Электростимуляция подъязычного нерва – новое слово в сфере лечения храпа. За рубежом эта операция уже позволила многим пациентам забыть о храпе и остановках дыхания во сне. К сожалению, в России метод пока не введен в медицинскую практику.
Что такое электростимуляция языкоглоточного нерва
Стимулятор подъязычного нерва представляет собой биотехническую систему, которая имплантируется в тело больного и с помощью электрических импульсов устраняет эпизоды остановок дыхания во сне и храпа, вызванные западанием корня языка в гортань.
Монета для сравненияразмеров
Перед отходом ко сну пациент пультом включает устройство. Стимулятор посылает электрические импульсы к нерву, контролирующему мышцы глотки.
Благодаря этому язык выдвигается вперед от задней части дыхательных путей, тонус мягких структур повышается и просвет глотки остается открытым.
Стимуляция может проводиться непрерывно в течение всего времени сна или же быть синхронизированной с дыханием. После пробуждения стимулятор отключается с помощью пульта.
Как проходит имплантация стимулятора
Хирургическому вмешательству от апноэ и храпа предшествует исследование сна (полисомнография) для постановки точного диагноза, а также эндоскопия во сне для уточнения места обструкции и исключения пациентов с полным коллапсом дыхательных путей.
Стимулятор имплантируется подкожно в подключичную область. От устройства отходят два проводка. Один прокладывают вдоль шеи и обвивают им языкоглоточный нерв, который находится у основания языка. Другой располагают между мышцами грудной клетки, его задача – определять паттерн дыхания и проводить дыхательные импульсы к стимулятору. Хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом и занимает 1-1,5 часа. Аккумуляторная батарея требует ежедневной подзарядки, а также замены под местной анестезией раз в 15 лет.
После операции проводится регулировка стимулятора для определения силы тока, комфортной для пациента и достаточной для устранения храпа и остановок дыхания во сне.
Стимулятор можно использовать:
— при неосложненном храпе или апноэ легкой степени;- при апноэ центрального типа;- при ожирении с ИМС (индекс массы тела) ≥32 кг/м²;- при аномальном строении мягкого нёба и дыхательных путей;- при наличии у пациента другого активного имплантированного устройства. — при умеренном и тяжелом апноэ сна, если пациент не переносит СИПАП-терапию, а индивидуальные регулируемые капы не дали желаемого эффекта;- если причину осложненного храпа нельзя устранить ЛОР-операцией. 
Стимулятор не рекомендуется:
Показания и противопоказания к имплантации электростимулятора
Эффективность электростимуляции в борьбе с храпом
Эффективность электростимуляции подъязычного нерва требует дальнейшего изучения. Однако ряд проведенных исследований доказывают наличие у метода терапевтического потенциала.Например, в одном исследовании с участием 126 пациентов с апноэ средней и тяжелой степени было отмечено, что количество остановок дыхания в час снизилось на 68% (с 29,3 до 9 эпизодов).
Тем не менее, нормой считается не более 5 эпизодов апноэ в час. А значит, пока о полном излечении расстройства дыхания во сне с помощью электростимуляции говорить рано.
При этом ученые сообщают, что на эффективность стимуляции подъязычного нерва при лечении остановок дыхания во сне влияет индекс массы тела и возраст пациента (чем больше возраст, тем выше успех терапии; чем выше индекс массы тела, тем ниже успех терапии).
Побочные эффекты электростимуляции
Внедрение электростимулятора многие пациенты воспринимают еще более критично, чем традиционное хирургическое вмешательство от храпа, и поэтому уделяют повышенное внимание возможным побочным эффектам. Имплантация устройства может привести к следующим последствиям:
болезненные ощущения в подбородочно-подъязычных мышцах;временная слабость мышц языка;потертости на поверхности языка;послеоперационная припухлость;неприятные ощущения во время стимуляции;дискомфорт во время бодрствования при сбое в работе стимулятора;онемение языка;
повышенное стирание зубов.
Как правило, побочные эффекты носят временный характер и проходят сами собой после привыкания к терапии.
— Не гарантирует полное устранение эпизодов апноэ;- Риски, связанные с операцией (занесение инфекции, кровотечение);- Высокая стоимость стимулятора;- Необходимость регулярной подзарядки аккумулятора (чрезкожно) и замены батареи примерно раз в 15 лет;- Риск выхода их строя или некорректной работы устройства;недоступность в РФ. — Безопасность и низкая степень инвазивности (в сравнении с другими операциями);- Обратимость операционного вмешательства;- Высокая эффективность – от 68% и выше;- Комфортность терапии;- Более высокая эстетическая составляющая по сравнению с использованием капы или СИПАП-маски (стимулятор незаметен).
Достоинства и недостатки электростимуляции
Большинство недостатков метода объясняются его новизной, а именно недостаточным количеством проведенных исследований, а также техническим несовершенством самих имплантатов.
Кроме того, в Российской Федерации операция не проводится. И даже если в ближайшее время нейростимуляция будет введена в отечественную медицинскую практику, у наших врачей пока нет опыта в подобном лечении.
Операцию можно провести в зарубежной клинике, однако все расходы придется покрывать самостоятельно. Стоимость самого нейростимулятора составляет около 5 тысяч долларов, а цены на услуги по его вживлению могут достигать 20 тысяч долларов
Стоимость электростимуляции подъязычного нерва
Электростимуляция подъязычного нерва – инновационный способ лечения болезни остановок дыхания во сне. Подобная терапия помогает снять симптомы дневной сонливости, сокращает количество эпизодов апноэ и улучшает насыщение крови кислородом. При введении этого метода в медицинскую практику врачи смогут предложить больным с СИПАП-непереносимостью эффективную альтернативу
Ли Сергей Станиславовичк.м.н., врач-стоматолог, сомнолог
Другая полезная информация о храпе
Современные подходы к лечению храпа: важность правильной диагностики, выбора оптимального метода
Все способы лечения храпа, так или иначе, сводятся к стабилизации тонуса мягких тканей глотки или устранению факторов, ведущих к уменьшению просвета дыхательных путей – именно вследствие этих причин люди храпят во время сна.
Чтобы понять, какой из методов наилучшим образом и с минимальными рисками поможет в каждом конкретном случае, необходима консультация сомнолога, а зачастую и дополнительные обследования.
Ниже вы найдете информацию о современных подходах к лечению храпа в зависимости от его происхождения и сопутствующих проблем.
Позиционная терапия
Показания: неосложненный храп и позиционный СОАС (т.е., когда храп и эпизоды апноэ возникают исключительно во время сна на спине). 
Позиционная терапия – это, пожалуй, единственный способ лечения храпа, к которому можно прибегнуть без предварительной консультации специалиста. (Но, это не исключает необходимости визита к сомнологу впоследствии). Высокая степень спадения мягких структур глотки чаще всего наблюдается во время отдыха лежа на спине. И суть метода заключается в контроле над положением тела во сне. Для этого используются вспомогательные приспособления – от специальных поясов до рюкзаков или обычных теннисных мячиков, вшитых в пижамную футболку в области спины.
Если речь идет именно о позиционном храпе и СОАС, подобная терапия способна существенно уменьшить симптоматику. Но, прибегнув к этому методу, человек будет просыпаться каждый раз, пытаясь повернуться на спину. Это ведет к нарушению структуры здорового сна и может стать причиной бессонницы, быстрой утомляемости в течение дня, депрессивным расстройствам.
Медикаментозная терапия
Показания: храп и СОАС, вызванные ожирением, а также сужением дыхательных ходов в результате аллергического или простудного отека.
Существование эффективных таблеток от храпа могло бы свести к минимуму необходимость в других методах лечения. Но, к сожалению, возможности медикаментозной терапии ограничены.
Во-первых, стоит понимать, что действие пилюль и спреев направлено на храп, а не на устранение причин, которые его вызывают.
Следовательно, для выявления проблемы и получения рецепта без консультации у лора или сомнолога не обойтись. Во-вторых, выделяют не так много провоцирующих храп проблем, решить которые можно с помощью медикаментов.
Речь идет о таблетках для похудения, «смягчения» горла или снятия отека гортани при простуде или аллергии. Но, даже в тщательно отобранных группах пациентов терапевтический эффект не всегда оправдывает ожидания. И в-третьих, большинство лекарственных средств имеют побочные эффекты.
И нередко вред от этих препаратов превышает потенциальную пользу от их использования.
ВАЖНО ПОНИМАТЬ! Большинство препаратов, которые позиционируются как лекарство от храпа, являются не фармакологическими средствами, а биологическими активными добавками на основе растительных компонентов. Ввиду этого, требования к доказательной базе в отношении их эффективности существенно снижены. Кроме того, для многих из них СОАС является строгим противопоказанием.
Внутриротовые аппликаторы
Показания: неосложненный храп, позиционный храп и СОАС, СОАС легкой и среднетяжелой степени. 
Внутриротовые устройства (аппликаторы, капы, шины) – еще один простой, но не всегда эффективный способ лечения храпа. В зависимости от механизма воздействия на подвижные структуры глотки они подразделяются на две группы – для выдвижения вперед нижней челюсти и для удерживания корня языка. К сожалению, эффективность приспособлений второго типа до сих пор является недоказанной.
Задача аппликатора сводится к выдвижению вперед нижней челюсти, за счет чего увеличивается просвет глотки.
Но, терапевтический эффект будут обеспечивать лишь капы, изготовленные на заказ с учетом индивидуальных особенностей строения челюсти пациента.
Именно поэтому при покупке готовых решений в аптеке вас ждет разочарование: вы не получите желаемого результата, а лишь выбросите деньги на ветер.
Пластыри и клипсы от храпа
Показания: храп, вызванный затрудненным носовым дыханием.
Еще один способ обогатить фармакологические компании – это покупка пластырей и клипс от храпа. Их популярность на рынке медицинских товаров объясняется никак не волшебными свойствами, а лишь талантом маркетологов, которые их продвигают.
Единственный случай, когда эти средства могут хотя бы немного помочь, это храп на фоне затрудненного носового дыхания (например, во время простуды). В оправдание этих средств можно сказать, что они хотя бы не вредят организму. Хотя и это довольно спорный момент. Их использование продлевает период борьбы с храпом.
Но, если вы имеете дело с сонным апноэ, каждый день войны с этим недугом – это дополнительные риски для вашего здоровья.
Оперативное лечение храпа
Показания: неосложненный храп и апноэ легкой и среднетяжелой степени, вызванные патологией строения мягких структур глотки, врожденными аномалиями строения челюсти, а также ярко выраженным ожирением.
Хирургическое лечение храпа многие воспринимают как возможность не просто быстро, но раз и навсегда избавиться от проблемы. Однако, операция лишь в редких случаях может считаться самодостаточным способом. Согласиться лечь под нож хирурга – значит, подвергнуть организм колоссальному стрессу.
Прежде, чем дать согласие на инвазивное вмешательство, важно трезво оценить все риски, в т.ч.:
- нагрузка на сердечно-сосудистую и дыхательную систему во время наркоза;
- восстановление после операции;
- кровотечение из раны;
- возможность занесения в рану инфекции;
- вероятность рецидивов и т. д.
Обратите внимание, что СОАС тяжелой степени является строгим противопоказанием для хирургического вмешательства. В первые дни после операции пациент принимает обезболивающие препараты, которые не только снимают боль, но и помогают расслабиться и вызвать глубокий сон.
Но, если проблема спадения мягких структур глотки не была решена, то снижение тонуса мышц может привести к многократным эпизодам апноэ и острому дефициту кислорода.
При нарастающей гипоксии происходят нарушения сердечного ритма и повышается риск послеоперационных инфарктов и инсультов.
Радиоволновой метод и лечение храпа лазером
Показания для лазерной терапии: неосложненный храп, вызванный патологическим строением тканей мягкого неба.
Показания для радиоволновой терапии: неосложненный храп, легкая (в редких случаях среднетяжелая) степень апноэ, вызванные патологическим строением тканей мягкого неба.
Лазерная увулопалатопластика
Кроме традиционной хирургии современная медицина предлагает лазерные и радиоволновые методы лечения храпа посредством удаления небного язычка вместе с частью мягкого неба. Скорее всего, вы не раз сталкивались с рекламными предложениями быстро, безболезненно и бескровно избавиться от «озвученного» сна. Однако когда речь заходит о рекламе услуг, верить можно далеко не всему, что вам обещают.
При лечении храпа лазером (лазерная увулопалатопластика) образуется поверхностный ожог, который спустя время превращается в рубец и может сопровождаться затвердением мягкого неба. Другими словами, избавившись от одной причины храпа, мы провоцируем развитие другой.
При этом сонное апноэ является противопоказанием для лазерной хирургии. По статистике, почти у половины пациентов с СОАС после данных манипуляций апноэ перешло в более серьезную стадию.
Кроме того, ни в одном рекламном проспекте, предлагающем услуги лазерного лечения храпа, не упоминаются такие побочные явления, как сужение глотки, гнусавость голоса, нарушение дыхания и т.д.
Радиоволновое лечение храпа сводится к уплотнению и уменьшению в объеме мягких тканей глотки. В отличие от лазерной терапии, в ходе данной манипуляции рубец образуется под слизистой, внутри самих тканей. Поэтому операция переносится легче и сопровождается минимальным количеством побочных эффектов. Однако, показания к данной процедуре также ограничены.
Стимуляция подъязычного нерва
Показания: СОАС, вызванный слабым тонусом мягких тканей в задних отделах глотки. 
Еще один способ снизить риск образования обструкции на уровне глотки заключается в подкожной имплантации генератора импульсов в подключичную область. Приспособление повышает тонус мышц посредством слабой электростимуляции подъязычного нерва. Имплантация занимает 1-1,5 ч. При этом срок службы батареи составляет 15 лет. Замена генератора производится под местной анестезией.
Однако, многими пациентами имплантация чужеродного тела воспринимается еще более критично, чем традиционная хирургия. При этом подобная манипуляция помогает лишь незначительной части больных с СОАС. Да и ввиду отсутствия долгосрочных исследований сама патофизиология терапевтического эффекта нуждается в дальнейшем детальном анализе.
СИПАП-терапия
Показания: СОАС среднетяжелой и тяжелой степени.
Схема 1. Дыхательные пути свободны (норма). Схема 2. Спадение мягких структур глотки при СОАС. Схема 3. Подача воздуха под положительным давлением препятствует спадению дыхательных путей.
СИПАП-терапия подразумевает использование специального аппарата для лечения обструктивного апноэ, одним из основных проявлений которого является храп.
За счет подачи в маску воздуха под положительным давлением воздушная струя легко преодолевает область обструкции, расширяя дыхательные пути и стабилизируя их.
Как результат, храп исчезает, организм получает нужное количество кислорода, а человек – возможность полноценно выспаться и отдохнуть, что самым благотворным образом сказывается на самочувствии.
Важно! СИПАП-терапия дает положительный терапевтический эффект уже с первых дней использования.
Разумеется, этот метод также имеет некоторые нюансы:
- качественное СИПАП-оборудование стоит недешево;
- терапия носит продолжительный и регулярный характер;
- период привыкания к устройству требует определенных усилий со стороны пациента.
Вместе с тем, СИПАП-терапия гарантированно избавляет от храпа в случае среднетяжелой и тяжелой степени обструктивного апноэ, а также и от всех прочих осложнений СОАС, включая очень серьезные и опасные для жизни. Это максимально универсальная и эффективная методика. Кроме того, использование аппарата совершенно безопасно и позволяет проводить лечение в домашних условиях.
***
Анализируя различные методы лечения храпа, можно сделать вывод, что большинство из них подходят лишь для специфических целевых групп. Но, даже при тщательном отборе пациентов для лечения тем или иным способом результат не всегда оправдывает ожидания.
Нельзя не принимать во внимание и определенные риски, которыми сопровождается любое инвазивное вмешательство и прием медикаментов.
Учитывая все это, именно СИПАП-терапия (безопасный и универсальный метод борьбы с храпом в комплексной терапии апноэ сна) признается «золотым стандартом» лечения СОАС среднетяжелой и тяжелой степени.
Обзор: новейшие методы лечения обструктивного апноэ сна
Обзор, посвященный новейшим методам лечения синдрома обструктивного апноэ сна и усовершенствованию существующих, подготовленный специалистами Университета Иллинойса, опубликован в ноябре в журнале Nature and Science of Sleep. Представляем вашему вниманию краткое изложение этого обзора.
Инновационные методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – второе по частоте после бронхиальной астмы нарушение дыхания, требующее лечения у 24-26% мужчин и 9-28% женщин в популяции США.
Нелечённый СОАС приводит к выраженным нарушениям состояния здоровья и поведения, сопровождаясь частыми сопутствующими заболеваниями, избыточной дневной сонливостью, когнитивными расстройствами, снижением активности и качества жизни.
Экономические потери, связанные с СОАС, чрезвычайно высоки и приближаются к таковым от сахарного диабета (около 132 миллиардов долларов в год для США, в том числе 15,9 миллиардов долларов в год от связанных с СОАС дорожно-транспортных происшествий). На протяжении более 25 лет ведущим методом лечения этого расстройства является СИПАП-терапия.
Несмотря на высокую лечебную и экономическую эффективность, на результаты СИПАП-терапии в значительной степени влияет невысокий уровень приверженности пациентов этому методу лечения, что делает необходимым поиск новых подходов к лечению СОАС, включающих как более приемлемое технически осуществление СИПАП-терапии и повышение приверженности к ней, так и использование других методов.
Успехи в лечении положительным давлением в дыхательных путях
Комплексное апноэ сна характеризуется сочетанием обструктивных апноэ/гипопноэ и центральных апноэ и связано со снижением стабильности системы контроля дыхательной системы во сне.
При этом состоянии, нередко возникающем при титрации СИПАП-терапии, центральные апноэ возникают преимущественно во время медленного сна и устраняются при помощи адаптивной сервовентиляции.
При адаптивной сервовентиляции происходит изменение уровня дыхательной поддержки в зависимости от минутной вентиляции и дыхательного потока и обеспечивается лучший контроль при комплексном апноэ сна, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью.
Показана большая приемлемость адаптивной сервовентиляции по сравнению с другими типами СИПАП-терапии. В качестве ещё одной инновации в области СИПАП-терапии обсуждается функция SensAwake, используемая в аппаратах для автоматической СИПАП-терапии фирмы Fisher & Paikel.
Процедуры, повышающие приверженность к СИПАП-терапии
Низкая приверженность – основное препятствие к эффективному применению СИПАП-терапии. Согласно проведённому Cochrane Collaboration анализу 30 исследований обучающих, поддерживающих и поведенческих вмешательств оказалось, что все они оказывают положительное влияние на комплаентность пациентов.
Получены доказательства среднего уровня умеренного повышения приверженности под влиянием краткосрочных обучающих вмешательств и доказательства низкого уровня выраженного повышения приверженности в результате поведенческих вмешательств, таких как когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное интервьюирование. В двух проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях влияния различных методов поведенческой терапии на приверженности к СИПАП-терапии результаты не совпали.
Sawyer et al. подготовили опросник, позволяющий выявить риск низкой приверженности к СИПАП-терапии, использование которого позволяет применять ранние вмешательства, направленные на повышение комплаентности.
Носовые устройства для создания положительного давления на выдохе
Наибольший риск спадения верхних дыхательных путей возникает в конечной фазе выдоха, когда отсутствуют положительное давление и фазовая активация мышц-дилататоров верхних дыхательных путей. Носовые устройства для создания положительного давления (nEPAP) создают повышение давления на выдохе и препятствуют коллапсу верхних дыхательных путей. Они фиксируются в ноздрях пациента и содержат механический клапан, имеющий низкое инспираторное и высокое экспираторное сопротивление.
На сегодняшний день было проведено 6 клинических исследований использования nEPAP, в том числе одно рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование с применением плацебо-устройства и двойным слепым контролем.
Во всех исследованиях при применении nEPAP отмечено значительное снижение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), в рандомизированном клиническом исследовании – на 53% через 1 неделю после начала терапии и на 43% через 3 месяца. В трёх исследованиях отмечено значительное снижение продолжительности храпа.
Впрочем, как и при проведении СРАР-терапии, существуют проблемы с переносимостью и приверженностью такому лечению. Отмечаются побочные эффекты, такие как затруднение выдоха, дискомфорт в носу, сухость во рту, головная боль и бессонница.
Эти устройства просты в применении, компактны, недороги и могут приобретаться без рецепта врача. Рекомендуется их использование при легкой степени обструктивного апноэ сна, особенно тем пациентам, которые часто путешествуют. Возможно, носовые устройства могут стать второй линией терапии СОАС после СИПАП.
Оральная прессотерапия
При оральной прессотерапии используется вакуумное воздействие в области ротоглотки с выдвижением вперёд мягкого нёба и стабилизацией положения языка. Устройство, такое как Winx, включает мундштук, вакуумный насос, трубки и консоль. Оно обеспечивает пациенту свободное дыхание через нос.
В многоцентровом проспективном рандомизированном перекрестном исследовании Colrain et al.
проведена оценка безопасности и эффективности этого устройства у пациентов с различной степенью тяжести СОАС, от лёгкой до тяжёлой.
Терапия хорошо переносилась и использовалась пациентами в среднем в течение 6 часов за ночь. Отмечено клинически значимое улучшение ИАГ, качества и продолжительности сна и снижение дневной сонливости.
Новое в использовании внутриротовых устройств
Недавно проведена оценка новых внутриротовых устройств, репозиционирующих и удерживающих язык, по сравнению с традиционными устройствами, выдвигающими вперёд нижнюю челюсть.
В рандомизированном перекрестном исследовании на небольшой выборке пациентов отмечено значимое уменьшение индекса апноэ-гипопноэ в обеих группах, но при меньшей приверженности пациентов к устройствам, стабилизирующим положение языка, и с предпочтением выдвижения нижней челюсти.
Разработано новое внутриротовое устройство с горизонтальной перемычкой и вертикальным выступом, удерживающее корень языка. В предварительном исследовании ИАГ снизился на 73%, а средняя сатурация существенно повысилась.
В другом исследовании использовалось устройство, репозиционирующее нижнюю челюсть в сочетании с удерживанием языка. Индекс дыхательных расстройств уменьшился до уровня менее 10 в час у 34% пациентов, хотя значительная часть (39%) не ответила на терапию.
Ещё одно устройство по выдвижению нижней челюсти с микроимплантами и лицевой маской в качестве фиксатора также позволило значительно уменьшить ИАГ и выраженность храпа.
Возможно кратковременное использование внутриротовых устройств у пациентов, приверженных СИПАП-терапии, в определённых обстоятельствах – таких, как путешествия и отсутствие источников энергии.
Важную роль играет объективное изучение эффективности внутриротовых устройств на основании комплаенса пациентов. С этой целью предложено использование вмонтированных в устройство температурных и дополнительных датчиков.
Прогнозирование результатов при использовании внутриротовых устройств
Несмотря на всё большее распространение внутриротовых устройств для лечения обструктивного апноэ сна, сохраняется проблема прогнозирования результатов их применения.
Установлено, что пациенты с СОАС средней степени тяжести при сужении ротоглотки (по классу Маллампати) и ожирении хуже отвечают на использование внутриротовых устройств.
Также выявлено, что целый ряд цефалометрических параметров, определённых при помощи трёхмерных изображений верхних дыхательных путей, является предикторами успеха при применении внутриротовых устройств. С этой целью могут применяться магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и конусно-лучевая компьютерная томография.
Другим перспективным методом, позволяющим изолированно оценить латеральные размеры дыхательных путей при применении внутриротовых устройств по время сна или бодрствования, является назальная эндоскопия. Установлено, что при отсутствии расширения велофарингеального пространства по данным назальной эндоскопии ИАГ существенно не изменяется.
Позиционная терапия
Более чем у половины пациентов с апноэ сна отмечается позиционная зависимость.
Исследования влияния позиционной терапии на СОАС продемонстрировали положительные результаты, менее выраженные, чем при СИПАП-терапии, но часто с более высокой приемлемостью для пациентов.
Применение новых устройств для позиционной терапии, таких как BuzzPOD и Sleep Position Trainer, хорошо переносится и даёт существенное снижение времени сна на спине и ИАГ.
Подходы к хирургическому лечению
Оперативные вмешательства на верхних дыхательных путях, лицевом скелете и бариатрическая хирургия при морбидном ожирении по-прежнему представляются важными альтернативными методами лечения СОАС у взрослых.
При отборе на хирургическое лечение учитываются предпочтения пациентов и переносимость ими СИПАП-терапии.
Динамическая оценка верхних дыхательных путей при помощи слип-эндоскопии и кинетического магнитного резонанса позволяет локализовать анатомическую обструкцию и место вмешательства у конкретного пациента.
Операции в полости носа (септопластика, конхэктомия) помогают улучшить переносимость СИПАП-терапии и устранить храп. Малоинвазивные вмешательства, такие как установка нёбных имплантов, радиочастотная или лазерная увулопалатофарингопластика, неэффективны при СОАС у взрослых и могут применяться при неосложнённом храпе.
У многих взрослых пациентов одиночные оперативные вмешательства не дают результата, и эффекта позволяет добиться многоуровневая хирургическая модификация верхних дыхательных путей, выполняемая одномоментно или поэтапно.
Обычный поэтапный протокол включает в себя увулопалатофарингопластику с суспензией языка или выдвижением подбородочно-язычной мышцы, гиоидмиотомией и максилло-мандибулярным выдвижением.
Недавно описаны некоторые новые хирургические вмешательства: подслизистая лингвопластика в комбинации с хирургией нёба, трансцервикальная оценка ретролингвального пространства с радиочастотной аблацией гипертрофированной язычной миндалины, модифицированная увулопалатофарингопластика с коблационным туннелированием языка и транспалатная фарингопластика. Экспериментальной методикой, которая применяется при поэтапной хирургии, является трансоральная автоматизированная редукция корня языка.
Остеотомия с выдвижением нижней челюсти приводит к постоянному увеличению объёма и уменьшению длины верхних дыхательных путей, с корреляцией улучшения ИАГ со степенью выдвижения верхней челюсти, мягкого нёба и подъязычной кости. Предсказуемость послеоперационных изменений верхних дыхательных путей повышается с помощью виртуального хирургического планирования.
Электростимуляция
С 1978 года разрабатываются экспериментальные методы электростимуляции мышц верхних дыхательных путей при помощи чрескожных, внутриротовых и внутримышечных электродов. Наиболее перспективным методом лечения СОАС, идея которого появилась около 10 лет назад, является стимуляция подъязычного нерва. При этом используется силиконовая манжета со стимулирующими электродами, которые размещаются вокруг подъязычного нерва, обеспечивающего протрузию языка. Стимулирующие отведения соединяются с вшиваемым подкожно ниже ключицы нейростимулятором с сенсорными отведениями к межрёберным мыщцам для мониторирования дыхания. Стимуляция может быть синхронизированной или постоянной.
Проведено 5 исследований этого метода со сходными критериями включения и исключения: исходным ИАГ более 20, отсутствием тяжёлой степени ожирения и рядом других; в двух исследованиях исключались пациенты с полным концентрическим коллапсом мягкого нёба по данным медикаментозной слип-эндоскопии.
На фоне стимуляции через 3, 6 и 12 месяцев после имплантации ИАГ снижался на 50 и более процентов и уменьшался индекс десатурации. Отмечено значительное улучшение клинической симптоматики. После прекращения стимуляции в течение 5 дней ИАГ и индекс десатурации возвращались к исходным значениям.
Описываемый метод лечения инвазивен и может сопровождаться побочными эффектами, большая часть которых носит минимальный и преходящий характер. Серьезные побочные эффекты наблюдались относительно редко. Вероятность успеха стимуляции подъязычного нерва можно повысить при помощи фенотипирования коллапса верхних дыхательных путей.
Представляется, что эта методика может стать альтернативным методом лечения для пациентов с СОАС и индексом массы тела менее 40, которые плохо переносят СИПАП-терапию или отказываются от неё. Важной может оказаться оценка эффективности и безопасности стимуляции подъязычного нерва при тяжёлой степени СОАС.
Медикаментозное лечение
Существует пять стратегических подходов к медикаментозной терапии СОАС: повышение дыхательной активности (прогестагены, теофиллин, ацетазоламид), повышение тонуса верхних дыхательных путей (серотонинэргические и холинэргические средства), подавление фазы быстрого сна (антидепрессанты, клонидин), повышение порога микропробуждений (эс-зопиклон), увеличение площади поперечного сечения и уменьшение поверхностного натяжения верхних дыхательных путей с помощью топической терапии (флутиказон, лубриканты). Некоторые из этих лекарств могут быть полезны, но в целом их эффективность не доказана.
Новым подходом к увеличению тонуса верхних дыхательных путей и подавлению СОАС стало использование каннабиоидов.
Дронабинол, препарат, используемый для лечения анорексии и для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии, в дозе 2,5-10 мг в день существенно снижал ИАГ и уменьшал дневную сонливость в группе 17 взрослых пациентов с умеренным и тяжёлым СОАС.
Требуются дальнейшие контролируемые исследования каннабиоидов для определения их эффективности и безопасности в лечении СОАС.
Ещё одним новым подходом является фармацевтическое повышение стабильности дыхательной системы и уменьшение склонности к возникновению апноэ путём подавления обратной связи.
В недавнем исследовании приёма азетазоламида в дозе 500 мг 2 раза в день в течение недели отмечено подавление обратной связи и снижение ИАГ по сравнению с исходным уровнем.
Повышение дыхательной стабильности было связано с редукцией величины дыхательного ответа на микропробуждения. К сожалению, длительный приём ацетазоламида переносится плохо.
СОАС нередко связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и несколько исследований дают основание предположить, что лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может способствовать снижению ИАГ и дневной сонливости.
В одном из недавних исследований изучалась эффективность ингибитора протонного насоса лансопразола при СОАС. У 91% участников отмечались эпизоды патологического рефлюкса, и у 22% участников более чем в половине случаев эпизодам апноэ предшествовал рефлюкс.
Через 3 месяца терапии ИАГ снизился, однако в индексе десатурации и эффективности сна изменений не было.
Рекомендации и выводы
Немногие из новейших методов лечения СОАС демонстрируют такую же эффективность, как СИПАП-терапия, особенно при тяжёлой степени заболевания, однако невысокий уровень приверженности к СИПАП-терапии подчёркивает необходимость дальнейшего поиска.
Необходима оценка инновационных методов в рандомизированных исследованиях, включающая адекватную титрацию и доказательства эффективности с улучшением оксигенации, уменьшением сонливости, повышением дневной активности, улучшением нейрокогнитивных реакций и настроения, а также влияния новых методов на длительное течение СОАС и его осложнения.
Оригинал обзора
Стимуляция подъязычного нерва: заменит ли это СИПАП-терапию?
При синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) из-за частых остановок дыхания во время ночного отдыха в крови снижается уровень кислорода, а сон становится поверхностным и фрагментированным. Одна из причин этой проблемы состоит в уменьшении нейромускульной активности, в результате чего мягкие стенки глотки вибрируют, создавая звук храпа, а затем спадаются и перекрывают дыхательные пути, не позволяя воздуху попадать в легкие.
СОАС наиболее эффективно лечится при помощи СИПАП-аппарата. Облегчение симптомов апноэ во сне отмечается уже после первого применения прибора. Но подобное лечение нравится далеко не всем. В качестве альтернативы может быть рекомендована хирургическая пластика мягкого неба или ротовые аппликаторы.
Но все эти решения применимы лишь к отдельным группам пациентов. Поэтому поиск новых способов борьбы с апноэ сна до сих пор является актуальным. И одной из прогрессивных и многообещающих идей является электрическая стимуляция подъязычного нерва для поддержания мышц глотки в тонусе во время сна.
Тестирование электростимулятора
Одно из исследований возможностей стимуляции подъязычного нерва было проведено в Бельгии при спонсорской поддержке калифорнийской компании – производителя этого лечебного оборудования.
Американская фирма предоставила для экспериментального тестирования свою инновационную разработку с имплантируемым в подгрудинную область пульсовым генератором и силиконовой манжетой с электродами, опоясывающей подъязычный нерв.
Устройство работает от аккумуляторной батареи, которая подзаряжается черезкожно.
Для исследования было отобрано 14 пациентов с подтвержденный полисомнографией СОАС средне-тяжелой и тяжелой степени (индекс апноэ-гипопноэ >20 в час), отказавшиеся от СИПАП-терапии.
Вживление устройства для нейростимуляции осуществлялось под общим наркозом. Первая его регулировка проводилась через месяц после операции и сопровождалась полисомнографией для уточнения параметров стимуляции.
Настройка прибора происходила во время сна пациента и включала в себя изменение силы тока на контактах, частоты и продолжительности фазы стимуляции с целью максимально устранить эпизоды апноэ и гипопноэ.
Стоит отметить, что перечисленные манипуляции нередко приводили к пробуждению участников эксперимента, а в отдельных случаях даже сопровождались болезненными ощущениями.
После регулировки прибора пациента выписывали домой, где он продолжал лечение самостоятельно в соответствии с полученными инструкциями в течение 3 месяцев. Затем полисомнографическое исследование повторяли еще раз и настройки прибора снова корректировались. Всего исследование продолжалось в течение 1 года.
Основные полученные в результате этого исследования результаты:
- Уменьшение индекса апноэ-гипопноэ в среднем с 41 в час до 14 в час;
- Улучшение показателей насыщения крови кислородом;
- Уменьшение количества микропрорбуждений в среднем с 35 до 22 в час за первые 3 месяца и до 20 за 12 месяцев;
- Уменьшение сонливости в полтора раза;
- Отсутствие улучшения у 3-х пациентов. Однозначно объяснить, почему именно у этих больных не удалось добиться положительной динамики, ученые затруднились.
Приборы электростимуляции против СИПАП-аппаратов
Нейростимуляция подъязычного нерва привела к значительному уменьшению всех симптомов апноэ сна. Однако аналогичных результатов (а нередко и более выраженного терапевтического эффекта, причем в более сжатые сроки) можно добиться посредством СИПАП-терапии. К тому же в пользу последнего метода можно сказать следующее.
- СИПАП-терапия, в отличие от вживления нейростимулятора, – нехирургический, полностью бескровный метод лечения. И хотя имплантация такого устройства считается довольно простой процедурой, но это не может застраховать пациента от потенциальных послеоперационных осложнений и необходимости принимать обезболивающие препараты. Кроме того, операция проводится под общим наркозом, что является серьезным противопоказанием для ряда больных.
- Оба метода имеют побочные эффекты. Но в случае СИПАП-терапии их перечень хорошо изучен (сухость во рту, раздражение кожи под маской и т.д.), они не опасны и врач-сомнолог чаще всего способен найти способ их устранить. При анализе терапевтических возможностей нейростимуляции среди побочных эффектов были отмечены частичный временный паралич языка, онемение тела языка и болезненные ощущения во время настройки прибора. Из-за недостаточного количества исследований этот перечень необходимо считать неполным, т.е. он может включать и другие побочные явления.
- Одна из неприятных особенностей имплантируемых устройств – возможность их поломки. Это, кстати, несколько раз случалось в течение названного выше исследования. При этом замена проводов или имплантов требовала дополнительного хирургического вмешательства. СИПАП-аппарат также может сломаться. Однако его ремонт не предполагает госпитализации пациента.
- Пациенты показали довольно высокий уровень ответа на нейростимуляцию. Но у 3-х из 13-и больных терапевтический эффект так и не был отмечен по невыясненным причинам. Метод создания положительного давления в дыхательных путях изучен гораздо лучше, следовательно, позволяет дать более достоверный прогноз лечения.
- Устройство нейростимуляции требует ежедневной подзарядки, в то время как СИПАП-аппарат работает от сети.
- На сегодняшний день нейростимуляция является гораздо более дорогой методикой по сравнению с СИПАП-терапией.
Нельзя не отметить, что никто из добровольцев, принявших участие в экспериментальном проекте, не изъявил желания прекратить исследование и удалить прибор. Пациенты сочли терапию вполне приемлемой и выразили готовность использовать устройство и дальше.
В то же время приверженность к СИПАП-терапии, несмотря на все достоинства метода, остается серьезной проблемой. Многие испытывают эмоциональный дискомфорт из-за необходимости такого лечения. Другие прерывают терапию, так не смогли адаптации ко сну в маске.
Пока еще рано говорить о способности приборов для электростимуляции подъязычного нерва вытеснить с рынка СИПАП-оборудование.
Во-первых, разные производители используют в своих разработках различные механизмы стимуляции, что не позволяет объективно оценить эффективность метода и еще раз подчеркивает его экспериментальность.
Во-вторых, зарегистрировано всего несколько научных исследований эффективности и безопасности электростимуляции, причем все они были проведены на относительно небольших группах людей. Это указывает на потребность в более масштабных исследованиях.
Электростимуляция подъязычного нерва – перспективная и многообещающая методика лечения обструктивного апноэ. Однако нельзя не отметить, что все проведенные до сих пор исследования называют этот метод вспомогательным, т.е.
подходящим в тех случаях, когда больной имеет явную непереносимость СИПАП-терапии.
К тому же, это лечение пока еще является во многом экспериментальным, и требуются дальнейшие исследования, чтобы метод вошел в повседневную медицинскую практику.
Оставить комментарий