Фенилкетонурия (фку) — причины, симптомы, диагностика и лечение фенилкетонурии: диета и питание

Фенилкетонурия (либо ФКУ) — это наследственное, редко встречающееся заболевание, которое проявляется в нарушении обмена аминокислот.

Если точнее, то организм людей с такой болезнью не может расщеплять фенилаланин, поступающий вместе с белковой пищей. Из-за такого дисбаланса в теле накапливаются опасные соединения, способные отравлять нервную систему, в том числе и ткани головного мозга.

Эти отравления могут быть настолько сильными, что у ребенка развивается умственная отсталость, включая идиотию.

Несмотря на серьезную опасность болезни, сейчас ее вполне можно нейтрализовать — то есть дети, которые рождаются с такой проблемой, не обречены.

Статистика

Количество детей с таким заболеванием зависит от страны, местности проживания. Так, в России фиксируют рождение одного малыша, страдающего фенилкетонурией, на 10 000 человек. В Великобритании этот показатель в два раза выше, а у африканских детей подобная проблема почти не встречается. Девочки страдают этим недугом чаще — почти в два раза по сравнению с мальчиками.

Симптомы

У детей с ФКУ при рождении нет характерных симптомов, которые позволят сразу понять, что с малышом что-то не так. Ребенок с такой проблемой выглядит абсолютно здоровым. И если такой малыш употребляет в пищу белковую еду с большим количеством фенилаланина, начинаются первые симптомы. По этой причине диагностика проводится массово, всем детям сразу после рождения (см. ниже).

Если по какой-то причине диагностика не была проведена, и ребенок с болезнью получает белок, со временем у него начнутся тревожные симптомы. Первыми будут слабость, беспокойство, отсутствие у малыша улыбки, ярких реакций на окружающий мир. Дальше идут симптомы медленного развития: например, когда приходит время, ребенок не пытается сесть, перестает узнавать маму и т. д.

• Изменение цвета волос и глаз к более светлым. Это связано с тем, что в организме недостаточно меланина.
• Прибавление веса — малыш начинает быстро поправляться.
• Высыпания, экзема, сухость и шелушение кожи.
• Частая рвота.
• Неприятный («мышиный») запах мочи

К двум-трем годам основные диагностические признаки фенилкетонурии усиливаются и выглядят уже так:

• Спазмы и судороги, тремор пальцев рук.
• Постоянно зажатая поза. Ребенок не может расслабиться из-за сильного напряжения в мышцах.
• Неадекватные действия. Так, малыш может резко засмеяться, закричать — то есть просто ведет себя неадекватно ситуации.
• Деформация ушей, уменьшение черепа в отношении размеров тела.
• Выступающая нижняя челюсть.
• Недержание.

На фоне заболевания у ребенка развиваются серьезные и устойчивые психические отклонения, которые уже невозможно исправить. В результате пациент становится инвалидом. Но, подчеркнем еще раз: так развиваются события только в том случае, если не была проведена своевременная диагностика заболевания.

Причины

Поскольку речь идет о генетическом заболевании, причины фенилкетонурии сводятся исключительно к мутации гена 12-й хромосомы.

Именно этот ген отвечает за определенный фермент, помогающий перерабатывать аминокислоту фенилаланин.

Из-за мутации количество фермента становится меньше, поэтому сама аминокислота накапливается в тканях, отравляя их. Все это влияет и на нейромедиаторы, работу нервных проводников.

Заболевание возникает тогда, когда патологические гены матери и отца совпадают, оно не зависит от пола ребенка.

Названная причина фенилкетонурии определяет развитие болезни в 98% случаев, однако есть еще 2%, когда проблема заключается в других генетических дефектах. Если в первом случае (почти всегда) назначается лечение диетой — и оно очень эффективно, то во второй ситуации оно будет бесполезным.

Диагностика

Если в анализе обнаружен ген с изменениями, то малыша и родителей обследуют в медико-генетическом центре. Есть ситуации, когда диагноз после тщательного изучения всех данных опровергается. Но чтобы подтвердить его или убрать, необходимо провести дополнительную диагностику фенилкетонурии:

• изучить сыворотку и сухое пятно крови,
• провести потовый тест,
• сделать копрограмму,
• провести ДНК-диагностику.

Затягивать с рекомендациями врачей нельзя ни в коем случае. Занимаются лечением педиатры и эндокринологи.

Лечение

Строгая диета соблюдается больными в среднем до 18 лет — после этого возраста белки допускаются, но их количество необходимо контролировать. Если в последующем девочка с таким диагнозом вырастет и захочет родить, до зачатия, а также во время беременности и лактации ей нужно будет вернуться к строгой диете без белка. Чтобы восполнить питательные вещества, которые ребенок не может получить из пищи, ему нужно заменить белковую еду специальными продуктами с пептидами и свободными аминокислотами. Для этого есть целенаправленно разработанные решения, с которыми родителей ознакомят врачи. Также при лечении фенилкетонурии можно кормить малышей грудным молоком, но маме придется тоже следить за питанием и сидеть на специальной диете.

Диета ребенка зависит и от возраста. Если сначала важно исключить животный белок, то в дошкольном и школьном возрасте из рациона убирается любой белок. Строго необходимо соблюдать и возрастные нормы фенилаланина.

Поскольку основные диагностические признаки фенилкетонурии нельзя определить визуально, а только по анализам крови, детям с таким диагнозом нужно регулярно сдавать кровь и контролировать количество фенилаланина.

Нормой в данном случае являются показатели 180-240 мкмоль/л либо 3-4 мг%. Регулярность анализов также зависит от возраста.

До трех месяцев ребенка проверяют каждую неделю, затем постепенно количество визитов к врачу снижается.

Если у вашего ребенка выявлена классическая фенилкетонурия, и вы хотите получить консультацию опытного эндокринолога, а также сдать очередные анализы, клиника АО «Медицина» в Москве — место, где вам обязательно помогут. Большой опыт лечения детей с самыми разными недугами позволяет профессионалам подбирать оптимальные программы восстановления и поддержания для каждого малыша.

Профилактика

Поскольку речь идет о генетическом заболевании, специфической профилактики фенилкетонурии просто не существует. Родители могут сдать специальный анализ до зачатия и посмотреть, каковы риски, что у них родится ребенок с таким недугом. Но независимо от того, был ли пройден генетический тест, всех новорожденных малышей в роддоме все равно проверяют.

Единственная профилактическая мера касается тех родителей, которые по каким-то причинам приняли решение рожать в домашних условиях или в странах, где проверка на фенилкетонурию не проводится обязательно. Им необходимо в течение первых трех недель жизни малыша сдать анализы крови и проверить новорожденного на наличие искаженного 12-го гена.

Вопросы и ответы

Как влияет фенилкетонурия на умственное развитие ребенка?

Если вовремя сесть на диету (с первых недель жизни малыша), то заболевание никак не повлияет на развитие. При грамотном лечении ребенок вырастет полноценным и сможет учиться, социализироваться — то есть не почувствует на себе никаких ограничений кроме тех, что связаны с диетой.

Что будет, если начать диету значительно позже?

К сожалению, задержка в развитии в этом случае не компенсируется. В ряде случаев ее можно задержать — и ребенок будет жить достаточно комфортно. Но очень часто это лишь замедление патологических процессов, так что своевременное лечение просто необходимо.

Можно ли избежать фенилкетонурию?

Поскольку заболевание обусловлено генетически, избежать его, когда встречаются два «поломанных» гена, невозможно. Родители могут только предотвратить проблемы, вызванные болезнью. Но сделать так, чтобы малыш точно не заболел, на данном этапе развития медицины невозможно.

Фенилкетонурия

Это наследственное заболевание также называют болезнью Феллинга и относят к группе ферментопатий, обусловленных нарушением метаболизма аминокислот, преимущественно фенилаланина. В случае несоблюдения низкобелковой диеты больные фенилкетонурией могут страдать от тяжелых поражений ЦНС вследствие накопления в организме фенилаланина и его токсических метаболитов.

Причины заболевания

Фенилкетонурия — генетическая патология с аутосомно-рецессивным характером наследования. Чаще всего болезнь Феллинга возникает при мутации гена, который кодирует фермент фенилаланин-4-гидроксилазу и расположен на длинном плече хромосомы 12 (локус12q22-q24). Эта мутация является причиной фенилкетонурии I типа, которая встречается в 98 % всех случаев.

Существуют также атипичные формы заболевания. Это фенилкетонурия II и III типов. При схожей симптоматике они не поддаются коррекции посредством диетотерапии.

Патогенез фенилкетонурии

Дефицит фермента фенилалаиин-4-гидроксилазы лежит в основе классической формы заболевания, он приводит к нарушению окисления поступающего с пищей фенилаланина.

Его концентрация в крови и спинномозговой жидкости значительно возрастает, а уровень тирозина падает.

Это приводит к нарушению миелинизации нервных волокон, снижению образования нейромедиаторов и запускает патогенетические механизмы задержки умственного развития и вызывает прогредиентное слабоумие.

Симптоматика фенилкетонурии

Манифестация болезни Феллинга происходит в возрасте 2–6 мес. Развиваются первые неспецифические симптомы: вялость, беспокойство и гипервозбудимость, мышечная дистония, срыгивание, судорожный синдром. Патогномоничным симптомом фенилкетонурии считается упорная рвота.

После 6 мес. наблюдается отставание ребенка в психомоторном развитии. Это проявляется как снижение активности, безучастность к окружающему, ребенок перестает узнавать родных, не делает попыток сесть или встать на ноги. Могут появляться шелушение кожи, экзема, дерматит, склеродермия.

Дети с фенилкетонурией, не получающие лечения, страдают от микроцефалии, прогнатии, позднего прорезывания зубов, гипоплазии эмали. Для них характерна задержка речевого развития, к трем–четырем годам развивается олигофрения с практически полным отсутствием речи.

Больные имеют диспластическое телосложение, отличаются светлой кожей, волосами и глазами. Верхние и нижние конечности согнуты в суставах (так называемая «поза портного»), походка шаткая, семенящая, может быть тремор рук, гиперкинезы.

Диагностика фенилкетонурии

Исследование на наличие болезни Феллинга входит в программу неонатального скрининга, который обязателен для всех новорожденных. Тест проводят на 3–5 днях жизни ребенка. При обнаружении гиперфенилаланинемии дают направление на генетическое исследование.

Для подтверждения наличия фенилкетонурии проводят:

• определение концентрации фенилаланина и тирозина в крови;
• анализ активности печеночных ферментов;
• биохимическое исследование мочи;
• МРТ головного мозга;
• ЭЭГ;
• обследование у детского невролога.

Генетический дефект может быть обнаружен еще до рождения в рамках неинвазивного пренатального ДНК-теста Panorama или неинвазивного пренатального ДНК-скрининга, которые можно пройти в медико-генетическом центре «Геномед». После рождения ребенка можно провести поиск мутаций в гене РАН (в том числе расширенный), сделать «Скрининг на наследственные заболевания», панель «Наследственные нарушения обмена веществ».

Лечение, прогноз и профилактика фенилкетонурии

Основа терапии — соблюдение диеты с низким содержанием белков. Комплексное лечение может включать в себя прием витаминно-минеральных комплексов, ноотропных средств, антиконвульсантов, а также ЛФК, массаж, иглорефлексотерапию.

При раннем обнаружении фенилкетонурии и назначении элиминационной диеты прогноз благоприятный. Поздно начатая терапия имеет неблагоприятный прогноз по отношению к умственному развитию.

Профилактика фенилкетонурии включает в себя пренатальное генетическое исследование. Женщины с болезнью Феллинга должны тщательно соблюдать диету до начала и во время беременности.

Фенилкетонурия

В зависимости от недостатка фермента, который участвует в процессе превращения фенилаланина в тирозин, выделяются следующие формы (каждый из указанных ферментов берет участие в переходе тирозина в фенилаланин, но на различных этапах):

• классическая либо тяжелая (недостаток фенилаланин-4-гидроксилазы);
• атипичные формы (они устойчивы относительно диетотерапии, потому лечить их гораздо сложнее, так как именно диета – основной способ излечения данного заболевания):
• недостаток дегидроптеринредуктазы;
• недостаток пирувоилтетрагидроптеринсинтазы.

Причины

Фенилкетонурия у детей – это генетический дефект, который передается по наследству.

Причины фенилкетонурии:

• браки среди близких родственников, которые повышают вероятность развития болезни у новорожденного ребенка;
• изменение гена (мутация) по различным причинам.

Симптомы

При такой болезни, как фенилкетонурия, симптомы проявляются уже на первых неделях или месяцах жизни малыша, но только в том случае, если фенилкетонурия не была обнаружена вовремя. Признаки фенилкетонурии:

• альбинизм: очень светлая кожа и голубой цвет глаз;
• своеобразный запах от кожи малыша, похожий на мышиный;
• высыпания аллергического характера на коже: небольшие бугорки (папулы), маленькие пузырьки с прозрачным содержимым (везикулы), покраснения на коже;
• слабость и вялость;
• судороги.
• медленное умственное и физическое развитие;
• нарушения в умственном развитии, от самых легких форм до идиотии, развиваются в более позднем возрасте.

Диагностика

Диагностика фенилкетонурии проводится в родильном доме на пятый день рождения малыша. С этой целью после кормления берется кровь из пятки ребенка и исследуется уровень фенилаланина. Также возможно исследование мочи. Если уровень аминокислоты высокий, то ребенку назначается специальное лечение. Такие анализы берутся у всех детей.

Если ребенок страдает фенилкетонурией, и обследование не было вовремя проведено, то проявляются характерные признаки, такие как вялость, судороги, бледность кожи и слишком маленький размер головы. В такой ситуации наличие этих признаков и результатов проведенного исследования крови становятся подтверждением наличия заболевания.

Также определить фенилкетонурию можно с помощью генетического анализа, который наиболее часто проводится в случае наличия в семье больного фенилкетонурией. Может потребоваться консультация эндокринолога или медицинского генетика.

Лечение

Диета, предполагающая ограничение потребления фенилаланина, которой должны придерживаться все больные фенилкетонурией. Такой диеты необходимо придерживаться либо до начала полового созревания человека, либо на протяжении всей жизни. Лечение фенилкетонурией включает в себя:

• ограничение белков животного и растительного происхождения и их замена специальными питательными белковыми смесями;
• для питания детей, страдающих фенилкетонурией, применяются специальные питательные смеси, которые содержат много белка и мало фенилаланина;
• отказ от газированных сладких напитков, жевательных резинок и конфет в состав которых входит фенилаланин;
• лечебная физкультура;
• препараты против судорог, если таковые присутствуют.

Осложнения и последствия

Если у больного фенилкетонурия, лечение которой было начато своевременно, то прогноз достаточно благоприятный. При правильном соблюдении диеты малыш будет нормально расти и развиваться, а никаких повреждений не будет.

В этом случае можно предотвратить опасные последствия в виде нарушений развития головного мозга, разрушений отдельных его клеток – нейронов, а также прочих повреждений.

В редких случаях диетотерапия не является эффективной и не помогает избежать неврологических нарушений – судорог, развития умственной неполноценности.

Профилактика фенилкетонурии

Развитие фенилкетонурии не поддается профилактике, поскольку нельзя предотвратить наличие в организме ребенка дефектного гена.

Если болезнь развивается, то имеет значение только профилактика появления и развития серьезных повреждений мозга путем правильного и своевременного назначения диетотерапии.

С целью пренатальной диагностики (до родов) может быть показано проведение генетического анализа в медико-генетической консультации, что помогает предсказать вероятное развитие заболевания у ребенка. Такие действия проводятся в семьях, где уже были случаи рождения детей с фенилкетонурией.

Фенилкетонурия: принципы лечебного питания – Medaboutme.ru

Единственный хорошо зарекомендовавший себя способ лечения болезни фенилкетонурия заключается в соблюдении специальной диеты в течение всей продолжительности жизни пациента.

Ситуация осложняется тем, что фенилаланин – довольно распространенная аминокислота, и в то же время она жизненно необходима для существования организма.

Поэтому постоянный контроль уровня фенилаланина в крови, диета с пониженным содержанием белка и специальные аминокислотные смеси должны стать основой образа жизни человека, больного ФКУ.

Принцип лечебной диеты при ФКУ

Соблюдение лечебной диеты при фенилкетонурии – задание не из легких. Оно предполагает:

• Полный отказ от белковых продуктов (молоко, яйца, рыба, мясо, орехи)
• Все продукты, содержащие незначительное количество белка, должны строго дозироваться и употребляться, согласно индивидуальному предписанию.
• Употребление специальных белковых смесей, не содержащих в своем составе фенилаланин.

Что можно и что нельзя есть при фенилкетонурии

Возникает закономерный вопрос: как же организовать правильное питание человека с ФКУ, какие продукты ему разрешается есть? Подходящими считаются любые продукты питания, содержащие в своем составе белок в минимальных количествах или вовсе без оного. Разрешены к употреблению в разумных количествах:

• Овощи
• Фрукты
• Листовые салаты
• Маргарин
• Мед
• Специальная диетическая выпечка с пониженным содержанием белка.

Без каких-либо особых ограничений разрешено потребление продуктов, свободных от содержания фенилаланина. К таковым относятся:

• Сахар
• Глюкоза
• Растительные масла
• Вода
• Чай
• Кофе.

Совсем отказаться придется от продуктов следующих категорий:

• Молоко и его производные, сыр
• Яйца
• Мясо
• Рыба
• Орехи
• Соя
• Хлебобулочные изделия
• Крупы и злаки
• Искусственные сахарозаменители, особенно аспартам.

Даже мельчайшие порции этих продуктов приводят к превышению допустимой дозировки фенилаланина в день и в большинстве случаев исключаются из рациона питания полностью.

Грудное вскармливание и фенилкетонурия

Поскольку ФКУ выявляется в самом раннем возрасте, женщины часто спрашивают, можно ли им кормить своих малышей грудным молоком. На этот вопрос трудно дать какой-то общий, однозначный ответ. Сразу после установки диагноза врачи советуют перевести малыша на вскармливание специальной смесью, свободной от фенилаланина.

Однако уже через неделю, когда уровень аминокислоты в крови снизится до безопасных значений, мама может заменять при кормлении смесь на сцеженное молоко. Однако делать это без совета врача категорически запрещено.

Именно врач, исходя из показателей крови, рассчитывает сколько молока можно выпить малышу, чтобы оно не причинило вреда здоровью ребенка.

Фенилкетонурия

Фенилкетонурия – наследственное нарушение аминокислотного обмена, обусловленное недостаточностью печеночных ферментов, участвующих в метаболизме фенилаланина до тирозина.

Ранними признаками фенилкетонурии служат рвота, вялость или гиперактивность, запах плесени от мочи и кожи, задержка психомоторного развития; типичные поздние признаки включают олигофрению, отставание в физическом развитии, судороги, экзематозные изменения кожи и др.

Скрининг новорожденных на фенилкетонурию проводится еще в родильном доме; последующая диагностика включает молекулярно-генетическое тестирование, определение концентрации фенилаланина в крови, биохимический анализ мочи, ЭЭГ, МРТ головного мозга. Лечение фенилкетонурии заключается в соблюдении специальной диеты.

Общие сведения

Фенилкетонурия (болезнь Феллинга, фенилпировиноградная олигофрения) – врожденная, генетически обусловленная патология, характеризующаяся нарушением гидроксилирования фенилаланина, накоплением аминокислоты и ее метаболитов в физиологических жидкостях и тканях с последующим тяжелым поражением ЦНС. Фенилкетонурия впервые описана А. Феллингом в 1934 г.

; встречается с частотой 1 случай на 10 000 новорожденных. В неонатальном периоде фенилкетонурия не имеет клинических проявлений, однако поступление фенилаланина с пищей вызывает манифестацию заболевания уже в первом полугодии жизни, а в дальнейшем приводит к тяжелым нарушениям развития ребенка.

Именно поэтому пресимптоматическое выявление фенилкетонурии у новорожденных является важнейшей задачей неонатологии, педиатрии и генетики.

Причины фенилкетонурии

Фенилкетонурия является заболеванием с аутосомно-рецессивным характером наследования. Это означает, что для развития клинических признаков фенилкетонурии ребенок должен унаследовать по одной дефектной копии гена от обоих родителей, являющихся гетерозиготными носителями мутантного гена.

Чаще всего к развитию фенилкетонурии приводит мутация гена, кодирующего фермент фенилаланин-4-гидроксилазу и расположенного на длинном плече 12 хромосомы (локус12q22-q24.1).

Это, так называемая, классическая фенилкетонурия I типа, составляющая 98% всех случаев заболевания. Гиперфенилаланинемия может достигать 30 мг% и выше.

При отсутствии лечения данный вариант фенилкетонурии сопровождается глубокой умственной отсталостью.

Кроме классической формы, различают атипичные варианты фенилкетонурии, протекающие с той же клинической симптоматикой, но не поддающиеся коррекции диетотерапией. К ним относятся фенилкетонурия II типа (недостаточность дегидроптеринредуктазы), фенилкетонурия III типа (дефицит тетрагидробиоптерина) и другие, более редкие варианты.

Вероятность рождения ребенка, больного фенилкетонурией, повышается при заключении близкородственных браков.

Патогенез фенилкетонурии

В основе классической формы фенилкетонурии лежит недостаточность фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, участвующего в конверсии фенилаланина в тирозин в митохондриях гепатоцитов.

В свою очередь, производный тирозина – тирамин является исходным продуктом для синтеза катехоламинов (адреналина и норадреналина), а дийодтирозин – для образования тироксина.

Кроме этого, результатом метаболизма фенилаланина служит образование пигмента меланина.

Наследственная недостаточность фермента фенилалаиин-4-гидроксилазы при фенилкетонурии приводит к нарушению окисления фенилаланина, поступающего с пищей, в результате чего его концентрация в крови (фенилаланинемия) и спинномозговой жидкости значительно возрастает, а уровень тирозина соответственно падает. Избыточное содержание фенилаланина устраняется путем повышенной экскреции с мочой его метаболитов — фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот.

Нарушение обмена аминокислот сопровождается нарушением миелинизации нервных волокон, снижением образования нейромедиаторов (дофамина, серотонина и др.), запускающими патогенетические механизмы задержки умственного развития и прогредиентное слабоумие.

Симптомы фенилкетонурии

Новорожденные с фенилкетонурией не имеют клинических признаков заболевания. Обычно манифестация фенилкетонурии у детей происходит в возрасте 2-6 месяцев.

С началом кормления в организм ребенка начинает поступать белок грудного молока либо его заменителей, что приводит к развитию первых, неспецифических симптомов – вялости, иногда – беспокойства и гипервозбудимости, срыгивания, мышечной дистонии, судорожного синдрома.

Одним из ранних патогномоничных признаков фенилкетонурии служит упорная рвота, которая нередко ошибочно расценивается как проявление пилоростеноза.

Ко второму полугодию становится заметным отставание ребенка в психомоторном развитии. Ребенок становится менее активным, безучастным, перестает узнавать близких, не пытается садиться и вставать на ножки. Аномальный состав мочи и пота обусловливают характерный «мышиный» запах (запах плесени), исходящий от тела. Часто наблюдается шелушение кожи, дерматиты, экзема, склеродермия.

У детей с фенилкетонурией, не получающих лечения, выявляется микроцефалия, прогнатия, позднее (после 1,5 лет) прорезывание зубов, гипоплазия эмали. Отмечается задержка речевого развития, а к 3-4 годам выявляется глубокая олигофрения (идиотия) и практически полное отсутствие речи.

Дети с фенилкетонурией имеют диспластическое телосложение, нередко — врожденные пороки сердца, вегетативные дисфункции (потливость, акроцианоз, артериальную гипотонию), страдают запорами.

К фенотипическим особенностям детей, страдающих фенилкетонурией, следует отнести светлую кожу, глаза и волосы.

Для ребенка с фенилкетонурией характерны специфическая поза «портного» (согнутые в суставах верхние и нижние конечности), тремор рук, шаткая, семенящая походка, гиперкинезы.

Клинические проявления фенилкетонурии II типа характеризуются тяжелой степенью умственной отсталости, повышенной возбудимостью, судорогами, спастическим тетрапарезом, сухожильной гиперрефлексией. Прогрессирование заболевание может приводить к гибели ребенка в возрасте 2-З лет.

• При фенилкетонури III типа развивается триада признаков: микроцефалия, олигофрения, спастический тетрапарез.
• Диагностика фенилкетонурии
• В настоящее время диагностика фенилкетонурии (а также галактоземии, врожденного гипотиреоза, адрено-генитального синдрома и муковисцидоза) входит в программу неонатального скрининга, осуществляемого всем новорожденным.

Скрининг-тест проводится на 3-5 день жизни доношенного и 7 день жизни недоношенного ребенка путем забора образца капиллярной крови на специальный бумажный бланк. При обнаружении гиперфенилаланемии более 2,2 мг% ребенка направляют к детскому генетику для повторного обследования.

Для подтверждения диагноза фенилкетонурии проверяется концентрация фенилаланина и тирозина в крови, определяют активность печеночных ферментов (фенилаланингидроксилазы), выполняется биохимическое исследование мочи (определение кетоновых кислот), метаболитов катехоламинов в моче и др. Дополнительно проводится ЭЭГ и МРТ головного мозга, осмотр ребенка детским неврологом.

1. Генетический дефект при фенилкетонурии может быть обнаружен еще на этапе беременности в ходе инвазивной пренатальной диагностики плода (хорионбиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза).
2. Дифференциальный диагноз фенилкетонурии проводят с внутричерепной родовой травмой новорожденных, внутриутробными инфекциями, другими нарушениями обмена аминокислот.
3. Лечение фенилкетонурии

Основополагающим фактором в лечении фенилкетонурии является соблюдение диеты, ограничивающей поступление белка в организм. Лечение рекомендуется начинать при концентрации фенилаланина >6 мг%. Для грудных детей разработаны специальные смеси — Афенилак, Лофенилак; для детей старше 1 года – Тетрафен, Фенил-фри; старше 8 лет — Максамум-ХР и др.

Основу диеты составляют низкобелковые продукты — фрукты, овощи, соки, белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Расширение диеты возможно после 18 лет в связи с возрастанием толерантности к фенилаланину. В соответствии с российским законодательством обеспечение лиц, страдающих фенилкетонурией, лечебным питанием, должна осуществляться бесплатно.

Больным назначается прием минеральных соединений, витаминов группы В и др.; по показаниям — ноотропные средства, антиконвульсанты. В комплексной терапии фенилкетонурии широко используется общий массаж, ЛФК, иглорефлексотерапия.

Дети, страдающие фенилкетонурией, находятся под наблюдением участкового педиатра и психоневролога; нередко нуждаются в помощи логопеда и дефектолога. Необходим тщательный мониторинг нервно-психического статуса детей, контроль уровня фенилаланина в крови и показателей электроэнцефалограммы.

Атипичные формы фенилкетонурии, не поддающиеся лечению диетой, требуют назначения гепатопротекторов, противосудорожных средств, заместительной терапии леводопой, 5-гидрокситриптофаном.

Прогноз и профилактика фенилкетонурии

Проведения массового скрининга на фенилкетонурию в неонатальном периоде позволяет организовать раннюю диетотерапию и предотвратить тяжелые церебральные повреждения, нарушения функции печени. При раннем назначении элиминационной диеты при классической фенилкетонурии прогноз развития детей хороший. При поздно начатом лечении прогноз в отношении умственного развития неблагоприятный.

Профилактика осложнений фенилкетонурии заключается в проведении массового скрининга новорожденных, раннего назначения и длительного соблюдения диетического питания.

С целью оценки риска рождения ребенка с фенилкетонурией предварительное генетическое консультирование должны пройти супружеские пары, уже имеющие больного ребенка, состоящие в кровнородственном браке, имеющие родственников с данным заболеванием.

Женщины с фенилкетонурией, планирующие беременность, должны соблюдать строгую диету до зачатия и во время беременности для исключения повышения уровня фенилаланина и его метаболитов и нарушения развития генетически здорового плода.

Риск рождения ребенка с фенилкетонурией у родителей-носителей дефектного гена, составляет 1:4.

Фгбну нцпз. ‹‹аутизм в детстве››

Заболевание впервые описано в 1934 г. датским терапевтом A. Folling, выделившим из мочи фенилпировиноградную кислоту в группе детей с задержкой развития. Моча обладала специфическим затхлым запахом, в последующем также определяемым «запахом мыши, волка».

20 лет спустя G. Jervis (1953) обнаружил дефицит гидроксилазы-4-фенилаланина у лиц с фенилкетонурией (ФКУ). Последствиями этого является увеличение фенилаланина во всех жидкостях организма, а отсюда неполное превращение фенилаланина в тирозин, накопление таких метаболитов, как фенилпировиноградная, фенилуксусная кислоты, и других фенилкетоновых веществ.

В 1960 г. C. E. Benda выявил в клинической картине больных с синдромом Феллинга аутистические проявления, сходные с аутизмом при детской шизофрении. Позднее в работах ряда авторов сообщалось о взаимосвязи с фенилкетонурией аутистических симптомов [Блюмина М. Г., 1970; Маринчева Г. С., Гаврилов В. И., 1988; Friedman E., 1969; Gillberg Ch., 1995].

Распространенность синдрома Феллинга, или ФКУ, варьирует в разных популяциях от 1 на 4000 до 1 на 15 000—20 000 новорожденных. ФКУ относится к аутосомно-рецессивным заболеваниям, мальчики и девочки соотносятся поровну.

Соматический статус в этой группе детей мало отличается от такового в нормальной детской популяции.

Психическое развитие с рождения и в первые 2—3 мес жизни нормальное, хотя у некоторых и в этом периоде отмечаются повышенная чувствительность, плаксивость.

А затем начинают появляться признаки задержки в умственном развитии, симптомы отрешенности, расстройства внимания. Задержка умственного развития колеблется от нерезко выраженной, с IQ, близким к пограничной умственной отсталости, и до степени тяжелой и средней выраженности в 90 % случаев и более [Маринчева Г. С., Леденев Б. А., 1995].

Аутистические симптомы наиболее отчетливыми становятся между 1 и 3 годами жизни ребенка. Некоторые авторы считают, что они появляются значительно раньше, с 1-го года жизни, но многие аутистические проявления не распознаются, взаимосвязываются с симптомами умственного недоразвития.

После года отчетливо выявляется отсутствие стремления к общению, вплоть до его активного избегания, отмечаются эмоциональная тусклость, безрадостность ребенка. Характерны стереотипии в кистях рук, малоотличимые от манеризмов в кистях и пальцах рук у детей с синдромом аутизма Каннера.

Гиперкинетический синдром с импульсивностью периодически заменяется явлениями акинезии. Смены возбуждения и периодов заторможенности с элементами субкататонии также нередки у этих детей. С первых месяцев жизни наблюдаются расстройства сна, сонливость.

В клинической картине у этих детей всегда обнаруживаются астенические симптомы с явлениями раздражительной слабости, чертами крайней истощаемости, сочетающиеся с капризностью и плаксивостью.

Возможны и более очерченные расстройства настроения в виде затяжных состояний дистимии с постоянным недовольством, истероформностью в поведении, гиперестезией, криками, плачем.

Отмечаются неврозоподобные расстройства в виде энуреза, заикания, страхов. В Vs наблюдений возможны эпиприступы.

У этих детей никогда полностью не исчезает глазная реакция, тактильная реакция также сохраняется, они не отвергают тактильного контакта с матерью.

Отставание в умственном развитии формируется преимущественно в первые 2—3 года жизни [Блюмина М. Г., 1970; Маринчева Г. С., Леденев Б. А., 1995]. Даже дети, получившие лечение, обнаруживают проблемы обучения и поведенческие затруднения, особенно к подростковому периоду [Berry H. et al., 1979].

Диагностика ФКУ, как правило, проводится путем анализа мочи у младенцев. Скрининг на фенилаланин, проводимый на 4—6-й день после рождения, обычно помогает поставить диагноз. Однако могут быть и диагностические ошибки.

В последние годы из отдельных областей России поступают дети, у которых этот анализ не проводился. По этой причине детям с задержкой умственного развития и атипичным аутизмом должны повторно проводиться пробы Феллинга и Татри.

Патогенез. Как уже указывалось выше, недостаточность 4-фенилаланингидроксилазы приводит к блокированию перехода фенилаланина в тирозин, результатом чего является накопление фенилпировиноградной, фенилуксусной кислот и фенилацетиламина.

Ген для ФКУ локализуется в коротком плече 12-й хромосомы. Сообщается о наличии более чем 31 мутации по ФКУ [Antonarakis S., 1989; Scriver С., 1991].

Предполагается наличие трех типов врожденного гиперфенилаланина: 1) классический ФКУ; 2) атипичный ФКУ; 3) не связанная с ФКУ гиперфенилаланинемия.

Дефицит в синтезе тетрагидроптерина и дигидроптериновой редуктазы считается ответственным за нейротрансмиттерную дисфункцию, которая характерна и для ФКУ. Аккумуляция фенилаланина и его вторичный эффект на нейрохимические процессы в мозге являются ответственными за клиническую манифестацию ФКУ [Gillberg Ch., 1995].

Гиперфенилаланинемия обычно не сопровождается задержкой умственного развития; этот факт позволяет предположить, что существует определенный порог содержания фенилаланина, который не ведет к повреждению мозга. Если фенилаланин его превышает, то возникают необратимые изменения в нейрофизиологическом функционировании мозговой ткани [Smith A.

et al., 1988].

Для диагностики необходимо обследование всех родственников первой степени родства.

Терапия прежде всего направлена на диетическое питание с первых 2—3 мес жизни и должна проводиться не менее 10—12 лет.

Даже при запоздалом начале диетотерапии можно наблюдать некоторое улучшение в состоянии, особенно в виде купирования поведенческих затруднений и эпиприступов.

По данным некоторых авторов, терапия фолиевой кислотой имеет положительное влияние при ее проведении в первые 7 лет жизни ребенка; на более поздних этапах это лечение нередко дает отрицательный эффект [Gillberg Ch., 1995].

Приводим историю болезни ребенка с синдромом Феллинга (ФКУ), который не получал лечение до 3 лет 6 мес.

Ребенок К., 3 года 6 мес, от 2-й беременности, протекавшей без патологии. Роды в срок, физиологические. Сроки раннего психомоторного развития: голову держит с 3 мес, сидит с 6 мес, ходить начал с 14 мес. Гулит после 3 мес; лепета, речи не было. В младенчестве спокойный, достаточно спал, ел (находился на грудном вскармливании).

После 6 мес стал плаксивым, беспокойным, снизился аппетит. К 8 мес перестал садиться, пропала реакция радости на мать, перестал тянуть ручки к игрушкам, спал с частыми пробуждениями.

После 16 мес состояние не изменилось. Речи нет. Плаксив, капризен, при попытках успокоить ребенка еще больше возбуждался. Произносил что-то невнятное. Игрушки облизывал, касался ими лица и, быстро пресыщаясь, бросал их.

Все время был чем-то недоволен.

С раннего возраста обследовался в разных клиниках — никаких отклонений в состоянии здоровья не находили. В 3 года 6 мес наконец диагностировали фенилкетонурию. Переведен с этого времени на диету.

Психический статус. На обследование не идет, убегает от врача, отказывается от осмотра, к игрушкам не прикасается, тянется к матери. Предоставленный самому себе, ходит бесцельно по кабинету, все время хнычет. Лицо периодически искажается гримасами. Настроение невеселое, отмечается раздражительность. Постоянно возникают недовольство и крик.

На зов, жест постороннего лица не отвечает. Глазной реакции нет. Игрушки из рук матери берет, подносит их к лицу, лижет языком, касается ими лица, обнюхивает. Жестовой игры не организует, внимание к игрушке быстро истощается, походя бросает ее и бесцельно перемещается по кабинету.

На некоторые новые игрушки возникает генерализованная реакция радости, взмахивает кистями рук, прыгает и, быстро истощаясь, вновь начинает «ныть» и в беспокойстве перемещаться по кабинету. Иногда берет машинки, катает их и тут же бросает. Все время движется, если присаживается около игрушек, то не надолго, разбрасывает их, иногда недовольно кричит.

Книги рвет. Редко в ответ на обращение к нему произносит невнятные звуки.

В игровой комнате, где есть другие дети, ведет себя так же. Играм других детей не подражает, иногда делает попытки подойти к кому-либо из играющих детей, не всегда доходит до ребенка, не завершив своей попытки, уходит в сторону.

Иногда кричит вслед за криком другого ребенка. Очень редко пытается взять ту же игрушку. Большинство действий ребенка остаются незавершенными из-за крайней истощаемости и утраты к чему-либо интереса. К направленной деятельности не привлекается.

Навыки опрятности не сформированы.

Ест неряшливо, ложку держит неумело, аппетит повышен. Выражение лица недовольно-грустное, временами искажается гримасами.

Мать чаще отталкивает, при большой ее активности соглашается недолго посидеть у нее на коленях, не сопротивляется ласкам. Понимает отдельные запреты. Туалетные навыки сформированы неполностью. Сон беспокойный с пробуждениями. Чужих и своих различает.

Заключение. Психопатологическая картина определяется тяжелым умственным недоразвитием, несформированностью речи, протопатическим уровнем деятельности.

В статусе имеет место аутистическая симптоматика: отрешенность, нарушение социализации, стереотипная деятельность и поведение, стереотипные манерные движения в кистях рук. К особенностям состояния следует отнести наличие астенодепрессивного состояния, которое утяжеляет картину болезни.

Начало болезни отмечено после 6 мес с поздней верификацией диагноза. Диагноз подтвержден при генетическом обследовании ребенка.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с синдромом Каннера. Его помогает поставить прежде всего обнаружение ФКУ.

К тому же аутизм в этих случаях носит нерезко выраженный характер и имеет свои особенности, которые выражаются в отсутствии проявлений дезинтеграции в психической деятельности, Другом характере ручных манеризмов, в постоянном наличии в клинической картине явлений астенической раздражительности с моторной расторможенностью. Структура интеллектуального дефекта носит равномерный характер. С ростом ребенка к тому же обнаруживается смягчение аутизма.