Боль — причины болей, как формируется болевое ощущение? какие структуры и вещества формируют ощущение боли?

Боль – согласно определению Международного общества по изучению боли – это неприятный, субъективный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей.

Хотя определение боли кажется простым, на самом деле это сложное физиологическое явление – оно оказывает огромное влияние на повседневное функционирование пациента и является проблемой для врачей, занимающихся лечением боли.

Боль, особенно острая боль, выполняет функцию предупреждения в организме – она информирует о риске заболевания или является его симптомом. Это самый распространенный симптом в медицине – по оценкам ученых, 80% всех медицинских визитов диагностируются с той или иной формой боли. 

В свою очередь, хроническая боль, причину которой трудно найти, часто является единственным симптомом психологических расстройств, хотя все еще недостаточно связана с ними.

Боль иногда называют пятым жизненным параметром. Оценка ее степени, а также измерение артериального давления, температуры тела, пульса и частоты дыхания являются важной информацией о здоровье пациента.

Классификация боли

Разделение боли чаще всего обусловлено механизмами ее возникновения и продолжительности. Отсюда выделяется:

• рецепторная боль;
• невропатическая боль;
• психогенная боль;
• острая боль;
• хроническая боль.

Самый распространенный тип боли называется рецепторной болью, название которого относится к способу генерации болевого раздражителя. Болевое ощущение возникает в результате раздражения болевых рецепторов, то есть ноцицепторов, физическим или химическим фактором. 

Схема реакции на болевой раздражитель

Ноцицепторы – это специализированные клетки нервной системы – периферические сенсорные нейроны, которые получают сигнал опасности и передают его в спинной мозг. Оттуда информация о боли передается на более высокие уровни центральной нервной системы – прежде всего, в таламус, пони- и гипоталамус. Именно там происходит восприятие (осознание) типа, места и силы боли. 

На отдельных уровнях описанного пути проводимости «болевая информация» модулируется – усиливается или чаще ослабляется.

Нейропатическая, нерецепторная боль возникает, когда повреждены пути передачи боли в нервной системе. Нейропатическая боль обычно диффузная, тупая и часто сопровождается ощущением онемения, покалывания или жжения. Типичным примером этого является боль после повреждения периферических нервов, вызванного чрезмерно высоким уровнем сахара в крови (диабетическая невропатия).

Психогенная боль возникает в структурах центральной нервной системы и не связана с каким-либо заболеванием, чаще всего она вызвана хроническим стрессом. Психогенная боль может быть острой – она появляется внезапно и быстро исчезает, и генерализованной – боль, которая сохраняется в различной степени в течение длительного времени.

Другим критерием классификации боли является ее продолжительность. Когда болевые симптомы длятся до 3-х месяцев, это называется острой болью.

Острая боль связана с очевидной причиной – повреждением ткани или болезнетворным агентом, который представляет значительную угрозу для организма. Поэтому это положительный сигнал, информирующий об опасности.

Когда боль длится дольше 3 месяцев, состояние называется хронической болью.

От хронической боли до депрессии?

Хроническую боль иногда считают самой по себе болезнью, поскольку она приводит к снижению качества жизни и физиологическим, психологическим и социальным расстройствам.

У пациентов с хронической болью вместо умственного возбуждения и тревоги появляется депрессия, которая может проявляться раздражительностью, нервозностью, проблемами со сном, отсутствием аппетита, снижением либидо и даже более низким болевым порогом.

Большинство пациентов не могут работать, их доход уменьшается, а уровень жизни падает. Другие проблемы включают снижение физической активности и злоупотребление обезболивающими. Хроническая боль требует многонаправленного лечения.

Как измерить интенсивность боли?

Боль – это очень субъективный опыт. Согласно определению боль – это все, что мы можем определить.

Оценка интенсивности и характера болевых симптомов также остается субъективной и представляет собой серьезную проблему для врачей.

В то же время измерение боли имеет ключевое значение для ее лечения – оно позволяет выбрать подходящее по силе лекарственное средство и позволяет контролировать эффективность терапии.

Эффект воздействия раздражителя

Для оценки боли используются специальные вопросники или шкалы – наиболее распространенные в Европе – визуальная аналоговая шкала (VAS) или числовая шкала (NRS). 

• Шкала VAS графическая – интенсивность боли должна быть отмечена вертикальной линией на расстоянии 100 мм. Длина сегмента, измеренная с левой стороны («0» – без боли) указывает на серьезность боли. Крайне правильное значение («100» – невыносимая боль) определяет максимальную интенсивность боли, которую мы можем представить. 
• Шкала NRS основана на аналогичном принципе – мы определяем интенсивность боли целым числом от «0» (без боли) до «10» (невыносимая боль).

Если обратиться к врачу с проблемой боли, он постарается определить:

• место возникновения и возможного излучения боли;
• продолжительность и распределение во времени (постоянная, пароксизмальная, рецидивирующая);
• факторы, ухудшающие или уменьшающие симптомы;
• характер боли (тупая, острая, жжение, покалывание и т. д.);
• ухудшение боли;
• другие симптомы, связанные с болью;
• влияние боли на повседневную активность пациента и сон.

Визуальная шкала интенсивности боли

Что влияет на восприятие боли?

Восприятие боли происходит на самом высоком уровне центральной нервной системы (коры головного мозга), и этот процесс может модулироваться различными факторами. 

Наиболее важные:

• Концентрация – сосредоточение внимания на некоторой поглощающей активности блокирует осознание болевого стимула;
• Убеждения – преувеличение и чувство беспомощности обычно усиливают боль;
• Эмоции – положительные эмоции, например, прослушивание хорошей музыки, нахождение в хорошей компании, облегчают боль;
• Отрицательные эмоции – страх, беспокойство, гнев, снижают болевой порог.

Механизмы ощущения боли

Все люди рано или поздно сталкиваются с болью, но мало кто знает где и как формируется болевое ощущение.

В данной статье нам хотелось бы приоткрыть завесу тайны механизмов передачи боли.

Как мы чувствуем боль? Давайте на минутку представим себе, что кто-то, конечно же, не Вы, порезал палец острым кухонным ножом… По какому же пути необходимо пройти болевому импульсу от поврежденного пальца, чтобы достигнуть головного мозга, где в конечном итоге и формируется ощущение боли?

Болевые рецепторы, находящиеся в коже в результате травмы активируются, благодаря выходу из поврежденных клеток различных химических веществ, таких как гистамин, субстанцию Р, серотонин (5HT), брадикинин и простагландины.

Болевые импульсы, генерируемые этими рецепторами, передаются затем по чувствительным спинномозговым (сенсорным) нервам, клеточные тела которых сгруппированы в небольшое образование, именуемое спинномозговым ганглием (узлом).

Поступившие в спинной мозг болевые импульсы обрабатываются в заднем роге, после чего ответно формируются импульсы, летящие через двигательные нервы к мышцам руки, приводя к её быстрому отдергиванию от повреждающего агента, в данном случае лезвия ножа. Такую основу имеет под собой безусловный (автоматический) рефлекс, не требующий участия головного мозга, или сознательной деятельности.

В зависимости от функционального состояния заднего рога спинного мозга (см. о воротной теории боли и феномене сенситизации заднего рога ниже), болевые сигналы вместе с тем направляются вверх по спино-таламическому пути спинного мозга к специфической структуре головного мозга, называемой таламус.

В дальнейшем, таламус, обработав посупившие к нему импульсы, отправляет специфические сигналы в центры, контролирующие кровяное давление, пульс, дыхание и эмоции.

Вот почему в случае остро возникшей боли происходит учащение сердцебиения и дыхания, повышается кровяное давление, а также происходят знакомые всем нам эмоциональные и поведенческие изменения: появляется болезненная гримаса, человек дует на поврежденный палец или быстро трясет им в воздухе.

• Между тем, болевые импульсы не останавливаются в таламусе, а передаются дальше в первичную сенсорную кору – специфическую область полушарий головного мозга, где происходит конечная обработка полученных сигналов.
• Принято считать, что в таламусе все же происходит частичное восприятие поступающих болевых импульсов, однако их наиболее тонкая дискриминация (распознавание), происходит в первичной сенсорной коре полушарий головного мозга.
• Важно отметить, что сперва, сразу после воздействия болевого раздражителя, формируется острое, с мгновенным началом, кратковременное болевое ощущение, передаваемое от области повреждения к задним рогам спинного мозга по толстым быстропроводящим сенсорным (чувствительным) волокнам — А-дельта волокнам.

За ним следует тупая, имеющая медленное начало, более длительная боль, передающаяся от травмированного участка в задний рог по волокнам меньшего диаметра с низкой скоростью проведения — C волокнам. Почему это важно? Предлагаем Вам ознакомиться с воротной теорией боли.

Воротная теория боли

Почему, получив то или иное повреждение мы незамедлительно потираем травмированный участок?

Потирание поврежденного участка приводит к возбуждению тактильных рецепторов (реагирующих на прикосновение) кожи, которые активируются и начинают посылать импульсы в задний рог спинного мозга через А-бета волокна. Эти сигналы, поступив в спинной мозг, блокируют проведение болевых импульсов, поступающих по С-волокнам, то есть закрывают ворота на боль.

На механизме блокирования ворот на боль основаны многие методы лечения, такие как иглоукалывание – стимулирут А-дельта волокна, а также ряд физиопроцедур (чрезкожная нейростимуляция, электромышечная стимуляция и т.д.). Ниже хотелось бы рассмотреть еще один, обратный воротному механизму феномен – сенситизацию заднего рога.

Феномен сенситизации заднего рога

В течение часа после травмы, происходят специфические изменения в заднем роге спинного мозга, получившие название феномена сенситизации, основной смысл которого заключается в том, что все поступающие в спинной мозг стимулы более легко проводятся по спинному мозгу в головной, а не блокируются на уровне заднего рога, препятствуя тем самым информационной перегрузке головного мозга.

Сенситизация обусловлена активацией Н-метил-Д-аспартам (NMDA) рецепторов. На блокаде этих рецепторов основан обезболивающий эффект ряда лекарственных препаратов.

1. Клинически сенситизация проявляется снижением порога восприятия как болевой, так и любой другой, будь то температурной, тактильной, вибрационной чувствительности в той области, за которую ответственен сенситизированный задний рог.
2. Порог болевой чувствительности изменяется по двум направлениям:
3. Стимулы, которые ранее расценивались как безболезненные, воспринимаются как боль;
4. Самые незначительные болевые импульсы воспринимаются как интенсивная боль.

Обычно, после травмы, явления сенситизации проходят одновременно с заживленинем поврежденных тканей. Напротив, у определенной части людей она сохраняется гораздо дольше, что в определенной степени можеть объяснять развитие хронических болевых синдромов.

В ряде случаев, длительная сенситизация объясняется сохранением активного очага в поврежденной когда-то ткани, который посылает болевые импульсы в спинной мозг, поддерживая тем самым произошедшие в нем перестройки. В других — точная причина этого феномена неизвестна.

Однако замечено, что существует тесная взаимосвязь между эмоциями и феноменом сенситизации заднего рога.

Наличие у человека тревожных и депрессивных расстройств приводит к ослаблению нисходящих тормозных влияний на спинной мозг со стороны головного, что может приводить к поддержанию сенситизации.

Исходя из выше сказанного, методами лечения хронических болевых синдромов являются:

• Блокада нерва, проводящего болевой импульс с периферии к центральным церебральным структурам или введение в ткани, генерирующие болевые импульсы кортикостероидных препаратов;
• Уменьшение уровня сенситизации применением обезболивающих препаратов, физиопроцедур, акупунктуры, методов мануальной терапии;
• Улучшение нисходящих тормозных влияний головного мозга путем осознания человеком доброкачественности его болевых ощущений, лечения тревоги, депрессии, возвращения человека к работе, занятию любимым делом.

Лечение боли Психиатрическая и психотерапевтическая клиника

Лечение боли одна из актуальных проблем сегодняшних дней. Наши специалисты восстановительной медицины занимаются этой проблемой более 40 лет и эффективно борются с болями различной локализации и происхождения.

Сюда входят мышечные, спинальные, суставные, головные боли и многие другие. Однако, сейчас мы подробнее расскажем о психогенных причинах и как проводится лечение боли в таких ситуациях.

Данная тема очень значима и обширна, сложно выбрать наиболее распространенные состояния, при которых человек реально ощущает боль, но без физических на то причин.

Описываемые состояния, это лишь малая часть, которая приоткроет завесу тайны боли, связанной с нарушением психического состояния человека. И как проводится лечение боли психогенного характера.

Почему лечение боли требует особого подхода

С болью от физического повреждения тканей все ясно – есть повреждение, существует и боль. Но как обстоит дело с болевыми синдромами психогенного характера? Как ее распознать? Куда следует обращаться человеку чтобы провести лечение боли? Когда и к какому специалисту обратиться?

Боль – защитная реакция организма, что дает сигнал для действия. Человек пытается избавиться от неё как можно быстрее и принимает обезболивающие препараты. Однако, это совершенно не верная тактика.

Порочна она тем, что врачу сложнее будет определить характер болевых ощущений. А значит, терапия может быть не верной. Перед приемом врача не следует принимать обезболивающие препараты.

Постарайтесь потерпеть.

Ощущение боли дают практически все органы и ткани человека. Боль может быть вызвана как объективными причинами нарушения целостности органа или ткани, при возникновении какого-либо «инородного» процесса, так и быть «сделанной» головным мозгом и реально ощущаться человеком.

Природа ощущений и лечение боли

Многим людям вообще трудно говорить о возникших проблемах или даже признаваться в их существовании самому себе. Но это не означает, что расстройства не существует и оно не развивается. Поэтому лучше упредить или вовремя остановить течение и развитие данного состояния.

Природа любых ощущений, в том числе и боли, вне зависимости от причины, заключается в определенном сигнале нервного окончания, который передается в головной мозг, где обрабатывается и передается в сознание человека. Боль указывает на те или иные нарушения в деятельности организма, который «подает сигнал» о локализации этого нарушения,но искать ее причину следует не только в физической, но, так же, и в психической сферах.

Возникновение

Ощущение (осознание) боли возникает в головном мозге, который воспринимает импульсы, сигналы, от всех органов и тканей, и перерабатывает в ощущения, которые мы физически ощущаем.

Качество, правильность обработки сигналов, зависит от состояния головного мозга и целостности всей нервной системы.

Различные патологические процессы, которые происходят в головном мозге, могут «путать» сигналы, трансформируя их в сознании в «образ» боли в том или ином месте или органе и будет восприниматься человеком в виде болевых ощущений абсолютно реально, причем она будет так же реальна, как и в результате механических (физических) повреждений. При этом объективно – изменений и болезненных процессов в этом месте не происходит. В таких случаях лечение боли должен проводить врач психиатр или врач-психотерапевт.

Почему есть различия в тактике лечения боли?

Для любого врача важно определить, с какой болью он имеет дело. Острая боль, как правило, является признаком поражения органов и тканей и подтверждается объективными обследованиями врачом.

При хронической боли, решающее значение имеет степень поражения тканей, что также имеет объективное подтверждение при обследовании.

Отличить острую от хронической боли не всегда бывает просто.

Очень часто врачу, особенно терапевту, приходится сталкиваться с двойной патологией, когда, например, хроническая боль, возникшая вследствие физического поражения органа, переходит в психическое состояние. Хроническая боль и депрессия часто сочетаются. По мнению многих врачей, любая хроническая боль обусловлена депрессией и, наоборот, у больных депрессией хронические боли встречаются в 50-60% случаев.

Значение диагностики в лечении боли

• И при боли и при депрессиях имеют место недостаточность структур головного мозга, заведующих обменом гормона серотонина, обеспечивающего функцию противоболевой системы.
• Наиболее актуальными для выявления болей, связанных с нарушением психического состояния, являются хронические головные боли, боли в сердце, боли в желудке, боли в спине и шее, мышечные и перемещающиеся боли.
• Болевые симптомы в психиатрии- встречаются в контексте различных психотических расстройств, но чаще всего при наличии пограничных психических состояний (невротических расстройствах).

Не ясные, трудно описываемые пациентами, тягостные, продолжительные и мучительные ощущения в различных частях тела, не редко воспринимаемые в виде боли: в головном мозге, внутренних органах, конечностях и т.д., могут выражаться в так называемом сенестопатическом синдроме.

Причем обращает на себя внимание, необычность, часто вычурность, этих ощущений. При этом обычные методы лечения не помогают или мало эффективны, либо имеют временный эффект облегчения.Часто при лечении обычными методами боли усиливаются или перемещаются, могут иметь «блуждающий» характер. Часто такие проявления могут сопровождаться «беспричинным» повышением температуры тела до 37,5.

Что такое психогенные боли

Описываемые пациентами болезненные ощущения часто имеют оттенок «сделанности». Часто их возникновение люди связывают с действием потусторонней силы (гипноз, колдовство, специальные лучи и т.д.), то говорят о сенестопатических психических автоматизмах.

Все такие пациенты длительное время обследуются и лечатся у врачей различных специальностей, с самыми различными, иногда даже экзотическими диагнозами, зачастую подвергаются даже оперативным вмешательствам, не подозревают о наличии психического расстройства. Такие расстройства объединены в специальную группу называему психососатические расстройства. Не редко люди неоднократно вызывают службу «03» и доставляются в стационары.

Возможные диагнозы при психосоматозах

• гастрит,
• кардионевроз,
• неврастения,
• нейроциркуляторная дистония,
• другие виды дистоний,
• инфаркт миокарда,
• пищевые отравления,
• ВСД,
• аритмия,
• язва желудка,
• инсульты.

Однако, после обследования в больнице человека отправляют домой, что вызывает у людей недоумение. Ведь имеется реальное ощущение! Даже могут быть обнаружены небольшие физические изменения органов. Почему не лечат!

В некоторых случаях, когда оперативное вмешательство не является необходимым, но по настоянию пациента проводится. После такой операции состояние больного не редко улучшается, что может быть объяснено мощным стрессовым влиянием операции.

Мобилизируются защитные механизмы организма которые и прерывают приступ заболевания. В таких случаях не редко можно наблюдать обрыв острого состояния на какой то период или даже на очень длительное время.

Однако, это не останавливает основное заболевание и через какое-то время оно обязательно проявится в ином варианте.

Что может вызвать психогенную боль

Человек пытается найти какую-либо объективную, видимую, ярко выраженную причину происходящему. Сенестопатические расстройства наблюдаются при различных психических состояниях, чаще при различных неврозах и депрессивных состояниях.

Невроз — болевые ощущения при неврозах, обычно не так глубоки и сложны, и в большей мере отражают представления больного о своем здоровье, лучше поддаются психотерапевтическому воздействию и влиянию успокаивающих препаратов. Часто эта группа заболеваний сочетается с различными вариантами вегетативной дисфункции, паническими атаками, тревожными состояниями.

Депрессия — пониженное настроение человек если и осознает, то объясняет упорными болями, частыми посещениями врачей, многочисленными обследованиями, безуспешным лечением. Лидирующее психическое состояние, которое в первую очередь проявляется в виде психосоматических расстройств, это маскированная (ларвированная или скрытая) депрессия.

Маскированная депрессия — болевой синдром чаще всего является «маской» депрессии, а собственно сниженный фон настроения скрыт за «маской» болевых ощущений. Именно поэтому на передний план выходят жалобы связанные с физическими ощущениями.

А снижение фона настроения связывается с наличием боли или иных неприятных ощущений тела. В этом случае, боль может локализоваться в любой части тела. Не редкость она наблюдается в нескольких частях одновременно или «блуждает» по телу. То там заболит, то в другом месте.

При этом виде расстройсва часто можно наблюдать жалобы пациентов на головные боли напряжения, боли в области сердца, мышечные боли.

Трудности диагностики и лечение психогенной боли

В связи с тем, что проявления могут имитировать различные варианты заболеваний необходима дифференциальная диагностика специального плана и детального обследования.

В некоторых случаях можно наблюдать сочетание скрытой депрессии и реального телесного недомогания. Тут диагностика весьма затруднена и требует совместной консультации одновременно нескольких специалистов и аппаратных исследований.

Психосоматизированные боли характеризуются наличием жалоб особой окраски, трудно поддающимися описанию, мучительными, упорными, продолжительными болями, разнообразными, крайне неприятными, тягостными ощущениями.

Существенными чертами являются их перемещающийся характер, связь с определенным временем суток, отсутствие эффекта от анальгетиков, несоответствие между обилием жалоб и возможными незначительными органическими изменениями.

Эти признаки позволяют отграничить боли при депрессии от телесных заболеваний.

Вегетозы

Вегетоз — широкая группа заболеваний, основным звеном проявлений которых является дисбаланс между центральной нервной, вегетативной нервной систем. В это понятие входит и такое как панические атаки.

Следствием выше указанного дисбаланса является развитие таких заболеваний, как вегетососудистая дистония, респираторный вегетоз, вегетоз внепеченочных желчных путей (дискинезия желчевыводящих путей), гастроинтестинальный вегетоз (функциональные расстройства желудка, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), что провоцирует возникновение боли. Это «болезнь адаптации», развивающаяся преимущественно у лиц в возрасте от 16 до 40 лет, при нахождении человека в условиях стресса.

Чрезмерные физические и нервно-психические нагрузки, несоблюдение режима труда и отдыха, употребление алкоголя, наркотиков, резкие и частые перемены климатических условий, профессиональные вредности (такие как пролонгированное действие малых доз ионизирующих излучений, неионизирующие излучения диапазонов СВЧ, ВЧ, НЧ и другие), хронические инфекции и интоксикации занимают важное место в развитии вегетозов. В основе вегетозов могут лежать различные причины и объединяться в достаточно широкие группы.

Астенические состояния

Астения, или истощенность ЦНС вследствие продолжительного психогенного и/или физического напряжения, депрессия.

Болевые симптомы, часто могут включаться в контексты отдельных синдромов психических расстройств. Например при ипохондрическом синдроме внимание к своему здоровью становится чрезмерным, утрированным.

Высокой озабоченностью и стойкой убежденностью в несуществующем заболевании.

Неврастении чаще всего характеризуются быстрой утомляемостью, головными болями или чувством сдавливания головы, как обручем, эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна.

Миофасциальные болевые синдромы

Достаточно распространенная патология. Чаще страдают женщины и люди умственного труда. Патология может формироваться практически в любой мышце. Мотивами для направления таких больных к врачу-психиатру, служат упорство и своеобразие жалоб, особенности течения заболевания, отсутствие характерных для конкретного телесного заболевания, признаки безуспешного лечения, тревоги и депрессия.

Лечение боли

Прежде чем обращаться к психиатру или врачу-психотерапевту, следует исключить патологии не связанные с нарушением психического фактора. Это соматические заболевания и травмы. Однако, не стоит пренебрегать и консультацией у психиатра. Ведь совсем не редко обычный врач не может распознать психогенную боль.

Первое обращение должно быть к врачу-терапевту или травматологу, для проведения первичного обследования. Лечение любой боли должно начинаться с диагностики.

Необходимо исключить возможность органического поражения ЦНС, для чего следует обратиться к врачу-неврологу. Возможно потребуется пройти аппаратные обследования.

Если будут исключены соматические и неврологические заболевания, а истинной причины найти не удалось или имеются сомнения стоит обязательно посетить психиатра или врача-психотерапевта.

Лечение боли в клинике

Лечение боли в нашей клинике имеет ряд значимых отличий. Наша терапия проводится с использованием специальных психотерапевтических методик в комплексе с нейрометаболической терапией. Мы не спешим с выводами и диагнозом, на первом плане у нас стоит качественная диагностика.

Схема терапии подбирается строго индивидуально и во многом зависит от параметров формирования организма. Мы используем как собственную диагностическую базу, так и наших партнёров. Прежде чем приступить к терапии боли, мы убеждаемся в правильности своих выводов.

Не редко обращение к врачу-психотерапевту при выявлении соматических патологий терапевтами, хирургами, гастроэнтеролагами и другими специалистами значительно сокращает время лечения и затраты на терапию.

Московская Клиника психотерапии и психиатрии — консультация по телефону в Москве: 88002000109.

Боль — причины возникновения, виды, о чем сигнализирует симптом

Каждый из нас в течение своей жизни не раз сталкивается с болевым синдромом, а проще – болью. Боль не только причиняет нам неудобства, но и является сигналом того, что где-то в организме произошел сбой. В конечном итоге боль – это реакция комплексная, которую формируют все составляющие, биологическая, эмоциональная, психологическая и социальная.

Сам же болевой синдром часто не соответствует тем патологическим изменениям, которые ее вызвали. Многое связано с индивидуальным восприятием человека, имеют значение пол и возраст, и этническая принадлежность и т.д.

Если говорить о заболеваниях раковых, то боль далеко не всегда становится их спутницей. Это создает непростую проблему своевременного диагностирования патологии и ее лечения.

Как мы уже отметили выше, боль сигнализирует нам о том, что в организме не все в порядке: по какой-то причине развилось избыточное раздражение нервных окончаний.

Оценить боль объективно, пожалуй. Невозможно, так как переживания ее всегда индивидуальны. Боль нельзя увидеть, но можно представить себе ее силу у человека, который переживает ее крайне сильно. Эти наблюдения не только помогают уверить себя в силу боли, но и могут стать причиной возникновения у наблюдающего страха боли.

Виды боли

Виды боли дифференцируются по источникам развития, длительности и другим характеристикам. Можно выделить четыре основных вида боли:

1. Кратковременная, или транзиторная. Возникает внезапно, имеет короткий горизонт, как правило, лечения не требует и проходит самостоятельно.
2. Острая. Обусловлена, как правило, каким-либо повреждением тканей. Это ответ организма на какое-то чрезмерное воздействие, на механическое, термическое, химическое воздействие. Данный вид боли проще купировать, так как причина ее в большинстве случаев легко обнаружима.
3. Подострая. Ее диагностируют, когда болевой синдром длится на протяжении нескольких месяцев. Синдром во многом обусловлен компонентом психологическим.
4. Хроническая. Проявляется как ответ на тяжелое поражение или при вовлечении в процесс определенных структур нервной системы. Длительность – более полугода. Организм при этой боли свои функции самостоятельно восстановить не может. Характерно развитие сопутствующих симптомов – нарушения аппетита, сна, аппетита, депрессия и т.д.

Какая еще боль бывает

Если брать боль острую, то для нее есть отдельная классификация, где главный аспект дифференциации – локализация:

• Поверхностная. Мы испытываем ее, когда повреждаем кожу, слизистую. Такая боль отличается интенсивностью, пульсацией, жгучестью.
• Глубокая. Появляется при поражении костно-мышечного аппарата. Как правило, боль ноющая, с ее локацией определиться сложнее.
• Боль висцеральная. Ее спутники – патологические процессы во внутренних органах. Обычно характер их неясен. Отличают такую боль тупой характер, сопутствующая тошнота, падение артериального давления, выраженная потливость и некоторые иные проявления.
• Отраженная. Это целая проекция болевых ощущений на конкретные участки кожи, связанные с теми или иными органами.

Международная ассоциация по изучению боли отдельно рассматривает боль психогенную, связанную с эмоциональным или мышечным перенапряжением, с расстройствами психики, депрессией.

Возникает боль не всегда в месте повреждения. Например, при онкологическом поражении желчного пузыря боль отдается в ключице, то есть возникает боль отражённая.

Пациент, страдающий болью острый, должен понимать: длиться месяцы она не может, Поэтому позитивный настрой может стать последствием данного понимания. Боль же хроническую многие воспринимают, как вечную, что, конечно, не совсем правильно и влияет на настроение в худшую сторону.

Как мы переносим боль

Одинаковых болей нет никогда, потому что переносится она индивидуально. Надежда на светлое будущее, вера в выздоровление очень важны для восприятия боли. Именно так она проявляется слабее, нежели у пациента, который потерял всякую надежду.

Важно и время суток. Так ночью боль сильнее, потому что отвлекающих факторов нет. Изменение давления в атмосфере, влажность также меняют наше ощущение боли. Надо ли говорить, что эмоциональное состояние также меняет наше восприятие.

Важно одно: боль, которую мы испытываем сегодня, не похожа на боль вчерашнюю и завтрашнюю. Ожидание боли только усиливает ее, восприятие боли диктуется собственным болевым порогом чувствительности, собственной эмоциональности.

Боль и онкология

Пациент онкологический сталкивается с болью. После хирургической манипуляции и иных видах лечения, несущих повреждение мягких тканей, она острая и может быть различной – тупой, спастической, жгучей.

Онкобольному приходится сталкиваться с тем, что он переживает боль разного вида из разных источников. Это связано, например, с поражением органов метастазами.

Онкологические боли следствие развивающейся опухоли. Прорастая, метастаза проникают в окружающие здоровые ткани и вовлекают их в онкологический процесс. Боль, вызванная метастазами, проникает в виде сигнала в мозг.

Однако не всегда метастазы дают болевой синдром сразу. Заболевания легочной ткани, печени, почки и особенно костей тому пример.

Лечение боли

Раковая боль в разных ее проявлениях становится для человека грузом. Он вынужден ограничивать свои движения и активность. Если с острой болью можно сладить, то боль хроническая не дает возможности человеку делать привычное и необходимое, она может, обездвижив, уложить его в постель.

Даже при невозможности полностью снять боль хроническую, ее стараются уменьшить и применяют следующие тактики:

• Терапевтическое воздействие на заболевание, которое ее вызвало;
• Увеличение порога болевой чувствительности медикаметозно;
• Блокады проводящих боль нервных окончаний анестетиками;
• Психологическая поддержка;
• Корректировка образа жизни пациента.

Ни в коем случае не надо думать, что борьба с болью – это лишь прием обезболивающих средств. Терапевтическая программа должна быть адекватной. Так, например, из костей метастазы удалить невозможно, их обезболивают, применяя и анальгетики, и химиотерапию, и бисфосфонаты, и радиоактивные препараты.

Рекомендации Вам и Вашим близким

• Эффект от приема лекарства может разниться, многое зависит от Вашего он настроения, времени суток, наличия рядом близких, даже от погоды. Подход к назначению обезболивающего препарата индивидуальный.
• Если хронический болевой синдром усилился, не спешите одновременно использовать для лечения боли препараты одной группы, например, диклофенак и ибупрофен. Это вряд ли даст эффект, но может вызвать побочные реакции.
• Если чувствительность к лекарственному препарату утратилась, переходите к более сильному препарату, не выбирайте аналогичный по активности препарат.
• Если анестетик совершенно не снимает боль 12 часов, увеличьте его дозу либо меняйте препарат.
• Лучшие принимать таблетки или ректальные свечи. Переходите к инъекциям, если таблетки неэффективны.
• В ряде случаев необходимо назначение наркотиков с нестероидными противовоспалительными средствами.
• Боль предотвратить легче, чем устранить, поэтому принимайте препарат до возникновения боли.

Мы могли бы дать Вам и много иных советов, но это будет лучше сделать, когда Вы обратитесь в клинику интегративной онкологии Onco.Rehab

Боль

ГАМКА-рецептор — лиганд-зависимый ионный канал в химических синапсах нервной системы, который тормозит передачу нервного возбуждения и управляется с помощью ГАМК (основного нейротрансмиттера мозга).

Это, наряду сГАМКС-рецептором, один из двух ионотропных ГАМК-рецепторов, отвечающий за реакцию организма на гамма-аминомасляную кислоту.

Помимо места, связывающего ГАМК, рецепторный комплекс содержит аллостерические сегменты, способные связывать бензодиазепины, барбитураты, этанол, фуросемид, нейростероиды и пикротоксин.

Морфология

Схема строения субъединицы ГАМКA-рецептора.Слева — топология субъединицы. Большой внеклеточный N-концевой домен несёт характеристический цистеиновый мостик (Cys-Cys), который присутствует во всех пентамерных ионных каналах, и места связывания агонистов и модуляторов. Трансмембранные домены показаны в виде цилиндров (1-4) с доменом ТМ2, выстилающим ионный канал (оранжевый). Крупнейшая внутриклеточная петля (между доменами ТМ3 и ТМ4) несёт места связывания многочисленных внутриклеточных модуляторов и сегменты, участвующие в стабилизации и фиксации рецептора в клеточной мембране. В процентах показаны относительные пропорции молекулы субъединицы рецептора, которые находятся по разные стороны плазматической мембраны и внутри неё.Справа — четвертичная структура рецептора. Пентамерный комплекс субъединиц формирует нативный ГАМКА-рецептор, при этом домены ТМ2 каждой субъединицы расположены так, что формируют ионный канал, по которому проходят анионы Cl- и НСО3-после активации рецептора агонистом (ГАМК).

Ионотропные ГАМКА-рецепторы впервые были выделены из бычьего мозга в 1987 году, и их структура тогда была определена как состоящая из двух субъединиц. Но позже, благодаря методикам молекулярного клонированиябыло выделено большое количество разных субъединиц, которые могут входить в состав этого рецептора. Перечень субъединиц включает семь различных семей, многие из которых насчитывают более чем один вид белка. Это семьи, α (6 изоформ), β (три изоформы), γ (три изоформы), а также δ, ε, π и θ (одна изоформа в каждой). Гомология (сходство) в последовательностях аминокислот между изоформами одной семьи достигает по меньшей мере 70 %, в то время как между представителями разных семей — меньше чем 40 %; подробнее о свойствах рецепторов, которые образуются различными комбинациями субъединиц, см. в таблице 1.

Каждый функционирующий ГАМКА-рецептор представляет собой гетеропентамер, где все пять субъединиц имеют одинаковую третичную структуру.

Эта структура состоит в наличии большого N-терминального домена, характеристическим признаком которого для этого типа рецепторов является дисульфидный мостик между двумя остатками цистеина (так называемая «cys-cys-петля») — черта, присущая всем ионно-канальным рецепторам.

Также на N-терминальном домене находятся многочисленные места связывания различных лигандов и участок, который активирует рецептор при связывании с ним молекул ГАМК.

За N-терминальным доменом идут четыре трансмембранных домена (ТМ1-4), среди которых ТМ2 вводит внутреннюю выстилку просвета ионного канала.

Между доменами ТМ3 и ТМ4 находится большой внутриклеточный регион, который содержит сегменты, применяемые для фосфорилирования с помощью протеин-киназ, а также места присоединения многочисленных фиксирующих и проводящих протеинов.

За доменом ТМ4 расположен очень короткий С-терминал. В целом, количество аминокислотных остатков, которые составляют третичную структуру одной субъединицы, равно примерно 400.

Большое количество типов субъединиц ГАМКА-рецептора (всего 16) приводит к большому количеству структурно отличных ГАМКА-рецепторов, которые могут быть теоретически ими сформированы. Но практически in vivoуровень многообразия функциональных ГАМКА-рецепторов является намного меньшим.

Благодаря комплексным молекулярно-биологическим исследованиям было установлено, какие именно комбинации субъединиц могут формировать функциональные ГАМКА-рецепторы — см. Таблицу 1.

При этом надо заметить, что не все искусственно синтезированные нормально функционирующие формы рецепторов, приведенные в таблице, в настоящее время найдены в мозге.

Функциональные свойства

Исследования рекомбинантных ГАМКА-рецепторов показали, что функциональные свойства ГАМКА-рецепторов во многом определяются составом субъединиц рецептора. В целом, доказанными могут считаться следующие закономерности:

• Отсутствие β-субъединицы в составе рецептора заметно уменьшает или даже полностью блокирует чувствительность к ГАМК;
• Создание комбинаций α-β увеличивает чувствительность к ГАМК, но полученные таким образом каналы имеют относительно низкую проводимость (12-18 pS). Также эти рецепторы нечувствительны к бенздиазепинам и могут быть ингибированы с помощью низких концентраций Zn2+ (~100-200 нМ);
• Привлечение γ-субъединицы, что приводит к формированию комбинаций α-β-γ, незначительно снижает чувствительность ГАМК сравнению с α-β-рецепторами; также таким рецепторам присуща аллостерическая модуляция бенздиазепинами и заметно меньшая чувствительность к ионам Zn2+ (Около 200—500 μМ). Проводимость ионного канала у рецепторов с таким составом субъединиц примерно на 30 % выше (28-31 pS), чем у форм α-β. Наличие субъединицы γ2, кроме того, стимулирует формирование кластеров (тесных групп) рецепторов на постсинаптической мембране химических синапсов.

Место связывания ГАМК

Места связывания ГАМК и бенздиазепинов на ГАМКА-рецепторе Пентамерная структура протеина демонстрирует расположение α, β и γ-субъединиц в большинстве ГАМКА-рецепторов. Участки связывания агонистов (синие) формируются на контактной поверхности между субъединицами разных семей, включая в себя несколько аминокислотных остатков как α, так и β субъединиц. Аналогично сформирован единый участок, где связываются бензодиазепины (красный) между α и β субъединицами. Показаны аминокислотные остатки, которые причастны к формированию указанных участков связывания.

В настоящее время считается, что в состав сегмента связывания ГАМК на ГАМКА-рецепторе входят аминокислотные остатки как от α-, так и β-субъединицы. При этом в составе β-субъединицы для формирования участка связывания ГАМК критическими являются два домена, содержащие аминокислоты YGYT (однобуквенный код, см. статью «аминокислота») — остатки 157—160 субъединицы β2 (здесь и далее буква обозначает однобуквенный код аминокислоты, цифра — номер остатка в цепи молекулы, начиная с N-конца); и, также,YGSY — остатки 202—205. Однако, согласно некоторым теориям, последний домен может быть ассоциирован с механизмом конформационной передачи в процессе открытия ионного канала, а не собственно с участком связывания ГАМК. Перечисленные выше остатки взаимодействуют с остатками F64, R66, S68, R120 субъединицы α1 — таким образом, сегмент связывания ГАМК сформирован на поверхности контакта α- и α-субъединиц.

Аллостерическая модуляция: бензодиазепиновый участок

Исследования рекомбинантных рецепторов показали, что одновременное наличие α- и γ-субъединиц является необходимым для возможности аллостерического регулирования[en] ГАМКА-рецептора с помощьюбензодиазепинов. При этом были идентифицированы несколько критически важных аминокислотных остатков —Н101 у α1-субъединицы и F77 γ2-субъединицы — которые влияют на активность связывания.

Кроме того, важную роль играет остаток Т142 у субъединицы γ2, который влияет на эффективность бензодиазепинов.

Интересно, что остаток F77 у субъединицы γ2 гомологичен F64 субъединицы α1, что имеет активное влияние на эффект ГАМК.

Таким образом, сегмент связывания бензодиазепинов, локализованный на поверхности между субъединицами α и γ, возможно, эволюционно возник из участка связывания агониста (то есть ГАМК).

Набор субъединиц, который формирует нативный рецептор, особенно что касается различных изоформ γ и α субъединиц, может оказывать влияние и на фармакологию бенздиазепинов.

Лиганды бенздиазепинового ряда могут действовать как частичные или полные агонисты, потенцирующие действие ГАМК; как антагонисты, которые не имеют никакого влияния на действие ГАМК, но предотвращают действие агонистов-бензодиазепинов; и как частичные или полные обратные агонисты, которые ингибируют активацию рецептора с помощью ГАМК, действуя на бенздиазепиновый участок. Эффекты обратных агонистов могут быть ингибированы антагонистами бензодиазепинового ряда. Рецепторы, которые включают α1- и βіγ2 субъединицы (где i=1-3), имеют высокое родство к бензодиазепинам, диазепаму, CL218872, изолпидему (часто называются рецепторами или лигандами первого типа). CL218872 и золпидем имеют гораздо более низкое сродство с рецепторами, содержащими α2-α3 и α5βіγ2 субъединицы (рецепторы второго типа). Следующая группа рецепторов, α4- и α6βіγ2 — рецепторы, является диазепам-нечувствительной, но способной связывать частичный обратный агонист, Ro-15-4513. В субъединицах α4 и α6 отсутствует критически важный для α1 аминокислотный остаток Н101, который заменен наагринин. Такие диазепам-чувствительные рецепторы называются рецепторами третьего типа.

β-субъединицы и ионный канал

β-субъединицы рецептора сначала считались фармакологически пассивными; тем не менее, недавние исследования показали, что их наличие в составе нативного рецептора является критически необходимым условием для его функционирования, а различные конформации β-субъединиц могут влиять на эффект лигандов, которые с этими субъединицами непосредственно не связаны (например, на эффекты лореклезола). Во всех известных на настоящее время случаях воздействия на эффекты лигандов ГАМКA-рецептора со стороны его β-субъединиц разница в рецепторном ответе обусловлена мутациями (то есть заменами) одного и того же аминокислотного остатка — на позиции 290 в сегменте ТМ2. В случае β1-субъединицы это место занимает серин, и эффект лореклезола при этом не меняется или ингибируется; в случае β2-субъединицы на этом месте находится аспарагин, который заметно потенцирует (увеличивает) эффект лореклезола и ряда других соединений.

Другой остаток, который сильно влияет на чувствительность αβ-вмещающих ГАМКA-рецепторов — это Н267, который находится на внешней части домена ТМ2. Этот остаток гистидина формирует часть сегмента связывания Zn2+, делая рецептор чувствительным к ингибированию ионами цинка в концентрации около 100 нМ.

Локализация этого аминокислотного остатка внутри хлорного канала рецептора и тот факт, что двувалентный катион цинка может проникать в канал, приспособленный для прохождения одновалентных анионов, независимо от того, активирован рецептор или нет, являются признаками локализации ион-селектирующей части рецепторной молекулы и механизма открытия канала на противоположном конце рецептора.

Таблицы

Таблица 1. Формы ГАМКA-рецепторов, найденные в нервной системе

Комбинация субъединиц	Распространение и свойства
α1βγ2	Самая обыкновенная изоформа, ~40% всех ГАМКА-рецепторов; широко распространена в химических синапсах нервной системы.
α2βγ2	Довольно обычная, также широко распространена.
α3βγ2	Не такая обычная, как две предыдущие, широко распространена.
α4βγ2/δ	Относительно редкая, найдена в гиппокампе и таламусе. Возможно, является внесинаптическим рецептором.
α5βγ2	Относительно редкая, найдена в гиппокампе.
α6βγ2/δ	Найдена лишь в гранулярном слое мозжечка и в нервных клетках улитке уха. Возможно, является внесинаптическим рецептором.
α1α2-6βγ2	Рецепторы, которые содержат две разные формы α-субъединицы, вероятно, являются очень редкими, если вообще такая комбинация способна формировать функциональный рецептор. Об их существовании можно утверждать, основываясь на результатах иммунных реакций с использованием селективных сывороток.
α2α3-6βγ2	Относительно редкая, если вообще способна формировать функциональные рецепторы.
α3α4-6βγ2	Относительно редкая, если вообще способна формировать функциональные рецепторы.

Таблица 2. Свойства ГАМКA-рецепторов

Субъединицы ГАМК-А рецептора человека

Существуют следующие субъединицы[1]:

• Шесть α субъединиц (GABRA1, GABRA2, GABRA3, GABRA4, GABRA5, GABRA6)
• Три β субъединицы (GABRB1, GABRB2, GABRB3)
• Три γ субъединицы (GABRG1, GABRG2, GABRG3)
• δ-субъединица (GABRD), ε-субъединица (GABRE), π-субъединица (GABRP), θ-субъединица (GABRQ)

Примечания

1. ↑ Martin IL and Dunn SMJ. GABA receptors A review of GABA and the receptors to which it binds. Tocris Cookson LTD.

Литература

• Bormann J (2000): The «ABC» of GABA receptors. Trends Pharmacol Sci 21:16-19.
• Feigenspan A, Wassle H, Bormann J (1993): Pharmacology of GABA receptor Cl- channels in rat retinal bipolar cells. Nature 361:159-162.
• Fritschy J-M, Mohler H (1995): GABAA receptor heterogeneity in the adult rat brain: differential regional and cellular distribution of seven major subunits. J Comp Neurol359:154-194.
• Hosie AM, Aronstein K, Sattelle DB, Ffrench-Constant RH (1997): Molecular biology of insect neuronal GABA receptors. Trends Neurosci. 20:578-583.
• Jones A, Korpi ER, McKernan RM, Pelz R, et al. (1997): Ligand-gated ion channel subunit partnerships: GABAA receptor 6 subunit gene inactivation inhibits delta subunit expression. J Neurosci 17:1350-1362.
• Korpi ER, Grunder G, Luddens H (2002): Drug interactions at GABAA receptors. Prog Neurobiol 67:113-159.
• Moss SJ, Smart TG (1996): Modulation of amino acid-gated ion channels by protein phosphorylation. Int Rev Neurobiol 39:1-52.
• Rabow LE, Russek SJ, Farb DH (1996): From ion currents to genomic analysis: Recent advances in GABAA receptor research. Synapse 21:189-274.
• Rudolph U, Crestani F, Benke D, Brunig I, et al. (1999): Benzodiazepine actions mediated by specific γ-aminobutyric acid (A) receptor subtypes. Nature 401:796-800.
• Smith GB, Olsen RW (1995): Functional domains of GABAA receptors. Trends Pharmacol Sci 16:162-168.
• Whiting PJ, McKernan RM, Wafford KA (1995): Structure and pharmacology of vertebrate GABAA receptor subtypes. Int Rev Neurobiol 38:95-138.