Противовирусное лечение гепатита С при беременности: 6 доводов в пользу противоречивой концепции

Лечение хронического гепатита С (ХГС) – одна из самых обсуждаемых тем в гастроэнтерологии и гепатологии. Связано это с высоким удельным весом ХГС в структуре хронических заболеваний печени как в нашей стране, так и за рубежом.

В последние годы в лечении данной нозологии достигнуты немалые успехи.

В статье обсуждаются результаты современной противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС, особое внимание уделяется препаратам с прямым антивирусным действием (ингибиторы протеаз и полимераз).

Рис. 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в РФ в 2002–2009 гг. (на 100 тыс. населения) [19]

Рис. 2. Прогноз прогрессирования HCV-ассоциированных заболеваний печени в 2012–2027 гг. в США

Рис. 3. Сравнительная эффективность ПЭГ-ИФН-α2а и ПЭГ-ИФН-α2b по результатам IDEAL (n = 3070)

Таблица 1. Принципы лабораторного мониторинга при проведении терапии ПЭГ-ИФН-α и рибавирином

Рис. 4. Алгоритм выбора длительности терапии у пациентов с ХГС

Рис. 5. Частота УВО при достижении БВО и РВО у пациентов с 1 генотипом HCV (n = 1019) при терапии ПЭГ-ИФН-α2b и рибавирином

Рис. 6. Алгоритм коррекции гематологических нежелательных явлений

Таблица 2. Терапевтическая тактика при гематологических нежелательных эффектах

Эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты лечения  гепатита С По данным ВОЗ, в 2007 г. число носителей вируса гепатита С в мире составляло около 180 млн человек (то есть 3% населения планеты). При этом ежегодно регистрировалось 3–4 млн новых случаев гепатита С.

Можно предположить, что рост заболеваемости будет сохраняться на том же уровне, в первую очередь из-за отсутствия профилактических вакцин против HCV-инфекции.

В подтверждение сказанному, по данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Рос­потребнадзора, в России за последние 10 лет наблюдается постоянная тенденция к повышению заболеваемости ХГС, уровень которой в 2009 г. составил почти  41  на 100 тыс. населения (рис. 1).

Кроме того, не вызывает сомнения факт, что ХГС является наиболее частой причиной развития цирроза печени (ЦП), печеночной недостаточности, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и, как следствие, основным показанием к ортотопической трансплантации печени (ОТП) в развитых странах [1]. Следует также помнить, что в 65–85% случаев острая HCV-инфекция переходит в хроническую.

В связи с вышеизложенным важное значение имеет прогноз заболеваемости на ближайшие десятилетия. Специалисты подсчитали, как будет прогрессировать частота HCV-ассоциированных заболеваний в США в течение 20 лет, начиная с 2009 г. (рис. 2).

Было показано, что число больных с «продвинутой» стадией заболевания (выраженный фиброз/цирроз печени) к 2029 г. увеличится в 4 раза.  Прогнозируется, что еще больше увеличится частота ГЦК и число ОТП по поводу HCV-инфекции, примерно так же вырастут и затраты на медицинское обеспечение данной категории пациентов.

По-видимому, следует ожидать похожей динамики HCV-ассоциированных заболеваний и в нашей стране.

В последние годы достаточно часто обсуждаются вопросы фармакоэкономики ПВТ, которые, на наш взгляд, связаны с достижением устойчивого вирусологического ответа (УВО).

На сегодняшний день имеются данные, что при наличии УВО вероятность авиремии в течение 5 лет превышает 99%, а достижение УВО может свидетельствовать о клиническом излечении больного ХГС [2].

С другой стороны, один из последних метаанализов, посвященных значению УВО, показал, что частота декомпенсации ЦП, развития ГЦК и смерти от заболеваний печени у больных ХГС с выраженным фиброзом в случаях терапевтической неудачи составляет около 2–3% в год, в то время как у пациентов, достигших УВО, относительный риск составил лишь 0,16–0,23% [3]. Приводятся также данные, что экономическая эффективность противовирусного лечения ХГC сопоставима с эффективностью таких широко проводимых лечебно-профилактических мероприятий, как лечение артериальной гипертонии, скрининг на рак молочной железы и колоректальный рак и т.д. (Wright J., Weinstein M., 1998).

Современные подходы к диагностике при ХГС

ХГС у большинства пациентов имеет мало- или бессимптомное течение, что требует точности при выполнении диагностических тестов у пациентов данной категории.

Выполнение диагностического алгоритма необходимо не столько для установления полного диагноза с указанием стадии заболевания, уровня репликации, генотипа HCV, осложнений, сколько для представления так называемого портрета пациента, который позволяет правильно оценить показания и противопоказания для ПВТ, выявить благоприятные и неблагоприятные предикторы для достижения УВО, исключить или выявить сопутствующие заболевания, коррекция которых может потребоваться в процессе лечения, определить «базальный» уровень  лабораторных показателей, мониторинг которых требуется при проведении ПВТ.

Необходимо, на наш взгляд, по-прежнему выделять группу пациентов, которые имеют один или несколько неблагоприятных предикторов (так называемая группа «трудных» пациентов), которые могут привести к неудачным результатам ПВТ.

В течение последнего года активно обсуждается возможность применения в качестве диагностических тестов различных генетических  маркеров у пациентов c ХГС. К настоящему времени доказано, что интерлейкин-28В (IL-28B) может рассматриваться как один из самых «сильных» предикторов УВО.

В частности, было показано, что генотип C/C является самым «сильным» предиктором УВО у нелеченых пациентов с 1 генотипом (OR = 5,2; 95-процентный ДИ 4,1–6,7; р < 0,001) по сравнении с генотипами СТ и ТТ [4]. Причем этот маркер может служить предиктором как у пациентов с высокой, так и с низкой виремией.

В настоящее время данный показатель активно используется в клинической практике за рубежом, и мы надеемся, что в ближайшее время этот тест войдет в рутинную практику в нашей стране.

Надо понимать, что применение указанного теста позволит использовать его не только для прогноза УВО перед лечением, но и для выбора правильной тактики лечения у пациентов без быстрого вирусологического ответа.

• Современные подходы к ПВТ
• Прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что современные подходы к ПВТ отнюдь не являются догмой, их можно рассматривать как точку отсчета на пороге новой эры прямых антивирусных агентов (в зарубежной литературе часто используется термин DAA – direct-antiviral agent).
• Принципы терапии укладываются в понимание и знание ответов на представленные ниже вопросы:

• Каковы цели терапии?
• Кого лечить?
• Чем лечить?
• Как долго лечить?
• Каковы правила мониторинга?

Цели терапии.

В настоящее время считается, что основная цель ПВТ – стойкое подавление репликации НСV и достижение УВО, который определяется как отсутствие вирусной РНК в сыворотке крови пациента через 24 недели после окончания противовирусного лечения. При этом доказано: УВО улучшает прогноз заболевания вплоть до полного пожизненного излечения (D.R. Nelson, G.L. Davis, I. Jacobson и соавт., 2009).

Основываясь на данных последних и наиболее представительных клинических исследований, можно утверждать, что в случаях гепатита, вызванного 2 и 3 генотипом вируса, при применении пегилированного интерферона-α (ПЭГ-ИФН-α) и рибавирина УВО составляет 67–82% [5–8]. При 1 генотипе эффективность лечения ниже: УВО составляет 39–44% [5, 8–11].

Кого лечить? Если в начале ­2000-х гг. большинство экспертов, учитывая низкую эффективность ПВТ (5–15%), высказывались в пользу выжидательной тактики, то в настоящее время такой подход пересмотрен.

Сейчас считается, что все пациенты должны рассматриваться как потенциальные кандидаты для ПВТ.

Исключение могут составлять пациенты с неблагоприятным генотипом IL-28В (в первую очередь ТТ) при невозможности включения в схему ПВТ прямых антивирусных агентов.

К вопросу «Чем лечить?», несомненно, следует подходить с позиции доказательной медицины. Стандартом лечения во всем мире считается комбинация ПЭГ-ИФН-α и рибавирина.

При выборе между ПЭГ-ИФН-α2а (Пегасис) и ПЭГ-ИФН-α2b (Пегинтрон) следует руководствоваться  результатами самого доказательного на сегодняшний день клинического исследования в этой области IDEAL (международное мультицентровое проспективное сравнительное), в котором было показано отсутствие достоверной разницы в достижении УВО (рис. 3) при применении указанных лекарственных препаратов [12].

Важным является вопрос «Как долго лечить?». Стандартная длительность терапии составляет 48 недель при 1 и 4 генотипе HCV; при 2 и 3 генотипе – 24 недели.

Однако  в настоящее время считается, что длительность ПВТ зависит от вирусологического ответа (в зарубежной литературе используется термин response-guided strategy). Речь идет об индивидуализации  подхода к лечению пациента на основе оценки динамики вирусной нагрузки.

При этом обсуждается как возможность сокращения, так и пролонгирования (в ряде случаев) сроков ПВТ с позиции доказательной медицины [13]. Указанный подход или алгоритм выбора длительности терапии (рис.

 4) должен включать ряд важнейших критериев: наличие быстрого вирусологического ответа (БВО), исходная виремия, отсутствие фиброза или его начальных проявлений, а также дозирование рибавирина в зависимости от массы тела.

Так, в случае 2–3 генотипа при наличии низкой исходной виремии (менее 400000 МЕ/мл) и БВО, при отсутствии выраженного фиброза/цирроза, а также при назначении рибавирина в зависимости от массы тела сроки ПВТ могут быть сокращены с 24 до 16 недель.

У пациентов с 1 генотипом при наличии перечисленных условий длительность ПВТ может быть сокращена с 48 до 24 недель.

С другой стороны, при наличии медленного вирусологического ответа у пациентов с 1 генотипом сроки терапии могут быть увеличены до 72 недель.

Следует иметь в виду, что уменьшение длительности ПВТ будет способствовать не только сокращению расходов на лечение, но и позволит избежать возможных нежелательных явлений (НЯ), а также обеспечит повышение приверженности пациентов к терапии.

Принципы и правила мониторинга. Как известно, мониторинг при проведении любого вида лечения включает 3 основных направления: эффективность,  безо­­пасность и приверженность.

Основная задача – наиболее ранняя оценка эффективности терапии, что достигается с помощью оценки динамики вирусной нагрузки. К настоящему времени получены убедительные данные, что БВО (то есть отрицательная HCV РНК после 4 недель терапии) является самым сильным предиктором УВО. Вместе с тем достаточно важным предиктором остается полный ранний вирусологический ответ  (рис. 5) [14].

Другая задача мониторинга – безопасность лечения. При этом важно уметь не только диагностировать, но и эффективно проводить коррекцию возможных НЯ. Особенно важными среди таковых считаются гематологические НЯ.

Достижением современного этапа является доказательство того, что не существует корреляции между частотой инфекционных осложнений и нейтропенией [16, 17], частотой кровотечений и снижением тромбоцитов [18] при проведении ПВТ, что позволяет пересмотреть существующие рекомендации по модификации дозы противовирусных препаратов.

Терапевтические подходы, рекомендованные фирмами-производителями в зависимости от степени снижения гематологических показателей, представлены в таблице 3.

Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что критерии анемии, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, рекомендуемые сегодня для модификации дозы и отмены ПВТ, индивидуальны.

При этом большое значение приобретают подходы, связанные не с модификацией дозы, а с использованием препаратов, стимулирующих различные звенья гемопоэза (рис. 6).

Так, при развитии анемии ниже 100 г/л рекомендуется подкожное  введение эритропоэтина-α (или -β) (Эпокрин, Рекормон) в дозах 8–40 тыс. ЕД/нед (2–3 раза в неделю). При развитии нейтропении ­(

Применение препаратов, стимулирующих гемопоэз, обусловлено, в первую очередь, необходимостью выполнять правило «80 + 80 + 80»: кумулятивная доза ИФН и рибавирина, полученная пациентом, должна составлять не менее 80% от назначенных доз, общая длительность лечения – не менее 80% от необходимой продолжительности терапии. 

В то же время, несмотря на несомненные успехи ПВТ, у части пациентов с ХГС терапия оказывается неэффективной (так называемые  нон-респондеры). По прогнозам ведущих экспертов, число нон-респондеров к концу 2011 г. достигнет в мире более 500 тыс. человек.

В связи с этим особенно важно появление в клинической практике первых ингибиторов протеазы NS3/4A (Боцепревир, Телапревир), которые показаны в первую очередь для указанной категории пациентов и будут применяться в качестве третьего компонента в известной стандартной схеме (ПЭГ-ИНФ-α + рибавирин). К сожалению, в клинических исследованиях тройная терапия показала большее количество нежелательных явлений, в том числе таких, как анемия, сыпь, извращение вкуса и другие, которые, по-видимому, будут являться лимитирующим фактором для полноценной ПВТ.

Достижением последних лет явились итоги клинического исследования HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis) по изучению эффективности длительной поддерживающей терапии у пациентов с циррозом печени (ЦП) в исходе ХГС.

Результаты исследования показали, что длительная терапия поддерживающими дозами ПЭГ-ИНФ-α у пациентов ЦП не приводит к каким-либо достоверным положительным эффектам по сравнению с группой без лечения по таким критериям, как выживаемость, прогрессирование фиброза, частота декомпенсаций и частота развития ГЦК  [15], что вызывает необходимость применения более агрессивной тактики лечения уже на стадии начального и тем более продвинутого фиброза. С другой стороны, ПВТ у больных c ЦП может рассматриваться «запоздалым» мероприятием, учитывая еще и полиморбидность указанной категории пациентов, потенциально низкую частоту УВО, повышенную частоту развития у них нежелательных явлений.

Заключение

Лечение ХГС остается серьезной медико-социальной проблемой.

Современные подходы к противовирусному лечению при ХГС во многих случаях требуют от специалистов не только понимания закономерностей инфекционного процесса, но и информированности в области  достижений современной медицинской науки и фармацевтики с позиций доказательной медицины.

За последние годы произошла ревизия взглядов на показания, противопоказания, фармакоэкономические показатели противовирусной терапии. Ожидаемый эффект от лечения включает эрадикацию вируса, улучшение морфологии печени, снижение инфицированности населения и уменьшение риска развития гепатоцеллюлярного рака.

Современные подходы к противовирусной терапии пациентов c ХГС включают:

• оценку благоприятных и неблагоприятных предикторов эффективности ПВТ;
• выбор антивирусных агентов;
• мониторинг эффективности (на основании динамики вирусной нагрузки или response-guided strategy) и безопасности (диагностика и коррекция нежелательных явлений).

Указанные положения особенно актуальны при применении новых антивирусных препаратов. Появление в клинической практике ингибиторов протеазы открывает новые перспективы повышения эффективности ПВТ.

В то же время существует риск увеличения частоты различных нежелательных явлений, а также развития резистентности к новым антивирусным агентам, что потребует от специалистов, занимающихся лечением ХГС, еще больших знаний и опыта.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: гепатит С, ингибиторы протеаз, полимераз, криоглобулины, сахар, инсулин, железо, Пегинтрон

гепатит С при беременности: симптомы, лечение и современная терапия

Каждая будущая мама хочет, чтобы у нее родился здоровый и крепкий малыш. Поэтому многие женщины еще до зачатия проходят различные обследования, чтобы исключить риск передачи какого-либо заболевания ребенку во время беременности или родов. Одной из опасных болезней, которая вызывает у женщин беспокойство, является вирусный гепатит C. Действительно, беременность и гепатит C крайне нежелательное сочетание, так как существует высокая вероятность заражения плода. Несмотря на то, что вирус гепатита не приводит к возникновению врожденных пороков, некоторые дети появляется на свет с признаками воспаления в печени. Врачи называют гепатит C «ласковым убийцей», потому что симптомы острой стадии болезни могут либо отсутствовать, либо проявляться незначительно. Но через некоторое время гепатит становится хроническим, а затем развивается цирроз и даже рак.

Беременность и гепатит C: особенности

Когда женщина заражается гепатитом C в период вынашивания, то у нее также может не наблюдаться признаков воспаления, либо из-за слабой выраженности проявлений она может не обращать на них внимания. Однако вирус постепенно разрушает клетки печени, что иногда приводит к развитию интоксикации и может спровоцировать выкидыш. По разным медицинским данным, беременность может стать провокатором обострения гепатита C. Если обострения не возникает, само заболевание, как правило, не оказывает отрицательного влияния на состояние матери и плода. Хотя, при длительном течении (более 3-5 лет) у беременных женщин учащаются случаи невынашивания. Более 90% острого гепатита C переходит в хронический процесс. Хроническая форма гепатита развивается через 6 месяцев с момента заражения и характеризуется периодами обострений и ремиссий (бессимптомного течения).

Внутриутробное заражение гепатитом

Вирус гепатита C редко передается ребенку в родах, в основном заражение происходит в период беременности. При этом болезнь может вызвать задержку созревания плаценты с нехваткой кислорода у плода.

Стоит отметить, что у детей, появившихся на свет от больных гепатитом матерей, в крови часто обнаруживаются антитела к вирусу, которые могут исчезнуть к середине второго года жизни ребенка.

Однако если они выявляются после 18 месяцев с момента рождения, то это свидетельствует в пользу заражения.

На гепатит C у малыша также укажут: повышение печеночных ферментов, косвенно отражающих воспаление печеночной ткани; дважды положительный тест на РНК-вируса (проводится в возрасте 3 и 6 месяцев). Одинаковый генотип вируса гепатита С у матери и ребенка может служить подтверждением перинатального инфицирования.

Лечение гепатита во время беременности

Терапия заболевания должна проводиться с участием нескольких специалистов: гепатолога, акушер-гинеколога и иммунолога.

Лечение вирусного гепатита C у беременных назначается только при выраженных признаках заболевания, так как разгар болезни сопровождается тяжелой интоксикацией, которая может привести к потере малыша.

В остальных случаях врачи придерживаются тактики наблюдения за состоянием матери и ребенка.

Дело еще и в том, что основные специфические противовирусные препараты , которые назначаются при гепатите C, противопоказаны при беременности из-за побочных эффектов, в частности по причине высокого риска развития врожденных уродств у плода. Некоторые врачи отказываются использовать и средства группы парентеральных интерферонов, так как из-за многочисленных побочных эффектов они противопоказаны при применении во время беременности.

Беременность и гепатит С: современная терапия

Российские ученые разработали препарат Виферон Суппозитории, который прошел успешно многолетние клинические испытания, имеет большой опыт успешного применения в комбинированном лечении гепатита C, используется с 14 недель беременности. Препарат относится к классу рекомбинатных интерферонов с активным белковым соединением в составе – альфа-2b интерфероном, который обладает выраженными противовирусными и иммуномодулирующими свойствами. ВИФЕРОН® содержит и комплекс природных антиокисидантов, усиливающих противовирусное влияние основного действующего вещества. Во время беременности таким женщинам с гепатитом также назначают гепатопротекторы (медикаменты для поддержания функции печени) и строгую диету, при которой запрещается питаться жареными, острыми, жирными и солеными блюдами, а также потреблять горячительные и бодрящие напитки.

ВАЖНО

Многие женщины с гепатитом C бояться беременеть и рожать детей. Стоит отметить, что заболевание не является противопоказанием к нормальному зачатию, вынашиванию и рождению малыша. Благодаря современным комплексным методам профилактики и лечения гепатита, в том числе с применением Виферона, риск развития острого процесса и осложнений резко снижается.

Главное – во время беременности внимательно следить за своим здоровьем и проходить обследование (плановое или по назначению врача) на наличие антител к вирусу и вирусных маркеров в сыворотке крови.

Это позволит выявить активность вируса гепатита C, назначить адекватную терапию, которая поможет женщине легче перенести заболевание при беременности и предотвратить вероятность заражения ребенка.

Гепатолог «СМ-Клиника» ответила на вопросы о вирусном гепатите В

Медицинский центр » Пресс-центр » Мы в СМИ » Гепатолог «СМ-Клиника» ответила на вопросы о вирусном гепатите В

Вирусный гепатит В у взрослых — это серьезное инфекционное заболевание, которое может привести к тяжелому поражению печени. Можно ли вылечить эту патологию, что нужно знать о гепатите В каждому из нас? Немного цифр. В 90% случаев гепатит B вылечивается. Но 10% людей после лечения остаются носителями вируса – их кровь может быть инфицирована месяцами, годами, а иногда и пожизненно. Почему у них остается вирус – доподлинно неизвестно. У 70% носителей развивается хронический персистирующий гепатит B. Они выглядят здоровыми, печень их не беспокоит или же дает о себе знать, но крайне редко. Остальные 30% носителей постоянно страдают болезнями печени. В конечном итоге у них может развиться цирроз, а затем, через 30 — 40 лет, и рак печени. В настоящее время лечения для носителей нет. Риск стать хроническим носителем обратно пропорционален возрасту инфицированного человека. Например, младенцы становятся носителями в 90 — 95% случаях, в то время как взрослый станет носителем лишь в 3 — 10%. Вирусный гепатит – это инфекционное заболевание, поражающее преимущественно печень. Провокатором этой инфекции становится вирус гепатита В (HBV), который попадает в организм через кровь, слюну или сперму, а затем с кровотоком добирается до печени. Для борьбы с болезнью в организме есть несколько защитных механизмов. Лейкоциты, которые защищают организм от инфекций, атакуют и разрушают инфицированные клетки печени. Кроме того, наш иммунитет вырабатывает антитела, которые циркулируют в крови для уничтожения вируса и защиты от последующего заражения. Инкубационный период (время между первоначальным контактом с вирусом и началом заболевания) для гепатита B составляет от 60 до 150 дней. Симптомы появляются в среднем через 90 дней после заражения. Кровь – главный источник вируса гепатита В. Его также можно найти в других тканях и жидкостях организма, но в более низких концентрациях. Вирус гепатита В может передаваться несколькими путями.

Через кровь. Это может произойти в следующих случаях:

• проколы кожи инфицированными иглами, ланцетами, скальпелями или другими острыми предметами;
• прямой контакт с открытыми язвами инфицированного человека;
• брызги инфицированной крови на кожу с мелкими царапинами, ссадинами, ожогами или даже незначительными высыпаниями;
• брызги крови на слизистые оболочки рта, носа или глаз;
• использование чужих зубных щеток или бритв.

Контакт с поверхностями, загрязненными кровью, также может привести к заболеванию, но в меньшей степени. К слову, вирус может оставаться стабильным в высушенной крови до 7 дней при 25 °C. Контакт рук с загрязненными кровью поверхностями, такими как лабораторные столы, пробирки или лабораторные инструменты, может передать вирус на кожу или слизистые оболочки.

Через слюну. Слюна людей с гепатитом B может содержать вирус, но в очень низких концентрациях по сравнению с кровью. И тем не менее, заражение возможно, например, через укусы.

А вот заразиться через посуду или мундштуки (курительные или музыкальных инструментов) невозможно – такие случае не зарегистрированы.

Через сперму или вагинальный секрет. Гепатит B обнаруживается в сперме и вагинальном секрете. Вирус может передаваться во время незащищенного полового акта и от матери к ребенку во время родов.

Кал, выделения из носа, мокрота, пот, слезы, моча и рвота не участвуют в распространении гепатита B. Если они не загрязнены кровью, риск заражения гепатитом B от этих жидкостей очень низок. Синовиальная жидкость (смазка для суставов), амниотическая жидкость, спинномозговая жидкость и перитонеальная жидкость (находящаяся в брюшной полости) могут содержать вирус гепатита B, но риск передачи неизвестен. Гепатит B не распространяется через чихание, кашель, рукопожатия, объятия, поцелуи, кормление грудью, совместное использование столовых приборов, воды или пищи. К основным симптомам гепатита В относят:

• темная моча;
• испражнения цвета глины (серо-белые);
• желтуха;
• жар;
• боль в суставах;
• боль в животе;
• усталость;
• отсутствие аппетита;
• тошнота, рвота.

Симптомы могут различаться в зависимости от возраста человека. Многие люди могут не проявлять симптомов (бессимптомное течение болезни). У очень небольшой части пациентов развивается критическая форма болезни, называемая «молниеносным» гепатитом B. Это состояние возникает в результате внезапного нарушения функции печени. Как уже упоминалось, в 90% случаев вирусный гепатит B излечим. А если в течение 12 часов после контакта с носителем ввести в организм иммуноглобулин, можно предотвратить развитие болезни. Существуют тесты (анализы крови) для идентификации вируса гепатита B – она показывают, есть ли инфекция в тканях или крови. Количество антигена каждого типа показывает, насколько развито заболевание и степень заразности человека. Есть и другие тесты для определения реакции организма на вирусную инфекцию или реакции организма на вакцинацию против вируса – в этом случае проводят измерения количества антител, присутствующих в крови. В настоящее время не существует специального лечения пациентов с острым гепатитом B. Острая инфекция обычно непродолжительна и часто проходит самостоятельно, за счет сил иммунитета. Лечащий врач может порекомендовать отдых, соответствующее питание и питье, чтобы помочь организму бороться с инфекцией. Госпитализация может потребоваться пациентам, которые страдают от сильной рвоты и не могут поддерживать адекватный уровень питания. Также это может потребоваться для предотвращения развития осложнений. Хотя хроническую инфекцию вылечить невозможно, есть два стандартных метода лечения, которые помогут контролировать вирус и предотвращать дальнейшее повреждение печени:

• трансплантация печени – она может быть рекомендована в случаях, когда печень серьезно повреждена;
• противовирусные препараты, например, Интерферон – его назначают в течение короткого периода времени для подавления вируса.

Терапия препаратами прямого противовирусного действия – новая эра в лечении хронического гепатита С

Вирус гепатита С сохраняет лидерство среди причин хронического гепатита и цирроза печени, а также первичного рака печени в мире, в том числе в России, занимающей шестое место по числу больных хроническим гепатитом С. За последние 25 лет в лечении хронического гепатита С достигнуты значительные успехи.

Доказано, что при вирусном гепатите С в результате противовирусной терапии достигается полная элиминация вируса из организма человека. Это значит, что после успешного лечения вирус больше не возвращается, в результате — воспаление в печени прекращается, а заболевание полностью излечивается.

Важно, что при лечении на стадии гепатита устраняется риск развития цирроза печени и опасных для жизни осложнений, в том числе рака печени. В случаях устранения вирусной инфекции на стадии цирроза печени риск развития рака печени значительно снижется, хотя не устраняется полностью.

Поэтому хронический гепатит С необходимо лечить как можно раньше.     

Препараты интерферона-альфа уходят в прошлое…

В последние годы значительно изменились подходы к лечению хронического гепатита С, в результате чего стало возможным достижение максимально высокой эффективности.

Напомним, что с 2000 г на протяжении нескольких лет «золотым стандартом» была комбинированная терапия двумя препаратами — пегилированным интерферонома-альфа (в инъекциях 1 раз в неделю) и рибавирином (прием внутрь в таблетках).

Такое лечение позволяло достичь элиминации вируса и излечения заболевания у 80-90% больных с генотипами  3 и 2 вируса и около 50% — с генотипом 1.

Эффективность лечения в значительной степени зависела не только от генотипа вируса, но и от стадии фиброза (эффективность в лечении компенсированной цирроза печени была неудовлетворительной), а также от индивидуальной чувствительности к интерферону-альфа, которую определяли с помощью генетического исследования полиморфизма гена интерлейкина 28В. Таким образом, эта терапия была недостаточно эффективна при наиболее распространенном в России генотипе 1 вируса С, особенно у больных циррозом печени, больных с неблагоприятным генотипом интерлейкина 28В, а также больных гепатитом С  больных после трансплантации и инфицированных ВИЧ. Кроме того, терапия была длительной (при генотипе 1 — 48 недель) и сопряженной с ухудшением самочувствия и качества жизни в период лечения. Значительная часть больных не могли получать эту терапию из-за наличия других заболеваний, являющихся противопоказанием к применению препаратов интерферона или рибавирина  в связи с высоким риском осложнений во время лечения.

С 2011 года за рубежом, а затем в России появились первые препараты прямого противовирусного действия — ингибиторы протеазы вируса С (телапревир, боцепревир, затем симепревир), применение которых при генотипе 1 в сочетании с препаратами интерферона-альфа и рибавирином (так называемая «тройная» комбинированная противовирусная терапия), значительно повысило эффективность лечения. Однако эта терапия, по-прежнему, была связана с риском осложнений во время лечения, особенно у больных циррозом печени, у которых эффективность лечения остается значимо более низкой, чем у больных на стадии гепатита.

В самые последние годы за рубежом появились новые препараты прямого противовирусного действия, поражающие вирус гепатита С на различных этапах его жизненного цикла, и прекращающие его размножение.

Комбинации таких препаратов позволяют добиться высокой эффективности (близкой к 100%) при хорошей переносимости лечения и сокращении его длительности. В клинических исследованиях показана высокая эффективность ряда комбинаций, состоящих из 2-3 препаратов прямого противовирусного действия.

Некоторые из этих комбинаций применимы только при 1 генотипе вируса, другие — при всех генотипах вируса. Важно, что безинтерфероновые схемы терапии высоко эффективны и на стадии цирроза печени. В сочетании с препаратами прямого противовирусного действия у части больных сохраняет свое значение назначение рибавирина.

Препараты же интерферона-альфа, представлявшие до последнего времени основу противовирусной терапии хронического гепатита С и создававшиеся наибольшие проблемы переносимости лечения, уходят в прошлое.

Что такое 3D –терапия хронического гепатита С?

В апреле 2015 года в России зарегистрирована первая комбинация препаратов прямого противовирусного действия для безинтерфероновой терапии хронического гепатита С. Эта комбинации состоит из трех препаратов прямого (direct) действия, поэтому получила название 3D-терапия.

      Данная схема лечения показана больным хроническим гепатитом С, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени, но только для больных, имеющих инфекцию генотипом 1 вируса гепатита С, который наиболее часто встречается в России.

Клинические исследования, включавшие более 2000 пациентов в 25 странах мира, показали эффективность 95-100% в отношении достижения элиминации вируса в различных подгруппах больных.

Такая высокая эффективность достигается как при 1b, так и при более «сложном» для лечения 1а генотипе, как на стадии гепатита, так и на стадии компенсированного цирроза печени, а также у больных, у которых ранее проводившаяся интерферон-содержащая  противовирусная терапия была неэффективна, больных после трансплантации печени и больных, имеющих сочетанную инфекцию вирусом гепатита С и ВИЧ.

Лечение представляет собой прием внутрь 3 таблеток утром и 1 таблетки вечером. Длительность лечения составляет 12 недель, за исключением некоторых подгрупп больных циррозом печени, у которых лечение может быть продлено до 24 недель. У части больных к этой схеме терапии добавляется прием рибавирина.

Другие безинтерфероновые схемы терапии

До конца 2015 года ожидается регистрация еще ряда препаратов прямого противовирусного действия. Станут доступны другие безинтерфероновые схемы терапии, которые будут применимы у больных с генотипами 2 и 3, а также у больных с декомпенсацией цирроза печени.

Есть ли ограничения и недостатки применения безинтерфероновых схем терапии?

• Таким образом, безинтерфероновые схемы терапии хронического гепатита С отличаются от содержащих интерфернон-альфа схем более высокими эффективностью и безопасностью, а также более короткой длительностью терапии и удобством применения.
• С внедрением безинтерфероновых схем лечения получают шанс излечиться значительные по численности группы больных, у которых содержащая интерферона-альфа терапия  имела противопоказания (это больные различными аутоиммунными заболеваниями, другой тяжелой сопутствующей патологией) или проводилась, но была неэффективной (эта группа содержит «трудных» для лечения пациентов, в том числе больных циррозом печени).
• Применение безинтерфероноых схем лечения практически не имеет ограничений, за исключением случаев несовместимости препаратов прямого противовирусного действия с некоторыми лекарствами, принимаемыми пациентом по поводу другого заболевания, если эти лекарства нельзя заменить или временно отменить.
• Важно также знать, что некоторые препараты прямого противовирусного действия выводятся из организма преимущественно почками и могут иметь ограничения в применении у больных с тяжелой почечной недостаточности, некоторые же — преимущественно печенью, что ограничивает их применение у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.
• Выбор оптимальной схемы терапии, оценку лекарственных взаимодействий, а также определение длительности лечения, целесообразности сочетания терапии с рибавирином определяет врач-гепатолог.

Что в будущем?

В будущем совершенствование терапии будет идти в направлении сокращения длительности лечения за счет повышения мощности противовирусного действия лекарств, а также в направлении создания препарата, который одинаково эффективен в отношении всех генотипов вируса, и разработки удобных для применения композиционных препаратов — одна таблетка будет содержать 2 или 3 препарата прямого действия. Достаточно будет приема одной таблетки в день в течение, по-видимому, 6-8 недель для полной элиминации вируса гепатита С.

Хроническая инфекция вируса гепатита С — первая хроническая инфекция в мире, искоренение которой реально возможно не с помощью вакцины (которой не существует), а с помощью эффективного лечения.

Гепатит С и беременность

Современные медицинские стандарты настаивают на том, чтобы беременная женщина при постановке на учет в консультации сдавала скрининговые тесты на вирусные гепатиты В и С.

Несмотря на то что это исследование назначается поголовно всем будущим мамам, список обязательных рекомендаций к его проведению невелик:

• Положительный анализ на ВИЧ-инфекцию;
• Употребление инъекционных наркотиков в настоящее время или в прошлом;
• Наличие полового партнера, который употреблял инъекционные наркотики;
• Переливание крови/плазмы в анамнезе или гемодиализ;
• Наличие татуировок или пирсинга.

В остальных случаях решение о прохождении анализа является добровольным.

Влияет ли наличие гепатита на течение беременности?

Врачи гепатологи и акушеры однозначно утверждают, что гепатит С не сказывается негативно ни на развитии плода, ни на течение самой беременности.

Статистические данные говорят о том, что у пациенток не зафиксировано увеличение количества выкидышей или преждевременных родов вне зависимости от того, осуществляли ли они ранее лечение гепатита С или нет.

Также не зафиксировано увеличение количества пороков развития или иных отклонений у младенцев, рожденных матерями, положительными на HVC.

Многие врачи отмечают, что во время вынашивания ребенка, напротив, самочувствие женщины улучшается, а показатели вирусной нагрузки могут объективно снижаться. Специалисты связывают это с изменением иммунного статуса и с наличием в организме беременной женщины большого количества эстрогенов.

Можно ли проводить терапию во время беременности?

Даже новые методы лечения гепатита С не предусматривают проведение терапии во время вынашивания ребенка. Более того, инструкции к медицинским препаратам, используемым для лечения гепатитов, содержат обязательное требование о тщательной контрацепции во время терапии.

Во время вынашивания ребенка и в процессе кормления грудью не проводится противовирусная терапия, однако, рекомендуется регулярно сдавать анализы для определения вирусной нагрузки. В литературе описаны случаи применения беременными женщинами препаратов интерферона, однако, целесообразность подобного лечения определяется только курирующим врачом.

Передается ли вирус гепатита С от матери к плоду?

По разным данным вирус гепатита обнаруживается у 6-41% детей, рожденных от матерей с гепатитом С. Однако спустя 18 месяцев антитела обнаруживались только 3-6% новорожденных. Эта цифра несколько выше, если мать одновременно является носителем ВИЧ-инфекции.

Естественные роды незначительно увеличивают шанс на инфицирование в сравнении с операцией кесарева сечения.

Кормление грудью при гепатите С не запрещено.