Кесарево сечение — показания для операции, противопоказания, критерии назначения, этапы операции, послеоперационный период, осложнения

Кесарево
сечение —
хирургическая операция, предназначенная
для извлечения плода и последа через
разрез брюшной стенки (лапаротомия) и
матки (гистеротомия), когда роды через
естественные родовые пути по каким-либо
причинам невозможны или сопровождаются
различными осложнениями для матери и
плода.

Частота
этой операции в акушерской практике в
настоящее время состав­ляет 13 — 15 %. За
последние 10 лет частота операции возросла
примерно в 3 раза (3,3 % в 1985 г.) и продолжает
расти.

Риск материнской смертности при
проведении кесарева сечения в 10 — 12 раз
выше, а риск развития других осложнений
в 10-26 раз выше, чем при родах через
естественные родовые пути; перинатальная
смертность при оперативном родоразрешении
снижается.

Причинами
роста числа операций: уменьшение
паритета родов (снижение рождаемости);
увеличение числа возрастных (пожилых)
первородящих; усовершенствование
пренатальной диагностики состояния
плода; кесарево сечение в анамнезе;
стремление расширить показания к
кесареву сечению в интересах плода;
усовершенствование техники КС.

Абсолютные
показания для кесарева сечения:

1.
Анатомически узкий таз III
и VI
степени сужения.

2.
Клиническое несоответствие таза матери
и головки плода.

3.
Полное предлежание плаценты.

4.
Неполное предлежание плаценты с
выраженным кровотечением при
неподготовленных родовых путях.

5.
Преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты с выраженным
кровотечением при неподготовленных
родовых путях.

6.
Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7.
Опухоли органов малого таза, препятствующие
рождению ребенка.

8.
Неполноценный рубец на матке после
оперативных вмешательств.

9.
Состояние после операций по восстановлению
мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10.
Незажившие разрывы шейки матки III
степени, грубые рубцовые изменения
шейки матки и влагалища.

11.
Тяжелый гестоз беременных при
неподготовленности родовых путей.

12.
Резко выраженное варикозное расширение
вен в области влагалища и вульвы.

13.
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14.
Экстрагенитальные заболевания: миопия
высокой степени, отслойка сетчатки,
заболевания головного мозга, заболевания
ССС с признаками декомпенсации, сахарный
диабет, заболевания нервной системы и
др.

P.S.

Для проведения операции КС достаточно
1 абсолютного показания.

Относительные
показания для кесарева сечения:

1.
Аномалии родовой деятельности, не
поддающиеся консервативной терапии.

2.
Неправильные положения плода.

3.
Тазовое предлежание плода.

4.
Неправильное вставление и предлежание
головки.

5.
Предлежание и выпадение петель пуповины.

6.
Пороки развития матки и влагалища.

7.
Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8.
Хроническая фетоплацентарная
недостаточность.

9.
Переношенная беременность.

10.
Многоплодная беременность.

11.
Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S.

Для проведения операции КС необходимо
2 и более относительных показаний,
операция в данном случае выполняется
по сочетанным (комбинированным)
показаниям, они являются совокупностью
нескольких осложнений беременности и
родов, каждое из которых в отдельности
не служит показанием к КС, но вместе они
создают реальную угрозу для жизни плода
в случае родоразрешения через естественные
родовые пути.

Показания
к операции кесарева сечения в родах:

1.
Клинически узкий таз.

2.
Преждевременное излитие околоплодных
вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3.
Аномалии родовой деятельности, не
поддающиеся медикаментозной терапии.

4.
Острая гипоксия плода.

5.
Отслойка нормально или низко расположенной
плаценты.

6.
Угрожающий или начинающийся разрыв
матки.

7.
Предлежание или выпадение петель
пуповины при неподготовленных родовых
путях.

8.
Неправильные вставления и предлежания
головки плода.

9.
Состояние агонии или внезапная смерть
роженицы при живом плоде.

Противопоказания
для кесарева сечения:

1.
Внутриутробная гибель плода (за исключение
случаев, когда операция производится
по жизненным показаниям со стороны
женщины).

2.
Врожденные пороки развития плода,
несовместимые с жизнью.

3.
Глубокая недоношенность.

4.
Гипоксия плода, если нет уверенности в
рождении живого (единичные сердцебиения)
и жизнеспособного ребенка и нет неотложных
показаний со стороны матери.

5.
Все иммунодефицитные состояния.

6.
Продолжительность родов более 12 часов.

7.
Длительность безводного промежутка
более 6 часов.

8.
Частые мануальные и инструментальные
влагалищные манипуляции.

9.
Неблагоприятная эпидемиологическая
обстановка в акушерском стационаре.

10.
Острые и обострение хронических
заболеваний у беременных.

Противопоказания
теряют силу, если возникает угроза для
жизни женщины (кровотечение вследствие
отслойки плаценты, предлежания плаценты
и др.), т.е. являются относительными.

При
высоком риске развития инфекции в
послеоперационном периоде производят
кесарево сечение с временной изоляцией
брюшной полости, экстраперитонеальное
кесарево сечение, которое можно
выполнять при длительности безводного
периода более 12 часов.

Условия
для выполнения кесарева сечения;

1.
Наличие живого и жизнеспособного плода
(не всегда выполнимо при абсолютных
показаниях).

2.
У беременной нет признаков инфицирования
(отсутствие потенциальной и клинически
выраженной инфекции).

3.
Согласие матери на операцию, что
отражается в истории (если нет жизненных
показаний).

4.
Общехирургические условия: хирург,
владеющий операцией; квалифицированные
анестезиолог и неонатолог; наличие
оборудования.

Виды
кесарева сечения:

1.
По срочности: плановое, с началом родовой
деятельности (запланированное),
экстренное.

P.S.

Плановое КС должно составлять 60-70% по
отношению к экстренному, так как

• именно
  оно способствует снижению перинатальной
  смертности, снижается гипоксия
• плода
  в 3-4 раза, осложнения у женщин в 3 раза,
  травматизм в 2 раза.
• 2.
  По технике выполнения:

а)
абдоминальное (через переднюю брюшную
стенку).

Абдоминальное кесарево сечение
с целью прерывания беременности
называется малое кесарево сечение, оно
проводится в сроке 16 — 22 недель беременности,
в тех случаях, когда продолжение ее
опасно для жизни женщины (гестоз, не
поддающийся терапии, сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации,
тяжелые болезни крови и др.) — выполняется
обычно по типу корпорального кесарева
сечения.

1. б)
   влагалищное (через передний свод
   влагалища).
2. 3.
   По отношению к брюшине:
3. а)
   интраперитонеальное (трансперитонеальное)
   — со вскрытием брюш­ной полости:
   корпоральное (классическое); в нижнем
   сегменте матки поперечным разрезом;
   истмико-корпоральное кесарево сечение
   с продольным разрезом матки — выполняют
   при недоношенной беременности, когда
   не развернут нижний сегмент матки.

б)
экстраперитонеальное — внебрюшинное
(по методике Е.Н. Морозо­ва).

• в)
  КС в нижнем сегменте с временной изоляцией
  брюш­ной полости.
• В
  настоящее время наиболее распространенным
  методом является интраперитонеальное
  кесарево сечение в нижнем сегменте
  матки.
• Осложнения
  при кесаревом сечении:

1.
Интраоперационные: кровотечения; ранение
соседних органов; трудности выведения
головки; трудности извлечения ребенка;
осложнения наркоза.

2.
Послеоперационные: кровотечения
внутренние и наружные; тромбоз глубоких
вен; тромбоэмболия;
ателектаз
легкого; осложнения анестезии; гематомы
различной локализации; гнойно-септические
осложнения: эндометрит, сальпингит,
инфицирование раны, акушерский перитонит,
сепсис; непроходимость кишечника;
мочеполовые и кишечно-половые свищи.

Этапы
операции кесарева сечения: 1.
Лапаротомия; 2. Разрез матки; 3. Извлечение
плода; 4. Ушивание матки; 5. Ушивание
передней брюшной стенки.

1.
Лапаротомия.
Методы:

1. а)
   нижнесрединная — разрез выполняется по
   белой линии живота на 4 см ниже пупочного
   кольца и заканчивается на 4 см выше
   лонного сочленения.
2. б)
   поперечная надлобковая лапаротомия по
   Пфанненштилю — разрез дугооб­разной
   формы проводится по надлобковой складке,
   длиной 15-16 см.
3. в)
   поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен
   — поверхно­стный прямолинейный разрез
   кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей
   передневерхние ости подвздошных костей;
   затем скальпелем производят уг­лубление
   разреза по средней линии в подкожной
   жировой клетчатке; одно­временно
   надсекают апоневроз, который осторожно
   рассекают в стороны концами прямых
   ножниц; затем хирург и ассистент
   одновременно разводят подкожную жировую
   клетчатку и прямые мышцы живота путем
   бережной билатеральной тракции по линии
   разреза кожи; брюшину вскрывают в
   попе­речном направлении указательным
   пальцем, чтобы не травмировать мочевой
   пузырь; затем рассекают пузырно-маточную
   складку.

2.
Разрез
на матке.

• 1)
  Классический разрез (на теле матки):
• а)
  продольный разрез передней стенки матки
  по её средней линии (по Сангеру);
• б)
  лонный (от одного трубного угла к другому)
  — по Фритчу.
• 2)
  Разрез в нижнем сегменте:

а)
поперечный в нижнем сегменте длиной до
10 см (по Русакову Л.А.);

б)
полулунный разрез без дополнительного
расслаивания мышц (по Doerfler);

в)
продольный (вертикальный) разрез в
нижнем сегменте с продолжением на тело
матки (по Сельхайму).

3.
Извлечение
плода
производят после разреза матки и вскрытия
плодных оболочек рукой, введенной в
полость матки (ладонь); плод извлекают
в зависи­мости от вида и позиции.

При
тазовом предлежании плод извлекают за
паховый сгиб или за ножку, в случаях
поперечного положения плода его извлекают
за ножку; головку из полости матки
выводят приемом, идентичным приему
Морисо-Левре.

После извлечения плода
пуповину пересекают между двумя
зажи­мами, послед удаляют рукой.

Если
нет уверенности в проходимости
цервикального канала, необходимо пройти
его расширителями Гегара или пальцем
(после чего сменить перчатку).

4.
Ушивание
матки.
Методы:

1)
Двухрядный шов:

а)
оба ряда отдельными швами (по В.И.
Ельцову-Стрелкову) — первый ряд с
обязательным захватом эндометрия
(слизисто-мышечный), второй ряд
мы­шечно-мышечный с погружением швов
первого ряда.

б)
первый ряд — непрерывный обвивной или
скорняжный шов с захватом эн­дометрия
и 1/3 миометрия без захлеста; второй ряд
— П- или Z-образными
отдельными швами с захватом 2/3 миометрия,
обеспечивающим надежный гемостаз.

в)
оба ряда — непрерывными швами. Первый
ряд непрерывный обвивной с за­хватом
слизистой и 1/3 миометрия без захлеста;
второй также непрерывный мышечно-мышечный
с захватом 2/3 миометрия и захлестом по
Ревердену.

2)
Однорядный шов:

а)
однорядный мышечно-мышечный шов
отдельными швами (Л.С. Логутова, 1996) —
разрез на матке ушивается через всю
толщу миометрия отдельными швами без
захвата слизистой оболочки с интервалом
1-1,5 см.

1. б)
   однорядный непрерывный шов с одномоментной
   перитонизацией.
2. в)
   непрерывный обвивной однорядный шов
   синтетическими нитями с прока­лыванием слизистой и последующей перитонизацией
   пузырно-маточной складкой.
3. г)
   непрерывный шов с запирающим захлестом
   по Ревердену.
4. После
   ушивания матки производится перитонизация
   раны с помощью пузырно-маточной складки
   брюшины непрерывным рассасывающимся
   швом.

5.
Ушивание
передней брюшной стенки
производится послойно: на апоневроз
накладывают или отдельные шелковые,
дексоновые, викриловые швы или уши­вают
непрерывным швом. В отношении ушивания
подкожной жировой клет­чатки единого
мнения нет. Кожу ушивают отдельными
швами, металлическими скобками или
непрерывным (косметическим) швом.

Операция кесарева сечения

Операция кесарева сечения считается одной из самых частых в практике акушеров всего мира, и частота ее проведения неуклонно растет. Вместе с тем, важно правильно оценить показания, возможные препятствия и риски к оперативному родоразрешению, пользу его для матери и потенциальные неблагоприятные последствия для плода.

Несомненными плюсами оперативного родоразрешения считаются возможность спасти жизнь и ребенку, и маме в тех случаях, когда естественные роды представляют реальную угрозу или невозможны по ряду акушерских причин, отсутствие разрывов промежности, более низкая частота геморроя и опущения матки впоследствии.

Однако не стоит игнорировать и многие недостатки, среди которых — серьезные осложнения, послеоперационный стресс, продолжительная реабилитация, поэтому кесарево сечение, как и любая другая полостная операция, должно проводиться лишь тем беременным, которые действительно в нем нуждаются.

Показания к кесареву сечению бывают абсолютными, когда самостоятельные роды невозможны или сопряжены с чрезвычайно высоким риском для здоровья мамы и малыша, и относительными, причем, список и тех, и других постоянно меняется. Часть относительных причин уже перенесена в разряд абсолютных.

Поводы к планированию кесарева сечения возникают в процессе вынашивания плода или при уже начавшихся родах. Женщинам положена плановая операция по показаниям:

• Полное предлежание плаценты, которая находится на пути прохождения плода;
• Рубцы от предыдущих операций родоразрешения, удаления миоматозных узлов, прободения матки при абортах;
• Анатомически узкий таз, начиная со второй степени, деформации, новообразования придатков и стенок таза;
• Воспалительные процессы лобкового сочленения (симфизит во время данной беременности или предыдущих);
• Вероятный вес плода более 4,5 кг;
• Рубцовые стенозы шеечного канала, влагалища;
• Перенесенные в прошлом реконструктивные и пластические вмешательства на промежности, шейке матки;
• Тазовое, ягодичное предлежание, поперечное расположение плода;
• Многоплодная беременность;
• Онкопатология;
• Множественные миоматозные узлы;
• Тяжелые гестозы;
• Задержка внутриутробного развития тяжелой степени;
• Патология сетчатки и глазного дна при выраженной близорукости;
• Острая герпетическая половая инфекция;
• Трансплантация почек до беременности;
• Перинатальная гибель плода, наличие в семье ребенка-инвалида вследствие предыдущих родов.

Экстренное чревосечение проводится при акушерских кровотечениях, предлежании или отслойке плаценты, вероятном либо начавшемся разрыве матки, острой гипоксии плода, агонии или внезапной гибели беременной при живом ребенке, тяжелой патологии других органов с ухудшением состояния пациентки.

При начавшихся родах могут возникнуть обстоятельства, заставляющие акушера принять решение об экстренной операции:

1. Патология сократимости матки, не отвечающая на консервативное лечение — слабость родовых сил, дискоординированная сократимость;
2. Клинически узкий таз — анатомические размеры его позволяют плоду пройти родовой канал, а другие причины делают это невозможным;
3. Выпадение пуповины или частей тела ребенка;
4. Угроза либо прогрессирующий разрыв матки;
5. Ножное предлежание
6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты р родах

В ряде случаев операция проводится из-за сочетания нескольких причин, каждая из которых сама по себе не является аргументом в пользу хирургии, но в случае их комбинации возникает вполне реальная угроза здоровью и жизни малыша и будущей мамы при обычных родах — длительное бесплодие, выкидыши ранее, процедура ЭКО, возраст более 35 лет и тд.

Относительными показаниями считаются тяжелая близорукость, патология почек, сахарный диабет, половые инфекции в стадии обострения, возраст беременной более 35 лет при наличии отклонений в течении беременности или развитии плода и др.

В случае малейшего сомнения в благополучном исходе родов, а, тем более, если есть поводы к операции, акушер предпочтет более безопасный путь — чревосечение. Если решение будет в пользу самостоятельных родов, а результатом станут серьезные последствия для матери и малыша, специалист понесет не только моральную, но и юридическую ответственность за пренебрежение состоянием беременной.

К хирургическому родоразрешению имеются противопоказания, правда, их список куда меньше, нежели показаний. Операция считается неоправданной при гибели плода в утробе, фатальных пороках развития. При жизнеугрожающем состоянии матери операция так или иначе будет проведена, и противопоказания учитываться не будут.

Многие будущие мамы, которым предстоит операция, волнуются о последствиях для новорожденного.

Считается, что дети, рожденные кесаревым сечением, ничем не отличаются в своем развитии от малышей, появившихся на свет естественным путем.

Вместе с тем, наблюдения показывают, что вмешательство способствует более частым воспалительным процессам в половых путях у девочек, а также диабету 2 типа и астме у детей обоих полов.

Особенности подготовки к оперативному родоразрешению зависят от того, планово оно будет проведено или по экстренным показаниям.

Если назначено плановое вмешательство, то подготовка напоминает таковую при других операциях, после госпитализации на дородовое отделение:

1. Легкая диета накануне;
2. Очищение кишечника клизмой вечером перед операцией и утром за два часа до нее;
3. Исключение любой пищи и воды за 12 часов до назначенного вмешательства;
4. Гигиенические процедуры вечером.

Перечень обследований включает стандартные общеклинические анализы крови, мочи, определение свертываемости крови, УЗИ и КТГ плода, исследования на ВИЧ, гепатиты, половые инфекции, консультации терапевта и узких специалистов.

При экстренном вмешательстве вводится желудочный зонд, назначается клизма, анализы ограничиваются исследованием мочи, состава крови и свертываемости. Хирург в операционной помещает в мочевой пузырь катетер, анестезистка устанавливает внутривенный катетер для инфузии необходимых препаратов.

Метод анестезии зависит от конкретной ситуации, подготовленности анестезиолога и желания пациентки, если оно не идет вразрез со здравым смыслом.

При выборе способа обезболивания акушер и анестезиолог обязательно оценивают все имеющиеся факторы риска (течение беременности, сопутствующая патология, неблагоприятно протекавшие предыдущие роды, возраст и т. д.

), состояние плода, вид предполагаемого вмешательства, а также желание самой женщины. Одним из лучших способов обезболить кесарево сечение можно считать регионарную анестезию.

В отличие от большинства других операций, при кесаревом сечении врач учитывает не только необходимость обезболивания как такового, но и возможные неблагоприятные последствия от введения препаратов для плода, поэтому оптимальной считается спинномозговая анестезия, исключающая токсическое действие средств для наркоза на малыша.

Однако, не всегда есть возможность провести спинальное обезболивание, и в этих случаях акушеры идут на операцию под общим наркозом. В обязательном порядке проводится профилактика заброса желудочного содержимого в трахею (ранитидин, цитрат натрия, церукал).

Необходимость разреза тканей живота требует применения миорелаксантов и аппарата искусственной вентиляции легких. Наркоз при кесаревом сечении несет в себе определенные риски.

В акушерстве по-прежнему основная часть смертей при хирургических вмешательствах происходит именно при этой операции, причем более чем в 70% случаев виной всему становятся попадание содержимого желудка в трахею и бронхи, трудности с введением интубационной трубки, развитие воспаления в легких.

Поскольку операция чревосечения сопровождаются довольно большой кровопотерей, то на подготовительном этапе целесообразно заранее взять кровь у самой беременной и приготовить из нее плазму, а эритроциты вернуть обратно. При необходимости, женщине будет перелита собственная замороженная плазма.

Для возмещения потерянной крови могут быть назначены кровезаменители, а также донорская плазма, форменные элементы. В ряде случаев, если заведомо известно о возможной массивной кровопотере в силу акушерской патологии, во время операции через аппарат реинфузии женщине возвращаются отмытые эритроциты.

Во время операции в операционной всегда присутствует врач-неонатолог, который сможет сразу же осмотреть новорожденного и провести реанимацию в случае необходимости.

При повторном кесаревом сечении, операция проводиться очень аккуратно из-за риска повреждения кишки, мочевого пузыря и занимает более длительное время.

Кроме того, уже имеющийся рубец может оказаться недостаточно плотным для удерживания целостности органа, что опасно разрывом матки.

Второе и последующие чревосечения чаще проводят по готовому рубцу с последующим его удалением, а остальные моменты операции стандартны.

Если родоразрешение происходило в условиях спинальной анестезии, мать в сознании и хорошо себя чувствует, новорожденного прикладывают к ее груди на 7-10 минут. Этот момент чрезвычайно важен для формирования последующей тесной эмоциональной связи между мамой и малышом. Исключение составляют сильно недоношенные младенцы и рожденные в асфиксии.

После ушивания всех ран и обработки половых путей на нижнюю часть живота помещается пузырь со льдом на два часа, чтобы снизить риск кровотечения. Показано введение окситоцина или карбометацина, особенно тем мамам, у которых риск кровотечения очень высок. По необходимости после операции женщина проводит от 8 часов до суток в отделении интенсивной терапии под тщательным наблюдением.

На протяжении первых суток после вмешательства показано введение растворов, улучшающих свойства крови и восполняющих потерянный ее объем. По показаниям назначаются анальгетики и средства для повышения сократимости матки, антибиотики, антикоагулянты.

Для предупреждения пареза кишечника на 2-3 сутки после вмешательства назначают церукал, клизмы. Кормить малыша грудью можно уже в первые сутки, если к этому нет препятствий со стороны мамы или новорожденного.

На кожу накладывается внутрикожный шов саморассасывающейся нитью.

Пациенткам, перенесшим кесарево сечение, потребуется помощь близких при уходе за малышом после перевода из палаты интенсивной терапии и дома, особенно, первые несколько недель, пока заживают внутренние швы и возможна болезненность. После выписки не рекомендуется принимать ванну и посещать сауну, но ежедневный душ не только возможен, но и необходим.

Методика кесарева сечения даже при условии абсолютных к нему показаний не лишена недостатков. Прежде всего, к минусам этого способа родоразрешения относят риск осложнений, таких как кровотечение, травма соседних органов, гнойные процессы с возможным сепсисом, перитонитом, флебитами. Риск последствий в несколько раз больше при экстренных операциях.

Кроме осложнений, в числе минусов кесарева сечения — рубец, который может наносить женщине психологический дискомфорт, если он проходит вдоль живота, способствует грыжевым выпячиваниям, деформациям брюшной стенки и заметен окружающим.

В ряде случаев после оперативного родоразрешения мамы испытывают трудности с грудным кормлением, а также считается, что операция повышает вероятность глубокого стресса вплоть до послеродового психоза из-за отсутствия чувства завершенности родов естественным путем.

По отзывам женщин, перенесших оперативное родоразрешение, наибольший дискомфорт связан с сильной болезненностью в области раны в первую неделю, что требует назначения анальгетиков, а также с формированием заметного кожного рубца впоследствии.

Операция, не повлекшая осложнений и проведенная правильно, не наносит вреда ребенку, но у женщины возможны сложности с последующими беременностями и родами.

Бифидо и лактофлора в гинекологии

Для чего нужен приём препаратов содержащих бифидо и лактобактерии в гинекологии? Ответ можно дать коротким предложением: для восстановления микрофлоры полового канала после лечения воспалительных заболеваний и дисбактериоза.

Лаборатория ЛПУ «Родильный дом № 2»

Современная медицинская лаборатория — это «зеркало», которое отражает состояние организма сегодня и дает представление, о том, каким оно будет завтра.

Особенности ступенчатой системы контроля за санитарно — эпидемиологическим режимом в «Роддоме на Фурштатской»

Основной документ, которым следует руководствоваться — это ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Кесарево сечение

На сегодняшний день к искусственным родам при помощи кесарева сечения прибегают все чаще. По статистике, таким путем рождается примерно каждый пятый ребенок, однако такой вид родоразрешения проводится строго по показаниям.

Конечно, каждую будущую маму волнуют вопросы, связанные с данной процедурой: безопасно ли это для ребенка, не вызовет ли осложнений? Благодаря консультации с врачами-экспертами нашей клиники, перед проведением операции вам удастся взвесить все «за» и «против» и получить максимум информации об этом способе родоразрешения.

Показания к кесареву сечению

• Как правило, к кесареву сечению прибегают в случае, если беременность протекает с осложнениями, а естественные роды могут таить в себе некоторые риски для здоровья мамы и будущего малыша.
• В настоящее время возраст первородящих женщин увеличился и следовательно, у женщины в возрасте, например, 35 лет больше хронических и сопутствующих заболеваний, чем у 20 летней женщины.
• Если при постановке на учет по беременности выявились заболевания, которые могут негативно сказаться в родах, то пациентке проводят плановое кесарево сечение.
• Если в период родов возникают осложнения, которые могут навредить малышу и маме при естественном родоразрешении, то проводят экстренное кесарево сечение.
• В нашей клинике по беременности наблюдаются в основном женщины, забеременеть которым удалось при помощи методов ВРТ (Инсеминации, стимуляции, ЭКО, Донации,), это женщины и с эндокринной патологией и старшей возрастной группы.

Именно врач акушер-гинеколог взвешивает все риски естественного родоразрешения. Беременности у наших пациенток –очень долгожданны. Но если нет показаний для родоразрешения кесаревым сечением, то лучше рожать самостоятельно.

Плановое кесарево сечение может быть назначено вам врачом при наличии таких показаний:

• анатомически узкое строение таза, через который головка ребенка не сможет пройти;
• предлежание плаценты – состояние, при котором плацента перекрывает выход из матки;
• выраженный гестоз;
• опухолевые образования органов малого таза, которые также могут препятствовать рождению ребенка естественным путем;
• герпес половых органов в активной стадии;
• крупный рубец на матке, образовавшийся после проведенных ранее хирургических вмешательств;
• поперечное положение плода;
• крупный плод;
• наличие некоторых заболеваний у будущей мамы: близорукости, заболевания сердечнососудистой системы и т.д.;
• возраст старше тридцати лет в сочетании с иными акушерскими факторами, способными препятствовать естественному процессу родов;
• бесплодие, имевшее место в прошлом;
• беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения.

При заключении контракта на роды врач рассчитает сроки родоразрешения. За день, до предполагаемых родов вы будете госпитализированы, после гигиенических процедур и очистительной клизмы вас перевезут в операционную. Перед операцией следует одеть компрессионные чулки.

Экстренное кесарево сечение должно проводиться при возникновении любых осложнений во время естественных родов, которые могут угрожать здоровью плода и роженицы. Это может быть слабость родовой деятельности, предлежание плаценты с кровотечением, риск разрыва матки, кислородное голодание плода и т.д.

Анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение может выполняться с использованием одного из существующих видов анестезии. Как правило, при подготовке к плановой операции вы сможете сами выбрать подходящий способ обезболивания после консультации с врачом. Сегодня при кесаревом сечении могут применяться следующие способы обезболивания:

• эндотрахиальный наркоз– медикаментозный сон, в который погружается роженица при введении газовой смеси через трубку, вставляемую в дыхательные пути. Такой метод обезболивания действует быстро, однако, выход из него сложнее. Может появиться тошнота, рвота, сонливость;
• эпидуральная анестезия – обезболивание обеспечивается за счет инъекции специального средства в спинномозговой канал, при этом чувствительность теряет лишь нижняя половина тела. Выбрав такой способ обезболивание, вы останетесь в сознании и сможете видеть и слышать все, что происходит в операционной.

Стоит отметить, что оба метода обезболивания таят в себе определенные риски для ребенка, о которых вас обязательно предупредит врач. Выбор метода анестезии обговаривается с роженицей заранее, во время консультации с врачом анестезиологом.

Проведение операции кесарева

Выполнение кесарева сечения ложится на плечи бригады медиков, в состав которой входит врач акушер-гинеколог, ассистент врача, анестезиолог, педиатр-неонатолог, операционные сестры. Плановая и экстренная операции имеют принципиально разные подходы.

Плановая операция выполняется по заранее спланированному алгоритму, а экстренное кесарево сечение проводится, если из-за осложнений в процессе родов требуется срочно родоразрешить роженицу.

Основными отличиями между плановой и экстренной операцией кесарева сечения являются:

• чаще всего при плановой операции используется эпидуральная анестезия, чтобы мама могла сразу же увидеть новорожденного;
• в экстренных ситуациях, как правило, врачи применяют общий наркоз, так как у женщины могут продолжаться схватки, которые помешают точно сделать укол в спинномозговой канал;
• при плановых операциях хирург всегда делает поперечный разрез, тогда как в экстренных случаях иногда приходится делать продольный, чтобы достать ребенка как можно скорее.

После того как ребенок будет вынут из матки, врачи убирают послед, после чего накладывают швы . Роженице ставится капельница с лекарством, способствующим сокращению матки. Обычно кесарево сечение с момента разреза до наложения последних швов длится около сорока минут.

Первые сутки после операции женщина остается под наблюдением врачей в реанимации.

 Ей назначают обезболивающие препараты, постоянно следят за общим состоянием, артериальным давлением и пульсом, выделениями из половых путей и контролируют сокращение матки.

Уже через шесть часов разрешают вставать, а на вторые сутки можно ходить и начинать грудное вскармливание. Обязательно проводится УЗИ и ряд анализов. Если все в норме, вас выпишут уже через неделю.

Восстановительный период после кесарева

После кесарева сечения для полного восстановления вашему организму потребуется около восьми недель. Однако на протяжении первых четырех месяцев придется воздержаться от физических нагрузок и сексуальных контактов. Также, первые недели после операции необходимо обрабатывать швы на коже живота. При хорошем протекании послеоперационного периода вас с малышом могут выписать домой.

Как правило, после выписки из роддома, вам будет назначен прием у врача, чтобы тот смог оценить процесс заживления швов и восстановления вашего организма. Вам также будет рекомендована особая диета, если вы будете кормить ребенка грудью.

Возможные осложнения

По нашим наблюдениям, кесарево сечение в некоторых случаях вызывает ряд осложнений:

• попадание инфекции,
• осложнения после анестезии,
• кровопотери,
• нарушение работы кишечника и т.д.

Как и после любого другого хирургического вмешательства, реабилитационный период может продлиться немного дольше, чем вы ожидаете. Для предотвращения развития эндометрита врач может назначить антибиотики.

Последствия кесарева сечения всегда строго индивидуальны. Дети, рожденные таким способом, нисколько не отличаются от тех, кто был рожден естественным путем. 

Тысяча и одно показание для кесарева сечения. Часть 2

Многим женщинам, чьи малыши вот-вот появятся на свет, предложат кесарево сечение. Если мы возьмемся анализировать все возможные ситуации, информация займет тома. Есть несколько способов классификации причин для рождения «верхним путем». Мы постараемся разделить абсолютные и относительные показания к операции.

Относительные показания

Случаи, когда возникают абсолютные показания к кесареву сечению, крайне редки.

Более частые относительные показания в значительной степени зависят от столь разнообразных факторов, как личные качества, возраст и профессиональный опыт акушерки и врача; страна, где рождается ребенок, существующие в данной клинике протоколы и принятые нормы; характер, образ жизни, семейное окружение и круг друзей будущей мамы; последние исследования, опубликованные в авторитетных медицинских журналах и освещенные в средствах массовой информации, данные, полученных с популярных веб-сайтов и т.д. Вот почему частота кесарева сечения так сильно варьирует от акушера к акушеру, от клинике к клинике и от страны к стране.

Наличие рубца на матке (обычно после предшествующего кесарева сечения) — пример относительного и подлежащего обсуждению показания: частота оперативного родоразрешения по этой причине возрастала и снижалась в различные периоды истории деторождения.

Сегодня всеобщее внимание привлечено к опасности мертворождения по необъяснимой причине, хотя его абсолютный риск очень мал. Наличие кесарева сечения в анамнезе — настолько частая ситуация и настолько актуальная проблема, что мы рассмотрим ее отдельно.

• «Отсутствие прогресса в течении родов». часто указывается в качестве причины первого кесарева сечения. В большинстве случаев отсутствие прогресса в родах связано с широко распространенным в наше время непониманием физиологии родов. Потребуются десятилетия для того, чтобы вновь уяснить, что человек относится к млекопитающим, а их ключевая потребность в родах — покой и уединение (privacy). Потребуются десятилетия, чтобы понять, что акушерка — прежде всего, фигура, подобная матери, то есть человек, рядом с которым чувствуешь себя в безопасности, который не разглядывает нас и не критикует. В нынешних условиях было бы опасно сделать приоритетом снижение частоты кесаревых сечений. Немедленным следствием этого станет рост числа опасных вмешательств в родах через естественные пути и увеличение количества новорожденных, нуждающихся в помощи педиатров. А пока мы должны признать, что в век индустриализации деторождения большинство кесаревых сечений вполне оправданно, и отсутствие прогресса в родах — наиболее частое показание к операции.
• Несоответствие размеров таза и головки плода. означает попросту, что головка ребенка слишком велика для того, чтобы пройти через кости малого таза. Это расплывчатое понятие, потому что соответствие размеров головки ребенка и таза матери зависит в значительной степени от точного положения головки и от того, как она «сконфигурирует» в процессе родов. В том случае, когда в родах принимается решение произвести кесарево сечение, бывает трудно отличить несоответствие размеров таза и головки плода от «отсутствия прогресса в родах»: в одних и тех же обстоятельствах женщине могут произвольно назвать в качестве причины или первое, или второе.
• Страдание (дистресс) плода. Также является неопределенным понятием, поскольку разные специалисты используют разные критерии для диагностики этого состояния. Страдание плода часто возникает при отсутствии прогресса в родах. В результате бывает трудно разделить эти два показания к кесареву сечению. В настоящее время родовозбуждение является одним из главных факторов риска того комплекса осложнений, который впоследствии будет записан в истории родов как слабость родовой деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери или дистресс плода.

Миомы матки и кисты яичников не являются абсолютными показаниями, за исключением тех случаев, когда они очень крупных размеров или низко расположены, что препятствует прохождению ребенка через родовой канал.

Разрыв анального сфинктера в анамнезе также является относительным показанием к кесареву сечению. По данным американского исследования, кесарево сечение предотвращает недержание кала лишь у одной женщины из двух, имевших ранее разрыв сфинктера во время родов.

Ягодичное (тазовое) предлежание — типичный пример того, как единственная статья, опубликованная в медицинской литературе, может в одночасье перевернуть весь мир. Можно без преувеличения утверждать, что поворотным моментом в истории родов в ягодичном предлежании стал день 21 октября 2000 года.

В этот день в Ланцете, одном из самых уважаемых в мире медицинских журналов, были опубликованы результаты крупного исследования, проводившегося в 121 клинике 26 стран.

Оно имеет большую научную ценность, так как было рандомизированным: ученые случайным образом разделили беременных на две группы и смогли сравнить исход планового кесарева сечения и естественных родов.

Изучались только чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. Чисто ягодичное предлежание — такое положение плода в матке, при котором ножки ребенка согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах, то есть ножки вытянуты вдоль туловища.

При смешанном ягодичном предлежании ножки ребенка согнуты и в коленях, и в тазобедренных суставах, но находятся выше ягодиц, то есть малыш как бы сидит по-турецки. Случаи ножного предлежания, когда одна или две ножки располагаются ниже ягодиц, были исключены из исследования.

Вот какой вывод делают авторы: «Для доношенного ребенка в ягодичном предлежании плановое кесарево сечение имело более благоприятный исход, чем плановые вагинальные роды; тяжелые осложнения у матерей встречались с одинаковой частотой в обеих группах».

С того дня стало трудно найти врача-акушера, который взял бы на себя ответственность вести роды в тазовом предлежании через естественные родовые пути. Общепринятой тактикой является попытка поворота ребенка за 3-4 недели до предполагаемых родов. Если это не удается, рекомендуется плановое кесарево сечение.

С учетом общераспространенного непонимания физиологии родов, придется признать, что сегодня в большинстве случаев лучше пойти на роды кесаревым сечением, чем пытаться родить самостоятельно в окружении напуганных врачей.

Так будет до тех пор, пока мы не осознаем ключевые потребности рожающей женщины, в частности, потребность в покое и уединении (privacy). Есть женщины, которые принципиально не против кесарева сечения, но, интуитивно или разумом чувствуют, что дождаться начала родов было бы лучше для ребенка.

Эту точку зрения разделяют многие педиатры, которые подчеркивают, что риск дыхательных расстройств у ребенка ниже после «кесарева сечения в родах». Мы должны иметь в виду, что одним из декларируемых преимуществ родов в больнице является возможность выполнения операции в любое время, днем и ночью.

Часто утверждают, что экстренное кесарево сечение связано с более высоким риском осложнений со стороны матери по сравнению с плановой операцией. Но не следует путать «кесарево сечение в родах» с экстренным кесаревым сечением.

Сегодня мы должны также подумать о тех женщинах, которые, несмотря на все трудности, стремятся избежать кесарева сечения и родить естественным путем. Вот несколько простых полезных правил, которые я постепенно вывел из собственного опыта около 300 вагинальных родов в тазовом предлежании (включая два случая домашних родов):

• Наилучшее место и окружение — то, где нет никого, кроме опытной акушерки — по-матерински заботливой и молчаливой, которая старается не привлекать внимания и не боится принимать роды в тазовом предлежании.
• Первый период родов является диагностическим. Если он проходит легко и без проблем — возможны роды через естественные пути. Но если первый период родов долгий и трудный, следует, не мешкая, выполнить кесарево сечение до наступления того момента, когда уже не будет пути назад.
• Поскольку первый период родов — диагностический, очень важно не пытаться искусственным образом облегчить его ни с помощью лекарств, ни с помощью погружения в воду.
• После достижения «точки невозвращения» ключевыми словами становятся покой и уединение (privacy). Здесь самое главное — сделать роды максимально легкими и быстрыми. Даже выслушивание сердцебиения может стать вредным, отвлекающим действием. Основной целью должно стать создание условий для мощного рефлекса изгнания плода.
• В случаях чисто ягодичного предлежания можно действовать смелее, чем при других видах тазового предлежания.

Эта тактика ведения родов в тазовом предлежании позволяет существенно снизить общую частоту кесарева сечения, поскольку тазовое предлежание при доношенной беременности встречается в 3% случаев. Сейчас все больше и больше кесаревых сечений делают в случае двойни.

Одной из причин является то, что в 40% случаев в тазовом предлежании находится один ребенок из двойни, а в 8% случаев — оба. Еще чаще кесарево сечение назначают в тех случаях, когда один из детей намного крупнее другого: эта ситуация представляется потенциально опасной для ребенка с меньшим весом, особенно если дети одного пола.

Идея планового кесарева сечения в случае двойни может обескуражить тех, кто больше всего озабочен опасностью рождения недоношенного ребенка. Также изредка возникают ситуации, когда второму ребенку приходится помочь появиться на свет с помощью кесарева сечения уже после того, как первый родился естественным путем.

Рождение второго ребенка из двойни часто представляется более рискованным, чем первого.

Одна из причин — нездоровая суматоха, всякий раз возникающая в родовом зале сразу после рождения первого ребенка, в то самое время, когда так важно поддерживать атмосферу благоговения, по крайней мере, до тех пор, пока не родятся второй ребенок и плацента. Это еще одна современная тенденция, связанная с общераспространенным непониманием роли покоя и уединения (privacy).

В настоящее время тройни почти всегда рождаются путем кесарева сечения, хотя эта практика время от времени подвергается сомнению. Описаны случаи самостоятельных родов тройней… в том числе дома после предыдущего кесарева сечения!