Хронический панкреатит — причины, факторы риска, симптомы, диагностика, осложнения, эффективное лечение

Хронический панкреатит — заболевания поджелудочной железы различной этиологии (чаще всего воспалительной природы) с волнообразными прогрессирующими деструктивными изменениями, атрофией панкреоцитов и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе железы, образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций. Может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Доля хронического панкреатита составляет 5- 9% среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. За последние 30 лет отмечена общая тенденция к увеличению заболеваемости более чем в 2 раза. В настоящее время заболеваемость в развитых странах составляет 8-10 на 100 тыс. населения в год. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости. У детей 9-25 случаев, у взрослых — 27-50 случаев на 100 тыс. населения.

Профилактика:

• употребление «здоровой и разнообразной» пищи;
• баланс количества принимаемой пищи с физической активностью;
• поддержание нормального веса тела;
• выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов;
• выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина, с умеренным содержанием сахара и поваренной соли;
• исключение алкогольных напитков, отказ от курения.

Основные причины развития хронического панкреатита:

• заболевания желчевыводящих путей;
• обструктивные нарушения (патология сфинктера Одди; сдавление протоков опухолью; посттравматические рубцовые изменения головки поджелудочной железы, врожденные нарушения (pancreas divisum).
• злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз;
• результат инфекционных заболеваний;
• токсическое воздействие (в т.ч. лекарственные препараты);
• аутоиммунный;
• наследственный фактор;
• идиопатический вариант.

Клиническая картина хронических панкреатитов полиморфна в связи с разнообразием причин этого заболевания и частым вовлечением в патологический процесс соседних органов. Ведущие синдромы:  болевой абдоминальный синдром;  синдромы экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности. Выделяют три периода течения заболевания.

Начальный период (длительность течения до 10 лет), характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, появления и стихания болей разной интенсивности и локализации. Диспепсия носит сопутствующий, второстепенный характер.

  Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности (длительность течения более 10 лет). Боли уступают своё место диспептическому синдрому (желудочному и кишечному). Болевой синдром становится не выраженным или отсутствует.

Симптомы желудочной диспепсии (тошнота, рвота, расстройства аппетита) связаны с проявлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса, а симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии (нарушения переваривания пищи), появляется нарушением работы кишечника.

Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции (нарушения всасываемости), прогрессирует трофическая недостаточность (потеря веса).  Период осложнённого варианта течения (развитие осложнений возможно на любом этапе заболевания).

Происходит изменение привычного течения болезни: меняется интенсивность 6олей, боль может стать постоянной, или иррадиирующей, может локализоваться в области спины и т.п.; у 50% больных имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время, усиливается на фоне приёма пищи. У 15% больных боли отсутствуют. Выделяют несколько типичных вариантов болевого синдрома:

• язвоподобного характера;
• по типу левосторонней почечной колики;
• синдрома правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);
• распространённого болевого синдрома (без чёткой локализации).

Осложнения хронического панкреатита: нарушения оттока жёлчи; портальная гипертензия; инфекционные (холангит, абсцедирование); воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, пневмония, выпотной плеврит, паранефрит, острая почечная недостаточность); эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика хронического панкреатита основана на определении активности ферментов поджелудочной железы в крови и моче, диагностике экзо- и эндокринной недостаточности. Проводится комплексное биохимическое и общеклиническое исследование крови, расширенное копрологическое исследование. Инструментальная диагностика:   УЗИ, КТ  МРТ и МР холангиопанкреатография (МРХПГ) — МРТ рассматривают в качестве альтернативы КТ исследованию при проведении дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития железы, включая pancreas divisum. Чувствительность MРT в диагностике хр. панкреатита 92,2%. МРХПГ способна заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРХПГ) с их высоким риском осложнений. В виду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости йодсодержащих препаратов и при тяжелом состоянии больного. Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ. При МРХПГ выполняют и стандартную МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы железы и структуру соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию в рак. Эндоскопия позволяет диагностировать патологию большого дуоденального соска; выявить заболевания желудка и 12-перстной кишки. Рентгендиагностика — кальцификация поджелудочной железы, выявляемая при обзорной рентгенографии органов брюшной полости, считается наиболее достоверным рентгенологическим симптомом, характерным для хронического панкреатита. Кроме того, целесообразно проведение рентгеноскопии органов грудной клетки (левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или ателектаз нижней доли левого лёгкого).

Прогноз.  Десятилетняя выживаемость больных алкогольным хроническим панкреатитом составляет 80% при условии прекращения приема алкоголя, и снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает употреблять алкоголь.

Мы приняли абсолютные меры против коронавируса (COVID 19)

У нас нет очередей, все сотрудники и пациенты в масках

После каждого пациента воздух обеззараживается

• Как обычно все организовано, быстро, комфортно.
• м/с Светлане отдельное  спасибо за внимание и заботу.
• Большое спасибо всему персоналу клиники.

Олег и Татьяна  14.12.16

Обследовался в этой клинике. Скажу, что это очень достойная клиника. Очень приближена к европейским аналогам медицинских центров и, вероятно, полностью повторяет их.

Следов «отечественного оттенка» или иного совка не обнаружено, хотя я верю, что у нас в стране очень хорошие доктора.

Ценник клиники я бы не назвал низким, но это компенсируется индивидуальным подходом и профессионализмом врачей. Вообщем, рекомендую.

Великолепная организация процесса. Чуткие, внимательные врачи и медсестры.

Настоящая русская, советская (в лучшем понимании) школа.

Большое спасибо Вам всем нашим Докторам!  17.11. 2016г.

Приём врача

Первичный прием и консультация врача — гастроэнтеролога	2400 р.
Повторный прием врача — гастроэнтеролога	2300 р.
Первичный прием и консультация врача — гастроэнтеролога, к.м.н	3000 р.
Консультация врача-гастроэнтеролога по результатам обследования, выдача письменного заключения и рекомендаций	—
Повторный прием врача — гастроэнтеролога, к.м.н	2800 р.

Хронический панкреатит

08.07.2020

Хронический панкреатит – возникающее на регулярной основе воспаление поджелудочной железы. В результате появляются необратимые деструктивные изменения в клетках паренхимы поджелудочной железы. Протекает иногда бессимптомно, клиническая картина бывает сходной с рядом других заболеваний – дискинезией желчевыводящих путей, язвенной болезнью желудка, гастритом.

К развитию хронического панкреатита приводят систематическое употребление алкоголя, некоторых лекарственных средств (антибиотики, гормональные препараты). Провоцирующими факторами становятся также хронические болезни – патологии сосудов, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, инфекционные заболевания, вирусные гепатиты.

Обострение хронического панкреатита

Характерный признак начавшейся острой фазы панкреатита – выраженная боль в подреберье слева. Иногда неприятные ощущения иррадиируют в область между лопаток, плечо, поясницу. Обострение провоцируют:

• прием алкогольных напитков;
• отступление от диеты: голодание, переедание, прием в пищу запрещенных продуктов;
• прием лекарственных средств, провоцирующих усиленную выработку ферментов;
• осложненные инфекционные болезни;
• психоэмоциональные перегрузки;
• развитие болезней билиарной системы: желчнокаменная болезнь, холецистит.

Обострение хронического панкреатита опасно последствиями. При отсутствии помощи могут развиваются патологические состояния – гнойные образования на пораженной ткани органа, некроз клеток, внутренние кровотечения, перитонит брюшной полости.

Хронический панкреатит: симптомы

Хронический панкреатит часто характеризуют нечеткие клинические проявления, указывающие на другие болезни желудочно-кишечного тракта. Это затрудняет диагностику панкреатита.

Базисными признаками становится тупая тянущая боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, общая слабость. Как правило, рвота не приносит облегчения. Появляется налет на языке белого цвета, привкус горечи во рту. Часто снижается вес, больной теряет аппетит.

Диагностика

Достоверными диагностическими мероприятиями для подтверждения хронического панкреатита будут:

1. Лабораторные методы: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи на дистазу, биохимия крови (глюкоза, альфа-амилаза, амилаза панкреатическая, липаза), панкреатическая эластаза 1 в кале, копрограмма.
2. УЗИ – исследование помогает определить состояние ткани поджелудочной железы, ее протоков. Оценивается присутствие жидкости в брюшине (гнойные или некротические массы).
3. Рентген определяет наличие камней.
4. КТ – метод, дающий представление о состоянии тканей пораженного органа, его размерах, наличии в ней некротических участков и очагов воспаления.
5. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – показывает проходимость протоков, изменения их структуры.
6. ЭГДС, в случае необходимости рентген желудка, эндо-УЗИ.

Лечение

При диагностировании острого панкреатита показа экстренная госпитализация.

Для лечения хронического панкреатита в ремиссии основным методом будет назначение щадящей диеты. Рекомендации по диете – 5-разовое питание небольшими порциями, предпочтительна белковая пища. Исключаются жареные и жирные продукты, газированные напитки, кофе, алкоголь. Из способов приготовления предпочтение отдается отварным и запеченным блюдам.

Из медикаментозных препаратов для купирования обострения хронического панкреатита используют анальгетики и спазмолитики, антисекреторные средства и антибиотики.

Своевременное обращение за помощью к специалистам помогает избежать тяжелых осложнений панкреатита. Методы исследования позволяют точно установить диагноз и начать лечение вовремя.

Панкреатит

Панкреатит — воспалительная патология поджелудочной железы, которая проявляется необратимыми морфологическими изменениями, вызывающими боль и/или стойкое снижение функции органа.

Основной признак болезни: опоясывающая боль в области живота, становится сильнее после приема пищи и стихает в положении сидя или при наклоне вперед. Диагностировать патологию позволяют лабораторные и инструментальные методы.

Лечение зависит от стадии и фазы патологического процесса. Главная цель лечения — купирование боли, снижение и снятие интоксикации.

Введение

В Европе хронический панкреатит фиксируется в 25,0-26,4 случаях на 100 000 населения, в России — в 27,4-50 случаях на 100 000 населения.

Во всем мире наблюдается склонность к увеличению количества пациентов, которые поступают в клинику с острым и хроническим панкреатитом (за последние 25 лет этот показатель увеличился больше чем в 2 раза).

Как правило, хронический панкреатит развивается в зрелом возрасте (40-50 лет). Среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин. Первичная инвалидизация пациентов составляет около 15%.

В структуре экстренной хирургической патологии острый панкреатит занимает 3 место, уступая острому аппендициту и патологии желчного пузыря, и составляет до 10-16%.

Причины

Основные факторы, которые провоцируют развитие хронического и острого панкреатита — патологии желчевыводящих путей, алкогольная зависимость, болезни желудка.

В редких случаях причинами возникновения панкреатита могут выступать инфекции (микоплазмоз, глистная инвазия, адновирусная инфекция), опухоли, болезнь Крона, недостаточность белкового питания, длительный прием ряда лекарственных препаратов.

Патогенез

Для объяснения патогенеза панкреатита ученые предлагают 2 основные теории.

1. Теория Sarles. Систематическое употребление алкогольных напитков ведет к изменению состава панкреатического сока, а именно увеличивает концентрацию белка в нем, что облегчает формирование белковых пробок с дальнейшей их кальцификацией. Камни, которые образовались, закупоривают проток и травмируют эпителий, что вызывает атрофию ацинусов, перидуктальное воспаление и фиброз.
2. Теория последовательного некроза и фиброза. Согласно этой теории, хронический алкогольный панкреатит появляется в результате приступов острого панкреатита. Главным патологическим признаком тяжелого острого панкреатита являются очаги некроза, резорбция которых приводит к фиброзу.

Классификация

Виды острого панкреатита в соответствии с внутрибрюшными и системными осложнениями:

• острый интерстициальный (отечный) панкреатит;
• острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) стерильный;
• острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) инфицированный.

По характеру некротического поражения острый панкреатит может быть:

• жировым;
• геморрагическим;
• смешанным.

По клиническим проявлениям различают такие виды хронического панкреатита:

• рецидивирующий;
• болевой;
• склерозирующий (безболевой);
• псевдотуморозный (желтушный).

Симптомы

Для хронического панкреатита характерно отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, беспричинная рвота. При этом у пациентов может прогрессировать потеря веса, наблюдаться слабость и жажда.

Боль умеренной силы может быть опоясывающего характера, отдавать в лопатку, надплечье, левое подреберье или спину.

Временами болезненные ощущения обостряются с приемом жирной и острой пищи, перееданием и употреблением алкогольных напитков.

Основные симптомы острого панкреатита: болезненные ощущения в животе, лихорадка, вздутие живота, желтуха, тахикардия, парез кишечника, тахипноэ, дыхательная недостаточность и другие.

Осложнения

Осложнения острого панкреатита делятся на локальные, обусловленные местными деструктивными изменениями, и системные, вызванные воздействием медиаторов воспаления, гиперферментемией или присоединением инфекции.

Наиболее тяжелое осложнение острого панкреатита — панкреонекроз, при котором происходит деструкция поджелудочной железы. Наиболее четко панкреонекроз диагностируется на компьютерной томографии с контрастным усилением. Некроз менее 30 % поджелудочной железы в большинстве случаев не представляет угрозы для жизни.

Жидкостные коллекторы при небольших размерах, как правило, рассасываются самостоятельно, а при больших объемах и соединении с протоковой системой железы могут приводить к формированию псевдокист. Инфицированный панкреонекроз — вторичная инфекция стерильного панкреонекроза отмечается у 60–70 % пациентов с тяжелым панкреатитом.

Как правило, инфекция распространяется ретроперитонеально по клетчатке, сопровождающей толстую кишку.

Возможные осложнения также включают в себя: гастродуоденальные язвы, хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.

Диагностика

Хронический панкреатит чаще всего диагностирую при помощи лабораторных анализов. При данной патологии пациенту назначаются:

• общеклинический анализ крови и мочи;
• анализ на сахар в крови, активность амилазы в сыворотке крови и моче;
• общий билирубин и его фракции, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы;
• микроскопическое и бактериологическое исследование кала.

Диагноз острый панкреатит может быть установлен, если присутствуют два из следующих трех критериев:

• сильная постоянная боль в эпигастральной области, часто отдающая в спину, сопровождающаяся тошнотой и рвотой и требующая назначения наркотических анальгетиков;
• более чем 3-кратное повышение уровня липазы крови;
• характерные для острого панкреатита изменения по данным трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ), контрастной КТ или реже МРТ.

Ранняя компьютерная томография показана только для дифференциальной диагностики острого панкреатита, исключения других угрожающих жизни патологий.

Лечение

Лечение хронического панкреатита всегда направлено на:

• купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации;
• купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
• стабилизацию клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя поджелудочной железы с постепенным выходом поджелудочной железы к функциональным нагрузкам;
• лечение осложнений «острого» периода — несостоятельности внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы;
• лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе;
• реабилитацию больных хроническим панкреатитом.

Купирование болезненных ощущения проводится на основании медикаментозной терапии. Пациенту назначаются ненаркотические препараты, психотропные, селективные и неселективные холинолитические средства, антисекреторные препараты, миотропные спазмолитики и другие.

Основные направления в лечении пациентов с острым панкреатитом — ранняя активная инфузионная терапия, адекватная аналгезия, коррекция электролитных и метаболических нарушений, оксигенация, поддерживающее лечение и мониторинг с целью раннего выявления и контроля местных и системных осложнений.

При выявлении инфицированного панкреонекроза показано оперативное лечение. Целью хирургического лечения является удаление некротизированной панкреатической ткани.

Методы хирургического лечения панкреонекроза:

• открытая некрэктомия с дренированием сальниковой сумки;
• миниинвазивная некрэктомия с видеоскопическим ретроперитонеальным доступом;
• эндоскопические ультрасонография и дренирование;
• лапароскопическое дренирование брюшной полости (флангов и сальниковой сумки).

Прогноз и профилактика

Успех лечения панкреатита во многом определяется адекватностью терапии и своевременностью ее назначения, поэтому больные нуждаются в интенсивном и целенаправленном лечении с момента обращения к врачу.

Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь. Следует проводить своевременное лечение сопутствующих патологий, которые могут спровоцировать возникновение панкреатита, обеспечить рациональное питание и режим дня, отказаться от алкоголя.

Панкреатит поджелудочной железы: симптомы и лечение

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — орган пищеварительной системы, вырабатывающий ферменты, необходимые для переваривания пищи, и гормоны, выполняющие функцию регуляции обменных процессов.

Панкреатит может иметь острое и хроническое течение. Острая форма проявляется внезапно, симптомы сохраняются в течение нескольких дней, хроническая форма панкреатита развивается в течение многих лет.

Причины

К наиболее частым причинам (до 70%), провоцирующим острый панкреатит, относят злоупотребление алкогольными напитками и желчнокаменную болезнь (образование камней в желчном пузыре или желчных протоках).

Повторяющиеся приступы острого панкреатита, обусловленные, например, токсическим воздействием алкоголя на поджелудочную железу, со временем приводят к ее повреждению, постепенной замене нормальной ткани на рубцовую.

Этот продолжающийся воспалительный процесс, характеризующийся необратимыми морфологическими изменениями в поджелудочной железе, приводит к хроническому панкреатиту. Сильное снижение нормальной функции ПЖ со временем может не только вызвать серьезные проблемы с пищеварением, но и привести к развитию диабета.

Острый панкреатит также может развиваться вследствие токсического воздействия определенных лекарственных препаратов; травмы ПЖ во время хирургического лечения патологий органов брюшной полости; инфекции, проникшей в ПЖ с током крови; наличия таких заболеваний, как гипертриглицеридемия (нарушение липидного обмена, возникающее при повышенном уровне триглицеридов) и гиперкальциемия (повышенное содержание кальция в крови, вызванное, например, гиперпаратиреозом); наследственных нарушений обмена веществ. К факторам, увеличивающим риск развития панкреатита, относят и избыточную массу тела, курение и семейный анамнез заболевания (у ближайших родственников диагностирован панкреатит).

Симптомы

Для острого панкреатита характерны:

• острая непроходящая боль в эпигастральной области (под ложечкой) и левым ребром, отдающая в спину (опоясывающая боль) и имеющая тенденцию к усилению при приеме пищи;
• болезненность при прикосновении к коже на животе;
• сильная тошнота и рвота;
• высокая температура;
• тахикардия;
• гипотония.

Симптомы хронического панкреатита:

• боль в эпигастральной области;
• жирный стул;
• вздутие живота, диарея;
• потеря веса.

Диагностика

Диагностика панкреатита включает физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования.

Для оценки функции поджелудочной железы и выраженности воспаления могут назначаться общий и биохимический анализы крови, в первую очередь определяется уровень фермента ПЖ амилазы.

С помощью копрограммы выявляется внешнесекреторная недостаточность (снижение содержания фермента ПЖ — панкреатической эластазы в стуле).

Если лабораторных исследований для подтверждения диагноза недостаточно (или они оказываются нормальными, что довольно часто наблюдается при хроническом панкреатите), назначаются инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопическая холангиопанкреатография. Они помогают выявить воспаление поджелудочной железы, камни в желчном пузыре, различные аномалии желчного пузыря, поджелудочной железы и ее протоков (сужение протоков, кальцинаты, кисты).

Длительное воспаление поджелудочной железы, вызванное хроническим панкреатитом, является фактором риска рака поджелудочной железы. Его симптомы во многом напоминают симптомы панкреатита, поэтому инструментальные исследования при подозрении на ХП проводить очень важно.

Тактика лечения панкреатита зависит от индивидуальной ситуации пациента, тяжести течения заболевания и наличия сопутствующих патологий. Прежде всего оно направлено на устранение боли, пациенту также рекомендуется отказ от пищи (в течение нескольких дней) для восстановления поджелудочной железы.

В зависимости от причины повторяющихся приступов пациенту могут предложить отказаться от курения и алкоголя; назначить препараты, снижающие уровень липопротеидов и триглицеридов (при нарушениях жирового обмена); провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (для устранения непроходимости желчных протоков); холецистэктомию (если причиной панкреатита являются камни в желчном пузыре).

Пациентам с хроническим панкреатитом назначается длительный, во многих случаях пожизненный прием ферментов, предлагается придерживаться разумного питания, чаще перекусывать. Рекомендуется диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием питательных веществ, овощей и фруктов.

Особенности и преимущества лечения панкреатита в клинике Рассвет

Лечение панкреатита в клинике Рассвет проводится по современным стандартам и международным протоколам. Мы используем мультидисциплинарный подход, поэтому пациентом с таким заболеванием будет заниматься многопрофильная команда специалистов, включающая терапевта, гастроэнтеролога, лучевого диагноста, врача-эндоскописта высшей квалификационной категории, хирурга и диетолога.

Клиника Рассвет оснащена высокотехнологичным диагностическим и лечебным оборудованием, с помощью которого наши врачи быстро и точно устанавливают диагноз и проводят необходимые лечебные манипуляции.

Мы предложим вам эффективный план лечения панкреатита, поможем устранить причину заболевания, подберем рациональную диету, предложим действенную симптоматическую терапию для контроля боли, налаживания пищеварения и профилактики осложнений.

Хронический панкреатит

Частота заболеваемости

Хотя реальная частота заболеваемости хроническим панкреатитом неизвестна, ее оценки варьируют от 0,04 % до 5 % общей популяции. В развитых странах развитие этого заболевания связанно со злоупотреблением алкоголем в примерно 60-70 % случаев.

Хронический панкреатит наиболее часто встречается у мужчин с пиком заболеваемости, приходящимся на возраст между 35 и 45 годами. Идиопатический панкреатит, составляющий 30 % всех случаев хронического панкреатита возникает у двух определенных групп пациентов: молодых индивидуумов 15-30 лет и более пожилых лиц 50-70 лет.

Более редкая форма заболевания — тропический панкреатит, возникает у детей в некоторых районах Африки и Азии [2].

Анатомия и физиология

Поджелудочная железа это ретроперитониально расположенный орган примерно 12-20 см длинной и весящий 70-120 гр. Головка поджелудочной железы располагается в подкове двенадцатиперстной кишки (ДПК), далее железа расположена в косом направлении пересекает позвоночный столб и ее хвост заканчивается у ворот селезенки.

Поджелудочная железа имеет очень богатое кровоснабжение, кровь поступает по ветвям чревного ствола, верхней брыжеечной и селезеночной артерии. Венозный отток от поджелудочной железы идет в систему портальной вены.

Как симпатические так и парасимпатические эфферентные нервные волокна от блуждающего нерва и висцеральных нервов иннервируют поджелудочную железу через печеночное и чревное сплетения.

Функциональной единицей поджелудочной железы является ацинус. Ацинус состоит из ацинарных и дуктальных клеток. Ацинарные клетки снабжены богатым и высокоспециализированным внутриклеточным матриксом для синтеза, хранения и секреции большого числа протеинов, в основном в форме неактивных пищеварительных энзимов. Дуктальные клетки в основном секретируют воду и электролиты.

Существуют три фазы панкреатической секреции: центральная, желудочная и интестинальная. Центральная фаза стимулируется мыслями о, видом, вкусом или запахом пищи через холинэргическую иннервацию блуждающего нерва. Желудочная фаза наступает в ответ на расширение желудка и также производится через вагальный холинэргический рефлекс.

Основной период панкреатической секреции после приема пищи происходит в интестинальную фазу. Эта фаза отвечает за 70-80 % панкреатической секреции и регулируется путем выброса секретина или холецистокинина (ХК). Секретин, поступающий в циркуляцию из ДПК, отвечает за секрецию бикарбоната и воды дуктальными клетками поджелудочной железы.

ХК в основном отвечает за секрецию энзимов (протеаз) в ацинарных клетках [3].

Этиология

Употребление алкоголя является наиболее частой причиной развития хронического панкреатита в США. Факторы предрасполагающие некоторых (но не всех) много пьющих к развитию хронического панкреатита остаются неясны. Диета богатая жиром и протеином может служить предрасполагающим фактором.

Курение видимо не играет важной роли в развитии алкогольного панкреатита, но может увеличивать риск развития кальцификатов при хроническом панкреатите [4].

Примерно в 20 % случаев хронического панкреатита он по своей природе идеопатический, а в остальных случаях он связан с различными другими причинами, включая тропический панкреатит, кистозный фиброз, гиперпаратириодизм и наследственный панкреатит[5].

Специфические гистологические маркеры для различных этиологических видов панкреатита отсутствуют. Следовательно, для морфолога сложно различить алкогольный и неалкогольный хронический панкреатит при исследовании биоптатов [2].

Патофизиология

Патофизиология хронического панкреатита остается неясной и существуют отдельные теории его развития при разных этиологических факторах. Наследственный панкреатит и кистозный фиброз, ведущие к хроническому панкреатиту, развиваются в раннем возрасте и характеризуются выраженной кальцификацией.

Обструктивный хронический панкреатит развивается в результате врожденной или приобретенной стриктуры панкреатического протока, например как при раздвоении поджелудочной железы. Последняя ведет к сдавлению просвета дорсального протока.

Приобретенная стриктура, с другой стороны, может быть результатом травмы, псевдокисты, некротизирующего панкреатита или опухоли. При устранении обструкции расширение протока может исчезать.

В основе патофизиологии хронического панкреатита лежит базальная гиперсекреция панкреатических протеинов с одновременным уменьшением ингибиторов протеаз.

Последнее изменяет биохимическую структуру панкреатического сока и предрасполагает индивидуумов к формированию протеиновых пробок и формированию панкреатических камней. Блокада мелких протоков вызывает преждевременную активацию панкреатических энзимов, что приводит к развитию острого панкреатита, который, через определенное время, вызывает перманентные структурные повреждения желез [6].

Большое внимание было направлено на механизм воздействия алкоголя на развитие хронического панкреатита. Одна из теорий говорит, что его хроническое употребление ведет к секреции панкреатического сока богатого протеином.

Считается, что диета богатая протеином и липидами облегчает гиперсекрецию протеина (который включает пищеварительные ферменты) и, в конце концов, блокаду протоков и образование протеиновых пробок.

Обнаружение генетического кода наследственного панкреатита внесло вклад в наше понимание патогенеза хронического панкреатита [7].

Клинические проявления

Боль в животе и потеря веса является двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите.

Обычно боль характеризуется как диффузная и с локализацией в верхней части живота. Абдоминальная боль усиливается после еды, присутствует она и ночью.

Точные механизмы лежащие в основе появления болей остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут лежать воспаление поджелудочной железы, увеличение внутри панкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, как стеноз общего желчного протока или ДПК.

Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция в результате панкреатической недостаточности. Сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % желез [8]. Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

Физикальное обследование во время обострения может выявить болезненность в эпигастрии. При легком хроническом панкреатите исследование живота может не выявить патологии. В далеко зашедших случаях можно выявить пальпируемые образования (псевдокисты или рак поджелудочной железы) или спленомегалию в результате тромбоза селезеночной вены.

Диагностика

Диагноз основывается на анамнезе и подтверждается визуализирующими исследованиями и лабораторными тестами, оценивающими структуру и функцию поджелудочной железы (рис. 2, 3) [9].

Амилаза и липаза сыворотки может соответствовать норме или быть незначительно повышена. У 5-10 % пациентов с хроническим панкреатитом компрессия дистальной части общего желчного протока ведет к увеличению билирубина сыворотки и щелочной фосфотазы.

Мальабсорбция жира ведет к увеличению его экскреции с калом (более 7 грамм в день). Выявление панкреатических кальцификатов при рентгенографии, УЗИ или компьютерной томографии является диагностическим критерием хронического панкреатита.

Эти кальцификаты обнаруживаются в примерно 25-60 % всех случаев хронического алкогольного панкреатита и у 35-80 % пациентов с панкреатитом другой этиологии.

Компьютерная томография может также выявить локальное увеличение размеров поджелудочной железы, ее атрофию, расширение панкреатического протока или псевдокисту. РХПГ является наиболее чувствительным и специфическим визуализирующим исследованием в диагностике хронического панкреатита (рис. 3).

Из-за риска развития панкреатита в результате выполнения РХПГ эта диагностическая процедура должна применяться только когда неинвазивные исследования являются малоинформативными.

Новые, более современные виды исследований, как ядерно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическое ультразвуковое исследование становятся все более популярными.

Если с использованием всех этих визуализирующих исследований не удается подтвердить диагноз, то может быть выполнено тестирование функции поджелудочной железы со стимуляцией секретином или ХК [10]. Диагностический алгоритм приведен на рисунке 4.

Дифференциальный диагноз

Хронический панкреатит должен дифференцироваться с несколькими клиническими состояниями. Обследование должно проводиться с целью исключения других причин абдоминальной боли как пептическая язва, заболевания билиарного тракта, мезентериальные сосудистые заболевания или онкозаболевания.

Лечение

Дифференцированная нервная блокада помогает идентифицировать пациентов с болью в результате панкреатита и позволяет лучше подобрать терапию [11].

Блокада чревного сплетения под контролем эндоскопического УЗИ или компьютерной томографии эффективна при поражении малых протоков, но не дает длительное облегчение боли [11].

Хирургическое лечение включает латеральную панкреатоеюностомию (модифицированную операцию Пуэстоу), резекцию поджелудочной железы и торакоскопическую спланхникэктомию.

Назначение панкреатических ферментов вызывает ингибирование панкреатической секреции по принципу обратной связи и снижает давление в протоке/паренхиме поджелудочной железы и, в конце концов, облегчает боль [12]. Эндоскопическое лечение включает сфинктеротомию, литотрипсию и стентирование панкреатического протока.

Лечение боли при хроническом панкреатите является сложной проблемой из-за гетерогенности популяции пациентов, субъективной природы боли и плохого понимания ее патофизиологии [13]. В клинике Кливленда был разработан мультидисциплинарный подход к лечению боли при хроническом панкреатите с участием анестезиологов и психологов [14]. Недавно получены свидетельства, что диагностическая блокада может предсказать вероятность положительного ответа на терапию [11].

Лечение стеатореи включает назначение панкреатической липазы, по крайней мере, в 30.000 единиц на каждый прием пищи. При неэффективности доза может быть увеличена.

Другие методики включают частое питание небольшими порциями, прием Н2 блокаторов или блокаторов протонной помпы для снижения кислотности желудка, добавление триглицеридов со средней длинной цепи или ограничение приема жира в 50-75 грамм в день.

Алгоритм лечения стеатореи (каждый последующий шаг предпринимается при неэффективности предыдущего):

• Терапия панкреатическими ферментами (30.000 единиц липазы на каждый прием пищи)
• Диета с ограничением жира/триглицериды с средней длинной цепи 50-75 грамм в день
• Антагонисты Н2 рецепторов
• Ингибиторы протонной помпы
• Возможными причинами отсутствия результата являются: ошибка в диагнозе, сопутствующие состояния (целиакия), неправильный прием препаратов больным, потеря энзимами препарата активности, ингибирование энзимов кислотой желудочного сока

Осложнения

Наиболее частым осложнением хронического панкреатита являются псевдокисты (рис. 5), асцит (рис. 6) или тромбоз селезеночной вены. Панкреатические псевдокисты имеют место у 25 % пациентов. Они могут вызывать абдоминальную боль, тошноту, рвоту или желтуху.

Примерно в 10 % случаев псевдокисты связанны с псевдоаневризмами, которые могут давать опасные для жизни кровотечения. Могут наблюдаться и бессимптомным псевдокисты.

При наличии симптомов псевдокисты должны быть дренированы с использованием хирургической, эндоскопической или радиологической техники.

Панкреатический асцит диагностируется по высокому уровню амилазы в асцитической жидкости. Это обычно связанно с разрывом протока и может курироваться полным парентеральным питанием, установлением панкреатического стента и инъекциями октреотида. Хирургическое лечение может потребоваться при отсутствии адекватного ответа на вышеперечисленные меры.

Тромбоз селезеночной вены развивается у 2-4 % пациентов с хроническим панкреатитом. Это событие ведет к появлению изолированных варикозно-расширенных вен желудка и гастроинтестинальному кровотечению. Диагноз подтверждается мезентериальной ангиографией. В случае кровотечения спленэктомия приводит к его остановке.

Другие осложнения включают рак поджелудочной железы, обструкцию общего желчного протока и образование панкреатической фистулы.