней заболеваемости статистически значимы (p < 0,05).

В структуре инсультов преобладал ишемический тип (90,1-91,2%), среднее значение — 90,7 ± 1,3%. Среднее значение удельного веса геморрагических инсультов за 2006-2009 гг. составило 9,3 ± 0,5%.

Зависимость развития разных типов инсульта от пола не была выявлена, а различия уровней заболеваемости были статистически незначимы (р = 0,132).

Удельный вес лиц, перенесших геморрагический инсульт, в возрастной группе 25-29 лет в 5,1 раза превышал долю лиц в возрасте 70 лет и старше. Для лиц, перенесших ишемический инсульт, различия в показателях заболеваемости были не столь высоки, но статистически достоверны (p < 0,05).

Частота развития инсульта увеличивалась с возрастом человека, при этом заболеваемость ишемическими инсультами превышала заболеваемость геморрагическими инсультами во всех возрастных группах.

Показатель смертности варьировался от 0,23 до 0,37 на 1000 взрослого населения, что ниже показателей, зарегистрированных в России. При выравнивании показателей динамического ряда наметилась тенденция к увеличению уровней смертности в среднем на 35,3% ежегодно.

Анализ данных мониторинга показал, что у лиц до 60 лет смертность от геморрагических инсультов превышала смертность от ишемических инсультов во всех возрастных группах (рисунок).

У лиц же старше 60 лет частота развития неблагоприятных исходов была выше при ишемических инсультах.

Следует отметить, что смертность при первичном инсульте превышала смертность при повторном инсульте во всех возрастных группах.

Повозрастная структура смертности от разных типов инсультов (на 1000 населения)

Летальность за эти годы составила 9,2-13,6%. Летальность при геморрагических инсультах (38,2%) превысила аналогичный показатель при ишемических инсультах (9,3%) в 4 раза.

В России ежегодно регистрируется около 100 тыс. повторных инсультов и проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт [6].

Высокий уровень повторных эпизодов нарушения мозгового кровообращения выявлен у жителей г. Екатеринбурга, он составил 24-25%. Заболеваемость повторным инсультом ежегодно регистрировалась в пределах 0,62-0,65 случаев на 1000 человек взрослого населения.

Внедрение информационной системы эпидемиологического мониторинга АРМ «Регистр инсультных больных» в г. Екатеринбурге позволило оценить распространенность факторов риска у лиц, перенесших инсульт.

Факторы риска развития заболевания распределили по их значимости для развития инсульта. Исследования показали, что наиболее распространенным фактором риска являлась артериальная гипертензия, диагностированная практически у всех больных.

В различных регионах России этот показатель составлял от 77,1 до 97,3%.

Оценивая значимость различных факторов риска развития инсульта с учетом гендерных различий (таблица), можно выделить факторы, действующие в равной степени среди мужчин и женщин (артериальная гипертензия, дислипидемии, малоподвижный образ жизни), влияющие преимущественно на женщин (ожирение) или мужчин (текущее курение, алкоголизм).

Частота встречаемости факторов риска у мужчин и женщин (%)

Фактор риска	Женщины	Мужчины
Артериальная гипертензия	97,4	96,3*
Дислипидемии	73,1	66,1*
Ожирение	48,5	25,2*
Малоподвижный образ жизни	34,9	48,3*
Мерцательная аритмия	34,1	24,3*
Сахарный диабет	25,5	13,9*
Текущее курение	6,6	71,2*
Инфаркт миокарда	9,9	15,2*
Алкоголизм	7,0	30,9*

Примечание. * — различия статистически значимы (р < 0,05).

1. При ишемическом инсульте достоверно выше распространенность следующих факторов риска — артериальная гипертензия, дислипидемии, малоподвижный образ жизни, мерцательная аритмия, сахарный диабет.
2. При геморрагическом инсульте выше распространенность следующих факторов — инфаркт миокарда, алкоголизм.
3. Большинство перенесших инсульт имеют одновременно несколько факторов риска, степень выраженности каждого из них различна, но их влияние на развитие патологии не вызывает сомнений.

Выводы

Изучение заболеваемости инсультом проведено с использованием информационной системы эпидемиологического мониторинга АРМ «Регистр инсультных больных», что способствовало более полному и достоверному учету больных, своевременному принятию организационных решений и проведению мероприятий по профилактике вторичных инсультов.

Наиболее значимыми факторами риска развития инсульта являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, дислипидемии, атеросклероз, вызывавшие ежегодно высокую заболеваемость (2,5-3,2%0), смертность (0,23-0,37%0) и летальность (9,2-13,6%).

В равной степени на проявление обоих типов инсульта оказывают влияние такие факторы, как питание, текущее курение, алкоголизм, пероральные контрацептивы, стресс, малоподвижный образ жизни. Доминирующим фактором риска развития обоих типов инсультов оказалась артериальная гипертензия.

Результаты эпидемиологического анализа позволяют считать, что группу повышенного риска развития инсультов составляли лица в возрасте старше 55 лет, перенесшие инсульт, среди них мужчины — с артериальной гипертензией, никотиновой зависимостью, заболеваниями сердца, дислипидемией, атеросклерозом. Среди женщин доминировали, страдающие артериальной гипертензией дислипидемиями, заболеваниями сердца, атеросклерозом, мерцательной аритмией.

Рецензенты:

• Теплякова О.В., д.м.н., доцент, научный руководитель амбулаторной службы, Медицинское объединение «Новая больница», г. Екатеринбург;
• Луговкина Т.К., д.м.н., клинический фармаколог, ГБУЗ СО Детская клиническая больница восстановительного лечения «Научно-практический центр «Бонум», г. Екатеринбург.

Работа поступила в редакцию 09.08.2012.

Библиографическая ссылка