Соматические заболевания, которые могут вызвать психические расстройства

«Душа и тело неразделимы» – об этом говорили мудрецы Древней Греции и восточной медицины. Даже в те далекие времена задавались мыслью о том, что эмоции и болезни тела связаны друг с другом.

Впервые термин «психосоматика» – psycho (душа) и soma, somatos (тело) описал Иоганн Хайнрот в 1818 году. Этот немецкий психиатр писал, что всякая отрицательная эмоция мозгом не забывается, более того, она является своеобразной ложкой дегтя в душе и теле человека.

«Если мы гоним проблему в дверь, то она в виде симптома лезет в окно». Хорошо бы понимать, «о чем говорят нам в символическом послании наши болезни».  Зигмунд Фрейд.

В современном мире печальная статистика следующая: у 30% обследованных в общемедицинской сети соматические расстройства имеют тревожно-депрессивную симптоматику. Пациенты, жалобы которых не соответствуют объективным исследованиям, составляют 40% нетрудоспособности.

Существует условных два полюса психосоматических взаимодействий.

Первый – когда определенные психологические проблемы приводят к соматизации психических симптомов, таких, как тревога, страх, беспокойство и др., и это обуславливает появление определенных соматических болезней (психосоматических).

Второй – когда телесные болезни так действуют на психическое здоровье человека, что у него наблюдается ответ (реакция) на них и даже могут появляться психические болезни (соматопсихические). 

Невозможно справиться с соматическими болезнями, если не уделять должного внимания этим психическим проявлениям!

Структура соматопсихических и психосоматических взаимоотношений

Соматопсихические болезни

Соматогении

Соматогении – психические нарушения, вызванные соматическими  заболеваниями. Они охватывают широкий спектр нарушений психотического и непсихотического уровня. Соматогенные психозы по клиническим проявлениям зависят от характера соматической патологии. В целом для них типично нарушения сознания, в том числе с продуктивными симптомами (галлюцинации, бред) и наблюдаются метаболические нарушения. Обычно это соматогенный делирий (например, инфекционный – в связи с холерой, вирусными инфекциями и др., интоксикационный – при тяжелой степени диабета, гепатитах и др.).

Нозогении

Это болезни, возникающие тогда, когда больной реагирует на тяжелое заболевание в виде адаптивного ответа. Это еще более ухудшает состояние больного и приводит к его дезадаптации. К тяжелой патологии можно отнести онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др. Хотя нозогении могут возникать у определенных личностей и на достаточно незначимые болезни, такие, как грипп или гастрит.

Психические расстройства психогенного характера (нозогении) могут появляться в виде ответа заболевшего на тяжелую телесную болезнь или частые обострения. Порой не всегда деликатное поведение врача и необдуманная фраза может вызвать у больного достаточно выраженную психогенную реакцию, которая сопровождается витальным страхом, паникой, выраженной тревогой и сниженным настроением.

Психические расстройства, которые сопровождают соматическую болезнь и возникают, как реакция на нее,  порой требуют первоочередной помощи. Это связано с тем, что нозогении значительно отягощают течение основного телесного заболевания.

С другой стороны, на психическое состояние пациента также воздействует впервые возникшая болезнь или хроническое ее течение.

Виды реакции пациента на заболевание:

• гипонозогнозия – пренебрежительное отношение к своей болезни, лечению, когда симптомы болезни недооцениваются;
• гипернозогнозии – преувеличение значимости болезни и необходимости ее лечения.

При гипонозогнозической реакции на болезнь больной с неадекватным оптимизмом оценивает настоящую болезнь и ее последствия. Это называют «невротическим отрицанием».

Безусловно, часто за притворной жизнерадостностью наблюдается страх возникшего соматического заболевания.

При гипернозогнозическом варианте больные с пессимизмом воспринимают свое заболевание. При этом наблюдается сниженное настроение, повышенная тревога, могут наблюдаться панические атаки и фобии.

Надуманная опасность своего заболевания зачастую преувеличена больными, и это может формировать ипохондрические реакции, а в последующем – ипохондрическое развитие. И тогда они живут в своем мире «госпожи болезни», где тщательно соблюдают «щадящий» режим, диету и прием лекарств.

Они становятся социально дезадаптированными, теряя социально-бытовые  и профессиональные навыки.

Только грамотная медикаментозная терапия совместно с психологической коррекцией и психотерапией поможет купировать психические проявления, сможет отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений и способствует возвращению пациента в социум.

Расстройство соматоформное (психосоматическое заболевание) — симптомы и лечение

Дата публикации 29 марта 2019Обновлено 16 августа 2021

Соматоформные расстройства — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежат физические симптомы, напоминающие соматическое (телесное) заболевание, но при этом никаких специфических нарушений органов и систем обнаружить не удаётся. Проще говоря, это телесное проживание психологических проблем.

Раньше такие расстройства называли «органными неврозами».[14] В дальнейшем по отношению к ним стал применяться термин «психосоматические заболевания» или «психосоматика», но со временем на смену ему пришло понятие «соматоформные расстройства».

Сам термин «психосоматическое расстройство» — один из самых противоречивых. Изначально он обозначал заболевание, необъяснимое с биологической точки зрения, причина которого кроется в смещении психического конфликта в соматический.

[3][4] Сейчас же психосоматические расстройства включают в себя разнообразные конкретные нарушения органов и систем организма, в появлении которых ведущую роль играют психогенные факторы.

Такое определение расстройства не раз подвергалось критике, так как безусловное утверждение о психическом происхождении определённого класса заболеваний приводит к мысли о том, что и другие соматические нарушения имеют биопсихосоциальную основу.[2][5]

Психика и тело (сома) неразделимы, поэтому проявление какого-либо соматического заболевания может быть вызвано иррациональной психологической защитой (аффективной переработкой), но при этом расстройство будет проявляться не психологическими, а соматическими симптомами.[2][10]

Распространённость соматоформных расстройств достигает 6,3%.

[6] И в последние годы пациенты с нечёткими, полиморфными соматическими симптомами, быстро сменяющими друг друга и не укладывающимися в клиническую картину какого-то определённого заболевания, встречаются всё чаще.

[7] Такие люди многократно и подолгу диагностируются и лечатся у общемедицинских специалистов — терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов, аллерго-иммунологов, эндокринологов и врачей другого профиля.

[3][11] Частично из-за этого подходы к лечению соматоформных расстройств недостаточно разработаны.[9,14] Другие причины — недостаточное внимание к соматоформному расстройству со стороны психотерапевтов и психиатров[3][10] и отсутствие консолидации врачей психотрепевтического и общемедицинского профиля в борьбе с данной патолгией.

Процесс появления соматоформных расстройств затрагивает три взаимосвязанные сферы жизни человека: биологическую, психологическую и социальную.[3] Именно их нарушение и приводит к психогенным нервно-психическим расстройствам.[4][5]

«Пусковым механизмом» возникновения соматоформных расстройств чаще всего являются:

• переутомление и астения, возможный обморок;
• нарушения сна-бодрствования;
• душные и закрытые помещения;
• многолюдные общественные места;
• перенесённые частые инфекционные заболевания, токсикоинфекции;
• оперативные хирургические вмешательства;
• злоупотребление алкоголем;
• гормональные перестройки;
• острый стресс в результате развода, рождения ребёнка, болезни или смерти близкого человека.

При этом важно понимать, что не каждый человек, однажды потеряв сознание или испытав скачок артериального давления, заболевает соматоформным расстройством.

Пациенты с данным расстройством не видят связи между психологическими переживаниями и клиническими проявлениями заболевания. Они зациклены на физических (соматических) симптомах и настроены в основном на медикаментозное лечение у терапевтов.

Чаще всего людей с соматоформным расстройством беспокоят различные боли (алгии), при этом болевые проявления не всегда являются симптомами патологии органов. С подобными болезненными ощущениями, вызванными психическими нарушениями, сталкиваются достаточно часто.

Как правило, они не снимаются даже сильными анальгетиками. Особенно это относится к психогенным головным болям, которые встречаются чаще, чем другие головные боли вместе взятые. Наиболее распространённые головные боли — цефалгии (в области от бровей до затылка).

Часто возникают расстройства желудочно-кишечного тракта, в частности запоры и диарея. С психоаналитической точки зрения, склонность к запорам может говорить о жадности, нежелании человека расставаться с чем-либо.

Диарея (речь идёт не о единичном поносе, а о затяжной или часто повторяющейся проблеме) может являться реакцией на сильный страх и выраженное беспокойство.

Понос — это «бегство» от проблемы, которая не поддаётся осмыслению.

К эмоциональному проявлению соматоформного расстройства относится депрессия. Она связана с агрессией, направленной на себя.

К физическим появлениям в основном относят ишемическую болезнь сердца, скачки артериального давления, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Последнее чаще характерно для людей, не умеющих распознавать в себе агрессивные эмоции, такие как раздражение, гнев, злость. Стараясь запретить себе их испытывать, не умея «экологичным» образом их проявлять, человек разрушает себя изнутри.

Подавление чувства тревоги и страха, особенно когда их причины непонятны, вызывают каскад психофизиологических реакций (раньше это называлось симпатоадреналовым кризом).

В первобытном мире источник угрозы, вызывающей страх, был очевиден — например, встреча с медведем. В таком случае было только два варианта реагирования — бить или бежать. В современном обществе угроза не столь очевидна, а социальные нормы и установки накладывают свои «запреты» на проявление реакций.

В связи с этим паника и ужас разворачиваются внутри человека, вызывая каскад вегетативных реакций — пробивает холодный пот, учащается сердцебиения, происходит скачок артериального давления на фоне выработки гормонов стресса, дыхание становится поверхностным и частым.

И тут возникает вторична тревога, а с ней и страх потери контроля, наступления инфаркта, инсульта и смети.

Часто такие пациенты вызывают бригаду скорой помощи, многократно обследуются у терапевтов, кардиологов, неврологов и эндокринологов, проходят ряд диагностических и лабораторных исследований и, не находя причин страха в заболеваниях внутренних органов, с диагнозом «Паническая атака» направляются к психотерапевту.

Частые заболевания горла (ангины или тонзиллиты) могут говорить о страхе человека что-то высказать или попросить о чём-то очень важном. Иногда такие люди боятся поднять голос в собственную защиту и тем самым «теряют» его.

Бронхиальная астма, как и некоторые другие болезни, связанные с возникновением дыхательной недостаточности, чаще случается у людей (в основном детей), которые патологически сильнопривязаны к своей маме. Их любовь буквально «удушающая».

Ещё один вариант — строгость родителей при воспитании сына или дочери.

Если человеку с самого раннего возраста внушают, что плакать нельзя, громко смеяться неприлично, прыгать и бегать на улице — верх дурного тона, то ребёнок растёт, боясь выражать свои истинные чувства и потребности: они его постепенно начинают «душить» изнутри.

Нейродермиты, псориаз, атопические дерматиты, крапивница, как и большинство заболеваний, имеющих отношение к аллергии, могут свидетельствовать о неприятии чего-либо. Кожа — первый защитный психологический барьер, поэтому её заболевание указывает на нарушение психологических границ человека.

В основе возникновения соматоформных расстройств лежит нейропсихологическая концепция.

Она базируется на предложении о том, что соматические проявления у таких пациентов указывают на их низкий порог переносимости физического дискомфорта:[4][6][12] то, что здоровые люди воспринимают как напряжённость, пациенты с соматоформными расстройствами будут расценивать как боль.

При этом в качестве пускового механизма выступают значимые внутриличностные противоречия и неразрешимые психотравмирующие ситуации, которые являются неочевидными, причём чаще не острыми, а хроническими.

Так, из-за воспитания, нарушенной системы отношений или неконструктивного копинг-поведения саму психогенную (чаще конфликтогенную) ситуацию не получается решить рационально.

В дальнейшем это приводит к нервно-психическому ослаблению и аффективной переработке — психологической защите психики от неразрешимого внутриличностного конфликта. Однако возникшее напряжение всё же должно найти выход.

И так как психика и сома неразделимы, то конфликт находит разрешение не в психологических, а в соматических проявлениях.

Например, те чувства, эмоции, переживания, которые возникли в ответ на психотравмирующую ситуацию, подавляются, вытесняются или подвергаются отрицанию: нельзя расстраиваться и плакать, надо быть всегда сильным. В результате эти переживания выливаются в виде соматоформного расстройства, например сердечно-сосудистой или желудочно-кишечной систем.

 

В Международной классификации болезней десятого пересмотра выделяют три уровня психосоматических нарушений.

УровеньНаименованиеХарактеристикаЗаболевания

Первый	Соматизацияаффективногопереживания	Соматические симптомыразмыты, диффузны,физические причины ихпоявления обнаружитьне удаётся	⠀• депрессивный эпизод⠀• расстройство⠀⠀приспособительных реакций⠀• соматоформные расстройства
Второй	Психосомати-ческое функ-циональноенарушение	Соматические синдромыне имеют под собойреального нарушенияорганов или систем	⠀• нервная анорексия⠀• нервная булимия⠀• диссоциативные⠀⠀расстройства⠀• энурез и энкопрез⠀⠀неорганической природы
Третий	Органическиепсихосоматозы	Наличие соматическойпатологии с обменно-трофическиминарушениями, которыепрактически неподдаются лечению	⠀• бронхиальная астма⠀• язвенная болезнь⠀• гастрит⠀• дуоденит⠀• экзема⠀• дерматит⠀• псориаз⠀• крапивница⠀• ревматоидный артрит и т. д.

Симптоматические психозы

Станишевская Нинэль Викторовна, врач-психиатр-нарколог, заведующий отделением учреждения здравоохранения «Городской клинический психиатрический диспансер» г. Минска.

Отдельным соматическим заболеваниям и интоксикациям свойственны различные неспецифические типы реакций. Структура симптоматического психоза зависит также от интенсивности и продолжительности воздействия вредности.

Большое значение имеет возраст: в младенчестве реакция на вредность ограничивается судорожным синдромом, в детстве наиболее часто развивается эпилептиформное возбуждение, в зрелом возрасте — практически все виды экзогенных и эндоформных реакций, старческому возрасту присущи картины делирия.

Особенности психических нарушений в известной мере зависят от соматического страдания, вызвавшего психоз.

Классификация симптоматических психозов

Выделяют различные клинические типы симптоматических психозов:

• острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз).
• протрагированные симптоматические психозы — переходные синдромы (депрессивные, депрессивно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез).
• органический психосиндром вследствие длительного воздействия вредности на мозг.

В большинстве случаев острые симптоматические психозы проходят бесследно. После соматических заболеваний с картиной протрагированных психозов могут развиться явления астении или изменения личности по органическому типу.

• Клинические формы
• Острые симптоматические психозы
• В продромальном периоде и после выхода из симптоматического психоза наблюдается эмоционально-гиперестетическая слабость с лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, а также громких звуков, яркого света.

Острые психотические состояния протекают в форме оглушения различной степени глубины, аменции, сумеречного помрачения сознания, делирия, онейроида, а также острого вербального галлюциноза. Продолжительность такого психоза составляет от нескольких часов до двух-трех суток.

Сумеречные помрачения сознания начинаются внезапно, часто сопровождаются эпилептиформным возбуждением, страхом, бессмысленным стремлением убежать. Заканчивается психоз тоже внезапно, продолжительность его составляет от 30 мин до 2 ч. В ряде случаев вслед за сумеречным помрачением сознания возникает сопор или аментивное состояние.

Делирий обычно развивается ночью, ему, как правило, предшествуют нарушения сна. В тяжелых случаях делирий может смениться аментивным синдромом либо аментиформным состоянием.

Аментиформные состояния клинически проявляются астенической спутанностью с выраженной истощаемостью и непоследовательностью мышления. Глубина помрачения сознания колеблется, что в значительной степени связано с утомлением или отдыхом. Спутанность усиливается даже во время непродолжительной беседы. Больные дезориентированы, присутствует аффект страха, тревоги, растерянности.

Онейроидные состояния при симптоматических психозах отличаются такими особенностями, как изменчивость содержания фантастических переживаний (обыденная тематика сменяется приключенческой, сказочной); отмечается заторможенность, отрешенность от окружающего, непроизвольные фантазирования. Ориентировка не теряется.

Острый вербальный галлюциноз.

Психические расстройства у “самых пожилых пожилых”

В демографических и медицинских исследованиях иногда используется разделение возрастной группы “пожилые” на подгруппы. Обычно границы подгрупп выглядят так: “молодые пожилые” (young old) – 60-74 года, “пожилые пожилые” (old old) – 75-85 лет, “самые пожилые пожилые” (oldest old) – старше 85 лет.

Депрессия

Распространенность депрессии в возрастной группе 85+ варьируется от 5 до 32 %. Риск повышается из-за проживания в одиночестве, соматических заболеваний, ухудшения функциональных способностей и когнитивных нарушений.

В целом депрессия в этой возрастной группе проявляется так же как и в других возрастных группах.

Но есть некоторых клинические особенности, характерные для группы 85+, к которым относятся повышенная вероятность подпороговой симптоматики, “депрессия без грусти”, озабоченность физическим здоровьем, необъяснимые соматические симптомы и апатия.

Гипомания и мания

Биполярное расстройство у пожилых встречается нечасто. В группе 65+ распространенность – 0,1-0,5 % (у молодежи 1,4 %). Многие случае – это рецидив раннего заболевания, диагностированного биполярного расстройства или рекуррентной депрессии, которая впервые в жизни сменилась манией.

Патологический подъем настроения, появляющийся впервые в пожилом возрасте, связан с различными медицинскими, сердечно-сосудистыми и когнитивными факторами.

В основном клинические проявления мании одинаковы во всех возрастах, но в пожилом возрасте мания менее интенсивна и с большей вероятностью симптоматика останется на более длительный период времени.

Симптомы мании длятся как минимум неделю, вызывая значительное функциональное ухудшение, а иногда бывают настолько тяжелыми, что начинается психоз (бред величия, параноидный бред и расстройство мышления). Как минимум одного эпизода мании в жизни достаточно для постановки диагноза биполярное расстройство I типа.

При гипомании симптомы могут длится меньше (4 дня) и обычно менее серьезны (без ухудшения функциональности). Гипомания может возникать при биполярном расстройстве I типа (если раньше была мания), но если ранее было большое депрессивное расстройство можно поставить диагноз биполярное расстройство II типа.

Тревожные расстройства

Распространенность тревожных расстройств у пожилых – 15 %, а отдельные симптомы встречаются еще чаще.

Почти всегда тревожные расстройства начинаются в более молодом возрасте, рецидивы сменяются ремиссией, появление симптомов привязано к жизненным стрессам, а рецидив в пожилом возрасте часто происходит из-за того что перестают действовать привычные копинговые стратегии.

Факторы риска: женский пол, отсутствие супруга, множественные коморбидные состояния (включая сосудистые заболевания), определенные черты характера (нейротицизм и перфекционизм). Только у меньшинства тревожные расстройства дебютируют в пожилом возрасте.

Это может произойти в контексте расстройства адаптации или в связи с когнитивным ухудшением или соматическим заболеванием. Особенно сильная ажитация и дисфория могут указывать на тревожность вторичную по отношению к депрессии, хотя депрессия и тревожность могут сосуществовать одновременно у “самых пожилых пожилых”.

У пожилых наиболее распространено ГТР. Очень характерны коморбидные психические расстройства (в особенности депрессия), а также появление ГТР на фоне некоторых соматических заболеваний (например инсульт или болезнь Паркинсона).

Также распространены фобии. Чаще чем у молодых встречаются специфические фобии, связанные с природной средой (молнии, возвышенности).

Также часто (60 % в некоторых выборках) встречается фобия падений, состояние, возникающее после опыта падений или из-за возникших проблем с равновесием.

Агорафобия может развиться в результате страха падений, неловких ситуаций (например из-за недержания), панических атак в публичном месте.

Паническое расстройство, ОКР и ПТСР встречаются намного реже и обычно связаны с соматическим заболеванием или когнитивным ухудшением.

Есть исследования, говорящие о том, что у пожилых с ОКР чаще чем у молодых развиваются обсессии, связанные с идеей греха, компульсивное мытье рук и патологическое накопительство.

Травмы в преклонном возрасте (падения, опасность рака, тяжелые утраты, пугающий опыт делирия) могут вызывать тревожность похожую на симптоматику ПТСР и, кроме того, физический, когнитивный и психосоциальный стресс может активировать ПТСР, связанный с травмами юности (включая переживания в школе и армии).

Психотические расстройства

Психозы достаточно распространены у пожилых. Обычно это вторичные психозы, но бывают и первичные. В соответствии с DSM-5 вторичные психотические синдромы у пожилых включают в себя делирий, деменцию и расстройства настроения.

Первичные психотические синдромы включают в себя бредовое расстройство, шизофрению и шизоаффективное расстройство.

Симптоматика накладывается друг на друга вне зависимости от причины психоза, но часто очертания болезни очевидны и указывают на вероятную этиологию.

Первичные психотические заболевания с дебютом в молодости протекают по-разному и могут продолжаться в пожилом возрасте. Многие годы применения антипсихотиков или стабилизаторов настроения проявляют себя экстрапирамидными побочными эффектами, тардивной дискенизией, метаболическими нарушениями или нарушениями работы почек и электролитным дисбалансом.

Первичные психотические состояния могут возникать и в пожилом возрасте. Чаще это случается у женщин. С более высокой вероятностью – в группах, подверженных маргинализации, дискриминации, или у людей, испытывающих сложности с социальной коммуникацией, например, у мигрантов и людей с ухудшением слуха или зрения.

С клинической точки зрения, они могут отвечать традиционным критериям диагностики шизофрении или бредового расстройства, или оказываться где-то “между” этих диагнозов.

В таких случаях говорят о парафрении, поздней (после 40 лет) шизофрении или шизофреноподобном психозе с очень поздним началом (после 60 лет), что отражает недостаток четких определений, классификации и феноменологии в исследованиях, посвященных этой очень гетерогенной группе пациентов.

У большинства встречается бред преследования, чаще в форме идей о наблюдении или влиянии через стены, пол или потолок, напрямую или посредством газа, радиации или электричества. Часто встречаются слуховые галлюцинации. Формальное расстройство мышления встречается редко, аффективное состояние обычно не изменяется. Может наблюдаться легкий когнитивный дефицит.

Суицид

Значительно чаще суицид совершают мужчины, возрастные пики приходятся на средний возраст и на возраст 85+. Важный фактор риска – депрессия, особенно с коморбидной тревожностью, при этом в большом количестве случаев депрессия остается невыявленной до попытки суицида.

(Автор статьи ссылается на австралийскую статистику 2015 г., показывающую повышение вероятности суицида у мужчин в возрастных группах 45-49 и 85+. Возрастной профиль смертности от самоубийств в России (2010-2014 гг.) немного отличается: у мужчин пики приходятся на 30-34 и 80+, у женщин на 85+.)

Вероятность суицида увеличивается при наличии соматических заболеваний (в особенности рака и сердечно-сосудистых заболеваний), инвалидности, социальной изоляции и таких черт личности как интровертность, тревожность, обсессивность. Чаще всего поводами становятся травматичные потери, одиночество, чрезвычайно сильная тревожность, потеря самостоятельности, чувство безнадежности.

Ключевые моменты при психиатрическом обследовании

1. Необходимо собрать информацию у близких людей (родственники, друзья, соцработники), в особенности при наличии когнитивных ухудшений, затрудняющих описание симптомов. Помимо облегчения диагностики, это дает ценные данные о личности пациента в преморбиде, его функциональности, а также о характере его социальных связей.
2. Необходимо оценить риски всех видов:

• – Риск для пациента (самоповреждение, несчастный случай, пренебрежение собой);
• – Риск для репутации и финансового благополучия;
• – Риск со стороны других людей (игнорирование нужд пациента или преднамеренное нанесение вреда);
• – Риск в отношении других людей (агрессивное поведение или пренебрежение безопасностью других);
• Природа и степень серьезности этих рисков определят выбор лечебной стратегии.

1. Необходимо выяснить, является ли наблюдаемое состояние дебютом психической болезни или это рецидив рекуррентного заболевания. Следует разобраться в факторах рисках и возможных поводах (семейная история, сердечно-сосудистые факторы, релевантные соматические заболевания, использование препаратов, влияющих на психическое состояние).
2. Важно помнить о том, что в этой возрастной группе депрессия и тревожность часто проявляются субсиндромально или в соматической форме.
3. Нужно всегда спрашивать об употреблении психоактивных веществ. Легко пропустить такие важные моменты как злоупотребление алкоголем или лекарствами (в особенности бензодиазепинами и опиатами) и чрезмерное потребление кофеина.
4. Нужно всегда проводить оценку когнитивных способностей.

Психотерапия

При некоторых видах расстройств может хватить нефармакологического лечения. Лучше всего изучена когнитивно-поведенческая терапия.

Есть достаточно много доказательств ее эффективности при бессоннице, хронической боли, злоупотреблении психоактивными веществами, депрессии, бредовых расстройствах галлюцинациях при некоторых разновидностях психоза, и в особенности при тревожных расстройствах – однако данных об эффективности в возрастной группе 85+ недостаточно.

Биологическая терапия

Применяемые лекарства и методы нейростимуляция в основном ничем не отличаются от тех, что применяются в других возрастных группах.

Несмотря на риск побочных эффектов, антидепрессанты, антипсихотики и седативные препараты в группе “самых пожилых пожилых” назначают особенно часто.

Как и во всех других возрастных группах, первым шагом должно быть получение информированного согласия пациента.

Депрессия

На выбор антидепрессанта влияет его переносимость. Есть исследования, говорящие о том, что эффективность антидепрессантов снижена при депрессии, начавшейся в пожилом возрасте на фоне сосудистых патологий и деменции.

СИОЗС – препараты выбора первой линии. К альтернативным антидепрессантам относятся СИОЗСиН (в особенности в случаях тяжелой депрессии или при наличии коморбидной нейропатической боли), тетрациклические антидепрессанты, агомелатин или ИОЗН.

Первые признаки улучшения появляются через пару недель, но лечебного эффекта у пожилых иногда приходится ждать дольше обычного (10-12 недель); важно не менять лечение раньше времени, а продолжать курс.

Если препарат плохо переносится или не дает эффекта, можно изменить дозу или перейти на антидепрессант другого класса.

Затем можно рассмотреть возможность перехода на антидепрессанты второй или третьей линии, а также аугментацию другим типом препаратов (литий, атипичный антипсихотик, тироксин).

ЭСТ обладает хорошим антидепрессивным эффектом с уровнем ремиссии 60-90 %.

Если пациент переносит общую анестезию и сердечно-сосудистые эффекты от ЭСТ (резкие изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления), а также не имеет противопоказаний (недавно перенесенный инфаркт или инсульт, повышенное внутричерепное давление или объемные образования в черепе, отслойка сетчатки), то ЭСТ можно безопасно применять в группе 85+. Побочные эффекты обычно незначительные (головная боль, тошнота), главная потенциальная проблема связана с когнитивными ухудшениями (спутанность сознания, антероградная и ретроградная амнезия, ухудшение исполнительных функций); в большинстве случаев все это со временем проходит, но у некоторых пациентов когнитивные проблемы могут сохраняться долгое время.

Мания

При мании любой препарат, поднимающий настроение, следует отменить и заменить стабилизатором настроения

Тревожность

Препараты первой линии при тревожности – СИОЗС и СИОЗСиН.

Пациенты с тревожностью часто настороженно относятся к физическому здоровью и могут принять симптомы тревожности за проявления побочных эффектов лекарств; в таких случаях требуется объяснение ситуации для того, чтобы избежать преждевременной отмены лекарства и ненужного повторения курса.

Иногда для контроля над симптомами до того, как подействует антидепрессант, добавляется анксиолитик в низкой дозе (в числе таких препаратов могут быть атипичные антипсихотики и прегабалин). Бензодиазепинов следует по возможности избегать или использовать в низких дозах только непродолжительный период времени.

Психоз

Применение антипсихотиков при лечении пожилых пациентов связано с высоким риском побочных эффектов. Как и всегда, этот риск нужно сравнить с риском невылеченной симптоматики, оценив вероятность того, что антипсихотики улучшат состояние пациента.

При деменции нужно всегда сначала сфокусироваться на нефармакологических мерах, оставив антипсихотики для наиболее устойчивых психотических симптомов, связанных с дистрессом и проблемами с поведением.

Шизофрения с поздним началом отвечает на лечение дозами более низкими чем те, что применяются при шизофрении с ранним началом.

Предпочтительно использование атипичных антипсихотиков, т. к. их побочные действия лучше переносятся. Тем не менее, у них тоже есть побочные эффекты.

В некоторых группах (пациенты с деменцией) повышается риск смерти (в особенности из-за пневмонии и проблем с сердцем) и развития соматических заболеваний (включая сердечно-сосудистые заболевания). Не считая клозапина, который редко назначают пожилым, самая низкая вероятность экстрапирамидных побочных эффектов у кветиапина.

У арипипразола меньше метаболических побочных эффектов, у рисперидона меньше антихолинергических эффектов. Предпочтителен оральный прием, но в случае плохого комплаенса можно использовать инъекции.

Главное, что нужно запомнить

1. – Психическое заболевание у пожилых может быть рецидивом болезни, начавшейся давно, а может быть дебютом поздно возникнувшего состояния.
2. – Очень часто в группе “самые пожилые пожилые” основой психологических проблем являются соматические заболевания.

3. – Депрессия у пожилых часто проявляется субсиндромально или в форме соматических симптомов.
4. – Лечение такое же, как и в других возрастных группах, но начинать следует с низких доз, при необходимости медленно повышая.

5. – У антидепрессантов и антипсихотиков бывают значительные побочные эффекты, но польза от их приема может перевесить риск побочных действий.
6. – ЭСТ – эффективное средство при меланхолической или психотической депрессии, которое можно безопасно применять при лечении пожилых пациентов.

7. – При деменции начинать надо с нефармакологических стратегий лечения.
8. – У пожилых мужчин высокий риск суицида, поэтому важной частью обследования является оценка суицидального риска.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Cullen P. (2019) Mental Illness in the Oldest-Old. In: Nagaratnam N., Nagaratnam K., Cheuk G. (eds) Advanced Age Geriatric Care. Springer, Cham

Психосоматические расстройства — симптомы, причины, факторы риска, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31

Учитывая большое разнообразие клинических проявлений и многолетнюю историю изучения данной патологии, на сегодняшний день разработано несколько классификаций психосоматических расстройств. Наиболее распространенная классификация включает 4 основные группы:

• Классические психосоматические заболевания;
• Соматоформные расстройства;
• Нозогении;
• Соматогении.

Хотя и эта классификация не получила широкого распространения у практикующих врачей, она позволяет наиболее логично и понятно систематизировать все психосоматические расстройства. В практике западной психиатрии понятие «психосоматических расстройств» и «соматоформных расстройств» отождествляется.

Психосоматические заболевания в классическом проявлении

К классическим психосоматическим заболеваниям относят те заболевания, причиной которых являются психологические травмы, хронический стресс, хроническая усталость, отсутствие полноценного отдыха и другие психогенные воздействия.

Огромную роль в развитии психосоматических заболеваний играет и тип личности человека, особенности эмоционального реагирования на внешние раздражители.

Изначально под классическими психосоматическими заболеваниями подразумевали семь патологий («чикагская семерка» или «святая семерка»):

• Эссенциальная артериальная гипертензия;
• Язвенная болезнь 12-перстной кишки;
• Неспецифический язвенный колит;
• Бронхиальная астма;
• Тиреотоксикоз;
• Ревматоидный артрит;
• Нейродермит.

Позже к психосоматическим заболеваниям добавлены сахарный диабет 2 типа, ожирение и даже ишемическая болезнь сердца. В настоящее время рассматривается вопрос о причислении к данной группе радикулитов, мигрени, синдрома раздраженного кишечника, дискинезии желчного пузыря, псориаза и некоторых других заболеваний.

Соматоформные расстройства

При соматоформных расстройствах пациент предъявляет большое количество серьезных жалоб со стороны органов и систем при одновременном отсутствии в них каких-либо объективных патологических изменений. Это подтверждается многочисленными лабораторными и инструментальными исследованиям, на прохождении которых настаивают сами пациенты.

Учитывая отсутствие органической патологии, а иногда даже и функциональных изменений, назначенная терапия оказывается неэффективной. Больной жалуется на непрофессионализм доктора, а доктор относит такого пациента в особую категорию «надоедливых» или «нежелательных» клиентов. К сожалению, такая практика довольно распространена, хотя и неправильная.

Данным пациентам показана не «особая категория», а консультация психотерапевта.

Нозогении

Нозогения – патологическая психологическая реакция человека (чаще в виде невроза, астении) в ответ на возникновение у него соматического заболевания.

Чаще всего нозогения встречается при болезнях сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), при выявлении злокачественных новообразований, при ожидании тяжелого лечения (оперативные вмешательства, длительная иммобилизация после травм или ожогов, химиотерапия).

Соматогении

Соматогении – нервно-психические расстройства, возникающие в результате прямого патологического воздействия на центральную нервную систему и высшую нервную деятельность инфекций, интоксикаций, травм головного мозга, лучевого воздействия, опухолей. Соматогении могут развиваться после гемодиализа, некоторых оперативных вмешательств, после перенесения или в периодах между обострениями тяжелых психических заболеваний.

Психозы и их лечение

Российская академия медицинских наук НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ                   ПСИХОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ (рекомендации для родственников и больных)                                             МОСКВА 2004   Олейчик И.В. — к.м.н., руководитель отдела научной информации НЦПЗ РАМН, старший научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний   © 2004, Олейчик И.В.

© 2004, НЦПЗ РАМН

• ПСИХОЗЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
• (рекомендации для родственников и больных)
• Цель данной брошюры — донести в максимально доступном виде до всех заинтересованных людей (в первую очередь до родственников больных) современные научные сведения о природе, происхождении, течении и лечении таких серьезных заболеваний, как психозы.
• Под психозами (психотическими расстройствами) понимают самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность больного не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов.

Чаще всего психозы развиваются в рамках так называемых «эндогенных заболеваний»(греч. endo — внутри, genesis — происхождение).

Вариант возникновения и течения психического расстройства вследствие воздействия наследственных (генетических) факторов) , к которым относятся: шизофрения, шизоаффективный психоз, аффективные заболевания (биполярное и реккурентное депрессивное расстройство). Психозы, развивающиеся при них, представляют собой наиболее тяжелые и затяжные формы психического страдания.

Между понятиями психоз и шизофрения нередко ставят знак равенства, что в корне неверно, так как психотические расстройства могут встречаться при целом ряде психических заболеваний: болезни Альцгеймера, старческом слабоумии, хроническом алкоголизме, наркомании, эпилепсии, олигофрении и т.д..

Человек может перенести преходящее психотическое состояние, вызванное приемом некоторых лекарственных средств, наркотиков, либо так называемый психогенный или «реактивный» психоз, возникающий вследствие воздействия сильной психической травмы (стрессовой ситуации с опасностью для жизни, потери близкого человека и т.д.). Нередко встречаются так называемые инфекционные (развивающиеся вследствие тяжелого инфекционного заболевания), соматогенные (вызванные тяжелой соматической патологией, например инфарктом миокарда) и интоксикационные психозы. Самым ярким примером последних служит алкогольный делирий — «белая горячка».

Психотические расстройства являются весьма распространенным видом патологии. Данные статистики в разных регионах отличаются друг от друга, что связано с различными подходами и возможностями выявления и учета этих порой сложных для диагностики состояний. В среднем, частота эндогенных психозов составляет 3-5% от численности населения.

Точных сведений о распространенности среди населения экзогенных психозов (греч. exo — вне, genesis — происхождение. Вариант развития психического расстройства вследствие воздействия внешних, находящихся вне организма причин) нет, и это объясняется тем фактом, что большая часть этих состояний приходится на больных наркоманией и алкоголизмом.

Проявления психозов поистине безграничны, что отражает богатство человеческой психики. Основными проявлениями психозов являются:

Признаки психических расстройств ( когда обращаться к врачу)

Признаки психических расстройств, а также частота их возникновения являются распространенным вопросом, волнующим население в последние годы.

  Особенно это актуально в связи с тем, что темп жизни неукоснительно растет, а ресурсы человеческой нервной системы остаются на прежнем уровне.

Очень часто психические нарушения развиваются постепенно, ступенчато, привнося черты в психику человека, ранее ему не свойственные, соответственно, есть хорошие шансы вовремя их заметить и оказать должную медицинскую помощь.

По последним данным, психические расстройства выявляются у 25-30% населения, то есть у каждого четвертого в мире. Однако примечательно, что при этом 75-80% больны непсихотическими, легкими психическими нарушениями. Серьезные психические заболевания, такие как шизофрения, встречаются в 6-17% случаев. Алкоголизм — в 60%.

• Необходимо помнить, что психическое расстройство – не приговор, так как при достаточном и своевременном лечении у специалиста, а также ответственном отношении и внимательности к своему состоянию,  симптомы психических расстройств могут быть купированы, (а зачастую само расстройство может быть полностью вылечено), что поможет сохранить прежний социальный, профессиональный статус и уровень качества жизни.
• ПРИЗНАКИ
• Астенический синдром. 

Это состояние может сопровождать любые расстройства психики и многие из соматических заболеваний. Астения выражается в слабости, низкой работоспособности, в перепадах настроения, повышенной чувствительности.

Человек легко начинает плакать, мгновенно раздражается и теряет самообладание.

Нередко астении сопутствуют нарушения сна, чувство разбитости, повышенной утомляемости, неспособность справляться с до этого привычной нагрузкой на работе, учебе.

Навязчивые состояния.

В широкий спектр навязчивостей входит множество проявлений: от постоянных сомнений, неприятных мыслей, «застревающих, крутящихся в голове», страхов, с которыми человек не способен справиться, до непреодолимого стремления к чистоте или совершению определенных, необычных действий.

  Под властью навязчивого состояния человек может по несколько раз возвращаться домой, чтобы проверить — выключил ли он утюг, газ, воду, закрыл ли дверь на ключ. Навязчивый страх несчастного случая может заставлять больного выполнять некоторые ритуалы, которые, по убеждению страдальца, могут отвести беду.

Если вы замечаете, что ваш знакомый или родственник часами моет руки, стал чрезмерно брезглив и все время боится заразиться чем-либо — это тоже навязчивость.

Стремление не наступать на трещины на асфальте, стыки плитки, избегание определенных видов транспорта или людей в одежде определенного цвета или вида — тоже навязчивое состояние.

Изменения настроения.

Особенно важно обратить внимание не сколько на кратковременные изменения под воздействием сиюминутных факторов, сколько на изменения настроения, ранее не свойственные человеку, длительные, от 2 недель и более.

• Тоска, подавленность, стремление к самообвинениям, разговоры о собственной никчемности, греховности, о смерти, об отсутствии будущего, надежды на лучшее и пр.
• Неестественное легкомыслие, беззаботность.
• Дурашливость, не свойственная возрасту и характеру.
• Эйфорическое состояние, оптимизм, не имеющий под собой оснований.
• Апатия, болезненное ощущение у себя отсутствия эмоций.
• Суетливость, говорливость, неспособность концентрироваться, сумбурное мышление.
• Раздражительность, гневливость, агрессивность
• Невозможность удержать эмоции, плаксивость, легкие срывы на крик в беседе
• Усиление сексуальности, угасание естественной стыдливости, неспособность сдерживать сексуальные желания или наоборот исчезновение либидо, отсутствие утренней эрекции у мужчин

1. Необычные ощущения в теле.
2. Покалывания, жжение в коже, ощущения жжения, давления «выкручивания» в теле, шевеления «чего-либо внутри», «шуршания в голове»,  наличия посторонних предметов в организме – могут сигнализировать о нарушениях в нервной системе.
3. Ипохондрия.

Выражается в навязчивом, одержимом поиске у себя тяжелых заболеваний и расстройств, болезненном «прислушивании» к малейшим изменениям состояния своего организма. При этом пациент зачастую не верит врачам, требует повторных и более глубоких исследований, полностью сконцентрирован на поиске у себя тяжелых заболеваний, требует к себе отношения как к больному.

Нарушения аппетита.

Важно обратить внимание как на внезапное усиление аппетита — «волчий аппетит», так и на его резкое снижение и извращение вкусовых предпочтений.

Причина может быть как в заболевании желудочно-кишечного тракта, так и в общей подавленности состояния, либо болезненной убежденности в излишней полноте при ее отсутствии.

Также важно, если ранее вкусная пища утратила ее вкусовые качества, стала пресной, безвкусной, « как картон».

Иллюзии

Не нужно путать иллюзии и галлюцинации. Иллюзии заставляют человека воспринимать реальные объекты и явления в искаженном виде, тогда как при галлюцинациях человек ощущает то, чего в действительности не существует.

Примеры иллюзий:

• узор на обоях кажется сплетением змей или червей;
• размеры предметов воспринимаются в искаженном виде;
• стук капель дождя по подоконнику кажется осторожными шагами кого-то страшного;
• тени деревьев превращаются в ужасных существ, подползающих с пугающими намерениями и т. д.

Галлюцинации

Если о наличии иллюзий посторонние могут и не догадываться, то подверженность галлюцинациям может проявляться более заметно.

Галлюцинации могут затрагивать все органы чувств, то есть быть зрительными и слуховыми, тактильными и вкусовыми, обонятельными и общими, а также комбинироваться в любом сочетании. Больному все, что он видит, слышит и чувствует, кажется совершенно реальным.

Он может не верить, что всего этого не чувствуют, не слышат, не видят окружающие. Их недоумение он может воспринимать как заговор, обман, издевательство, раздражаться на то, что его не понимают.

• При слуховых галлюцинациях человек слышит разного рода шум, обрывки слов или связные фразы. «Голоса» могут давать команды или комментировать каждое действие больного, смеяться над ним или обсуждать его мысли.
• Вкусовые и обонятельные галлюцинации часто вызывают ощущение неприятного свойства: отвратительного вкуса или запаха.
• При тактильных галлюцинациях больному кажется, что его кто-то кусает, трогает, душит, что по нему ползают насекомые, что некие существа внедряются в его организм и там передвигаются или поедают тело изнутри.
• Внешне подверженность галлюцинациям выражается в разговорах с невидимым собеседником, внезапном смехе или постоянном напряженном прислушивании к чему-то. Больной может все время стряхивать с себя что-то, вскрикивать, осматривать себя с озабоченным видом или спрашивать окружающих, не видят ли они чего-то на его теле или в окружающем пространстве.

Изменения мышления

Ранее не свойственные переоценка собственных возможностей или способностей, убежденность в собственной исключительности, увлечение эзотерикой, магией, внезапно появившаяся вера в сверхъестественное.  Темп течения мыслей в голове также может меняться, либо становиться некомфортно медленным, либо столь быстрым, что порой очень сложно сконцентрировать внимание на одной мысли.

Бредовые мысли.

Бредовые состояния нередко сопровождают психозы. Бред основывается на ошибочных суждениях, причем больной упорно сохраняет свою ложную убежденность, даже если налицо явные противоречия с реальностью. Бредовые идеи приобретают значимость, определяющую все поведение.

Бредовые расстройства могут выражаться в эротической форме, или в убежденности в своей великой миссии, в происхождении от знатного рода или инопланетян. Больному может казаться, что кто-то его пытается убить или отравить, обокрасть или похитить.

Иногда развитию бредового состояния предшествует ощущение нереальности окружающего мира или собственной личности.

Десоциализация.

Есть люди, нелюдимые и необщительные в силу своего характера. Это нормально и не должно вызывать подозрений в психических расстройствах.

Но если прирожденный весельчак, душа компании, семьянин и хороший друг вдруг начинает разрушать социальные связи, становится нелюдимым, проявляет холодность к тем, кто еще недавно был ему дорог — это повод для беспокойства о его психическом здоровье.

Человек становится неряшливым, перестает следить за собой, может уволиться с работы без веской для этого причины, забросить свою карьеру, прежние цели и интересы, в обществе может начать вести себя шокирующе — совершать поступки, считающиеся неприличными и недопустимыми.

Склонность к собирательству или неумеренная щедрость

Да, любой коллекционер может оказаться под подозрением. Особенно в тех случаях, когда собирательство становится навязчивой идеей, подчиняет себе всю жизнь человека.

Это может выражаться в стремлении тащить в дом вещи, найденные на помойках, накапливать продукты, не обращая внимания на сроки годности, или подбирать беспризорных животных в количествах, превосходящих возможность обеспечить им нормальный уход и правильное содержание.

Стремление раздавать все свое имущество, неумеренное транжирство тоже могут расцениваться как подозрительный симптом. Особенно в том случае, когда человек не отличался ранее щедростью или альтруизмом. Следует особо обратить внимание на это состояние, особенно когда человек начинает неожиданно активно посещать банки и оформлять кредиты.