Стентирование сонных артерий может быть опасным для пожилых пациентов

Основной причиной сужения сонных артерий является атеросклероз. В процессе развития заболевания образуются атеросклеротические бляшки, состоящие из холестерина, кальция и фиброзной ткани.

Они увеличиваются в объеме, вследствие чего значительно сужается артериальный просвет. Это нарушает нормальный кровоток.

Когда бляшка локализуется в просвете сонных артерий, серьезно страдает мозговое кровообращение, что может привести к осложнениям и даже летальному исходу. В данном случае пациенту показано стентирование сонной артерии.

Зачем проводится стентирование сонной артерии

Процедура стентирования сонной артерии подразумевает установку в просвет суженного сосуда специальной проволочной конструкции в форме бочонка, который выполняет роль каркаса и называется стент. В результате операции нормализуется кровоток, сонная артерия возвращается в нормальное состояние.

Причина возрастных изменений в сосудах шеи

В течение жизни на организм человека влияет множество негативных факторов. Важную роль играет окружающая среда, образ жизни, употребляемые в пищу продукты. При чрезмерном потреблении пищи с высоким содержанием холестерина образовываются атеросклеротические бляшки. С возрастом они растут, вызывая частичную закупорку артерий – данное состояние называется стеноз.

Еще одна причина возрастных изменений в сосудах шеи – снижение синтеза коллагена и эластина организмом. Ткани сосудов становятся менее эластичными, более подверженными негативному влиянию.

Симптомы атеросклероза

Заболевание на ранних стадиях может никак не проявляться. У большинства пациентов первым признаком патологии становится инсульт. Но распознать атеросклероз можно по косвенным симптомам:

• ощущение слабости, покалывания лишь на одной половине тела (правойлевой);
• невозможность контролировать двигательную активность рукиноги;
• временная потеря зрения на один глаз;
• невнятная речь.

Симптомы могут пройти в течение нескольких часов, однако это тревожный звоночек. Они свидетельствуют о существовании высокого риска развития инсульта, поэтому необходимо немедленно обратиться к врачу.

Показания

Операция показана пациентам с такими проблемами:

• значительное сужение просвета сонных артерий (более 60%);
• симптомы инсульта, микроинсульта;
• высокий риск осложнений эндартерэктомии.

Вмешательство может быть проведено даже в случае, когда пациента ничего не беспокоит и никаких подозрительных симптомов пока нет. Крайне важно регулярно проходить комплексное медицинское обследование, чтобы диагностировать бессимптомное течение заболеваний и предпринимать необходимые меры.

Как проходит операция

Процедура стентирования сонной артерии выполняется из бедренного доступа. Принцип проведения вмешательства аналогичен стентированию других артерий, однако есть один нюанс. При работе с сонной артерией используется специальная защита – фильтр-ловушка, предотвращающая попадание в мелкие артерии разрушенных фрагментов атеросклеротической бляшки.

Стентирование состоит из следующих этапов:

• Установки шлюза в бедренную артерию под местной анестезией;
• Проводится контрастирование сонных артерий при помощи специального вещества;
• Решается вопрос касательно стентирования одного или нескольких пораженных участков;
• В место сужения артерии по сосудистому руслу вводится проводник, по которому проводится фильтр-ловушка;
• Затем в проблемную зону вводится стент, который аккуратно позиционируется и закрепляется.

В результате кровоток в пораженной артерии полностью восстанавливается.

Подготовка к операции

Процесс начинается с проведения диагностических мероприятий. Перед процедурой стентирования сонной артерии необходимо провести дуплексное УЗИ и компьютерную томографию.

В зависимости от сложности каждого конкретного случая может быть показано проведение ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии.

Комплексное обследование направлено на оценку масштаба проблемы и параметров мозгового кровообращения.

Специфической подготовки к стентированию не требуется. Все, что нужно пациенту – принимать аспирин в течение недели до планируемой операции по назначению врача.

Противопоказания, факторы риска

Процедура стентирования сонной артерии не проводится в следующих случаях:

• Нарушение сердечного ритма у пациента;
• Индивидуальная непереносимость препаратов, используемых в ходе вмешательства;
• Мозговое кровоизлияние в течение предыдущих 2 месяцев;
• Полная закупорка сонной артерии.

Существует ряд факторов риска, которые могут привести к развитию осложнений после операции:

• Повышенное кровяное давление;
• Наличие острых изгибов и других анатомических особенностей сосудистого русла, осложняющие процедуру постановки стента;
• Наличие крупных бляшек, атеросклероза аорты в зоне начала сонных артерий;
• Закупорки артерий сосудов рук и ног.

В случае, когда операция является единственной возможностью спасти жизнь человека, ее проведут даже при наличии противопоказаний. Однако для этого необходимо письменное согласие пациента или его близкого родственника.

Возможные осложнения стентирования

Стентирование ВСА не является абсолютно безопасной операцией. Вмешательство может спровоцировать следующие осложнения:

• Эмболия сосудов головного мозга, что приводит к инсульту;
• Формирование тромба вдоль установленного стента;
• Рестеноз – повторная закупорка сосуда. Возникает из-за несоблюдения пациентом предписаний врача после операции;
• Токсичное влияние контрастного вещества на почки – наблюдается у пациентов с острой почечной недостаточностью;
• Образование аневризмы, гематомы в области введения катетера.

Любая операция – это риск. Но в случае со стентированием польза гораздо больше потенциально возможных осложнений.

В каком возрасте можно делать операцию

Вмешательство проводится пациентам до 80 лет. Однако решение о назначении операции принимается на основе множества факторов – текущем состоянии здоровья пациента, потенциальных рисков, наличии сопутствующих заболеваний. Согласно статистике, средний возраст людей, которым проводят данную операцию – 59,5 лет.

Почему в пожилом возрасте не рекомендуют делать стентирование

Возраст старше 80 лет является противопоказанием для проведения операции. Это связано с серьезной нагрузкой на организм – даже с учетом того, что вмешательство эндоваскулярное. Потенциальные риски гораздо выше предполагаемой пользы.

Стентирование сонной артерии после инсульта

В течение 2 месяцев после инсульта операция не проводится. После того, как организм оправится и придет в норму, врачи могут принять решение по поводу назначения стентирования. Здесь также необходимо взвесить все риски, оценить текущее состоянии здоровья пациента. Однако перенесенный инсульт не является категорическим противопоказанием к эндоваскулярному вмешательству.

Стоимость операции

Цена стентирования сонной артерии зависит от комплекса необходимых мероприятий и рассчитывается в каждом случае индивидуально. Необходимо проконсультироваться у специалиста, который ответит на все интересующие вопросы и озвучит точную стоимость вмешательства.

Реабилитационный период

Восстановление после стентирования занимает минимум времени. Пациент будет находиться в клинике 6-24 часов, в зависимости от текущего состояния. Это необходимо для того, чтобы врач мог контролировать возникновение осложнений.

В течение 2-3 дней после операции нужно пить много жидкости, чтобы вывести из организма контрастное вещество. Также необходимо ограничить физические нагрузки, соблюдать диету, отказаться от вредных привычек.

Здоровый образ жизни поможет предотвратить развитие осложнений и рестеноза.

Остались вопросы по cтентированию сонных артерий?

Бесплатная консультация специалистов AngioClinic

Салмина Дарья Владимировна

Врач генетик. Окончила Челябинскую Государственную медицинскую академию. Прошла интернатуру в Северо-Западном Государственном медицинском университете имени И.И. Мечникова.

Вопросы и ответы

Стентирование имеет ряд преимуществ по сравнению с каротидной эндартерэктомией, так как не требует хирургического доступа, проводится под местной анестезией и может применяться у ослабленных больных. Основными сосудами, питающими головной мозг и шею, являются две общие сонные артерии. Они поднимаются по шее, где каждая разделяется на две ветви, наружную сонную — кровоснабжает кожу и мягкие ткани головы и внутреннюю сонную (ВСА), обеспечивающую кровью головной мозг. Поражение этих сосудов атеросклерозом является причиной большинства ишемических инсультов.

Стентирование сонной артерии подразумевает операцию по расширению суженного сосуда изнутри специальным баллоном и укрепления стенки металлической сеткой (стентом).

Для предупреждения осложнений, связанных с попаданием при ангиопластике кусочков бляшки в мозг, используется внутрисосудистый фильтр, расположенный выше места атеросклеротической бляшки.

Подобная операция выполняется без разрезов, через прокол на ноге или на руке.

Преимущества стентирования сонных артерий в Инновационном сосудистом центре

Наша клиника обладает большим опытом лечения пациентов с патологией сонных артерий. За последние годы, стентирование почти вытеснило в нашей практике открытую операцию каротидной эндартерэктомии, так как мы убедились, что данный метод обладает неоспоримыми преимуществами и подходит для большинства случаев.

Стентирование внутренней сонной артерии мы выполняем после оценки внутримозгового сосудистого русла, чтобы максимально устранить риск инсульта. Цена на стентирование сонной артерии в нашей клинике доступная, хотя для выполнения операции в нашей клинике используется одноразовый инструмент фирмы «Abbott» — признанного мирового лидера в разработке периферической эндоваскулярной продукции.

За время применения стентирования сонных артерий в нашей клинике мы не отмечали ни одного случая серьёзных осложнений (инсульта, кровотечений, тромбозов). Сосудистые хирурги клиники дифференцированно относятся к выбору метода восстановления проходимости артерий. У молодых пациентов мы стараемся выполнять открытую операцию эндартерэктомии, у пожилых — стентирование ВСА.

Подготовка к вмешательству

• Перед операцией стентирования сонных артерий пациент должен пройти ряд обязательных обследований:
• Клинические анализы крови и мочи
• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты)
• Рентгенографию лёгких
• ЭКГ
• Эхокардиографию
• УЗИ сонных артерий и транскраниальную доплерографию
• Мультиспиральную компьютерную томографию сосудов шеи и головного мозга
• МРТ головного мозга
• Консультацию невролога
• За один день до стентирования все пациенты получают комбинированную антитромбоцитарную терапию в 300 мг плавикса. Непосредственно перед вмешательством на сосуде внутривенно вводится гепарин.

Обезболивание при стентировании

Вмешательство выполняется под местной анестезией с использованием лёгких седативных препаратов, так как необходимо оценивать неврологический статус пациента во время стентирования.

При раздувании баллона у пациента может развиться урежение сердечного ритма (брадикардия) и снизится артериальное давление (гипотония), поэтому необходим непрерывный мониторинг сердечной деятельности  во время операции.

Пациент лежит на спине, с отведённой рукой, на которой закрепляется манжета для измерения давления. На грудь приклеиваются электроды аппарата для снятия кардиограммы. Обрабатывается операционное поле и больной накрывается стерильной простыней.

Как проходит стентирование  сосудов при стенозе сонной артерии

Бедренный — это прокол в паховой области по пульсации артерии. Самый удобный и легко выполнимый. К недостаткам этого доступа относят необходимость постельного режима в течение суток после операции.

В нашей клинике чаще применяются плечевой или радиальный доступы через руку. Преимущества этого доступа — лёгкий послеоперационный период. Пациент может вставать уже через 2 часа после операции.

Пункция артерии. Пациент находится в положении на спине. Для пункции готовят обе паховых области и закрывают больного стерильной простыней. После этого проводится прокол бедренной артерии иглой под контролем УЗИ.

Установка интрадюссера. После появления струйки крови в иглу вставляется специальный проводник, по которому устанавливается полая трубочка с клапаном — интрадюссер. Через него в просвет артерии устанавливают длинный проводник и катетер, которые под рентгеновским контролем доводят до дуги аорты.

Диагностическая ангиография. Контрастное вещество с помощью шприца подаётся точно в сонную артерию. На фоне этого сосуд и его проблемы хорошо выявляются. После определения локализации поражения  проводник с катетером устанавливают в нужный сосуд. Его располагают сначала в наружной сонной артерии, затем заводят специальный длинный интрадюссер «Destination».

Прохождение сужения. Проводник заводят выше места сужения внутренней сонной артерии с использованием программных технологий визуализации.

Установка защитного фильтра. Защитный зонтик устанавливается выше атеросклеротической бляшки для профилактики попадания её кусочков в сосуды головного мозга.

Предварительная ангиопластика. Специальным баллоном выполняется ангиопластика суженого участка артерии ниже защитного зонтика. Баллон раздувается на 1 минуту с давлением 12 атмосфер и моделирует просвет артерии.

Стентирование сонной артерии. В просвет сосуда помещают самораскрывающийся стент, представляющий собой металлическую сетчатую трубку из материала с памятью формы. В тёплой крови этот стент раскрывается и прижимает бляшку к стенке сосуда.

Удаление фильтра. После того, как фильтр-корзинка выводится из артерии выполняется контрольная ангиограмма восстановленного и внутримозговых сосудов, чтобы исключить осложнения.

Удаление инструмента. Интродюссер вынимают из прокола на бедре, а отверстие в сосуде закрывается специальным сшивающим устройством. 

Осложнения при стентировании

• Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Транзиторные ишемические атаки наблюдаются у 0,5% пациентов во время или сразу после стентирования сонных артерий.

Могут быть связаны с попаданием мельчайших кусочков бляшки в мозг при прохождении проводником через зону сужения.

Это могут быть преходящие нарушения зрения или речи, слабость в руке или ноге, которые проходят в течение ближайших 3-х часов после вмешательства.

Развитие инсульта, по данным литературы, встречалось у 1% пациентов после стентирования, однако за последние годы, в связи с появлением новых технологий защиты мозга, это осложнение встречается значительно реже.

• Рефлекторная брадикардия и гипотония

Эти феномены, связаны с воздействием баллона на блуждающий нерв, проходящий рядом с сонной артерией. Проявляются урежением частоты сердечных сокращений и падением артериального давления. При своевременной реакции анестезиолога это осложнение быстро купируется лекарственными препаратами.

• Кровотечение из места прокола

Редкое осложнение, сопровождается образованием напряжённой гематомы в области доступа к сосуду. Иногда с целью остановки кровотечения может потребоваться открытая операция. 

Отдалённый прогноз

Каротидное стентирование, так же как и операция удаления атеросклеротической бляшки в 7 раз снижают риск погибнуть от ишемического инсульта в ближайшие 5 лет.

Вероятность повторного сужения сонной артерии из-за зарастания стента составляет не более 10% в год.

После стентирования, как и после эндартерэктомии возможно выполнить повторную эндоваскулярную операцию и восстановить проходимость сосуда.

Послеоперационный период

Пациент выписывается на 2 сутки после операции с обязательным контрольным УЗИ сканированием. 

После стентирования сонной артерии до 12 месяцев назначается комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом 75 мг/сут и аспирином 100 мг/сут. В последующем остаётся аспирин и антихолестериновые препараты — статины.

Контрольное УЗИ сканирование выполняется через месяц после операции стентирования. Оценку проходимости стентированных сегментов необходимо проводить с периодичностью в 6 месяцев. При выявлении признаков рестеноза пациенту назначается мультиспиральная компьютерная томография с контрастом.

Мы используем самые безопасные стенты в мире Большой опыт лечения без осложнений Доступ для операции через запястье Легкий послеоперационный период

Выбор стентирования сонной артерии необходим при:

• Пожилом возрасте и плохом общее состоянии пациента из-за сопутствующих заболеваний.

Баллонная ангиопластика и стентирование сонной артерии

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) – это вмешательство, благодаря которому восстанавливается кровоснабжение головного мозга. Выполняется для лечения, предотвращения и профилактики инсульта.

Сонные артерии – это основные артерии, снабжающие ваш мозг кровью. Они могут быть забиты жировыми отложениями (бляшками), которые замедляют или блокируют кровоток в головной мозг – состояние, известное как атеросклеротическое заболевание сонной артерии, которое может привести к инсульту.

Эндоваскулярное вмешательство по восстановлению полноценного кровотока по сонной артерии выполняется малоинвазивно под местной анестезией через маленький прокол в общей бедренной артерии (в паху) или в лучевой артерии (на запястье) и включает в себя заведение, позиционирование и имплантацию стента в месте сужения внутренней сонной артерии.

Для подобных вмешательств обязательно используется фильтр-ловушка (современное устройство для защиты головного мозга от тромбоэмболии). Затем ставится стент, который расширяет артерию изнутри и поддерживает ее открытой (это самораскрывающийся металлический каркас со специально разработанной закрытой ячейкой или двухслойные стенты, вобравшие в себя все плюсы предыдущих поколений).

• Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии являются аналогом открытой хирургической операции и в том числе могут использоваться когда традиционная каротидная хирургия (каротидная эндартерэктомия) невозможна или слишком рискована.
• Показания к ангиопластики и стентированию внутренней сонной артерии
• Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) могут быть необходимой методикой для лечения острого ишемического инсульта или его профилактики, если:

• У вас внутренняя сонная артерия сужена на 70% или более, особенно если у вас был инсульт (тогда сужение более 50%) или симптомы инсульта, и у вас недостаточно хорошее здоровье, чтобы перенести открытую операцию – например, если у вас тяжелое заболевание сердца или легких или после лучевой терапии;
• У вас уже была каротидная эндартерэктомия, и вы испытываете новое сужение после операции (рестеноз)
• Места сужения (стеноза) труднодоступны при эндартерэктомии

В некоторых случаях каротидная эндартерэктомия может быть лучшим выбором, чем ангиопластика и стентирование для удаления скоплений жировых отложений, закупоривающих артерию. Вы и ваш врач обсудите, какая процедура для вас наиболее безопасна.

Риски ангиопластики и стентирования

При любой медицинской процедуре могут возникнуть осложнения. Вот некоторые из возможных осложнений каротидной ангиопластики и стентирования:

• Инсульт или мини-инсульт (транзиторная ишемическая атака или ТИА). Во время ангиопластики сгустки крови, которые могут образоваться на катетерах, могут вырваться и попасть в ваш мозг. Вы получите разжижители крови во время процедуры, чтобы уменьшить этот риск.Для подобных вмешательств используется специальный фильтр-ловушка, но риск связан с её установкой после прохождения катетером места сужения.
• Новое сужение сонной артерии (рестеноз). Основным недостатком каротидной ангиопластики является вероятность того, что ваша артерия снова сузится в течение нескольких месяцев после процедуры. Специальные стенты с лекарственным покрытием были разработаны для снижения риска рестеноза.
• Сгустки крови. Сгустки крови могут образовываться в стентах даже через несколько недель или месяцев после ангиопластики. Эти сгустки могут вызвать инсульт или смерть. Важно принимать аспирин, клопидогрель (плавикс) и другие лекарства точно так же, как это предписано, чтобы уменьшить вероятность образования сгустков в вашем стенте.
• Кровотечение. У вас может быть кровотечение в месте введения. Обычно это просто приводит к образованию гематомы, но иногда возникает серьезное кровотечение и может потребоваться переливание крови или хирургические процедуры.

Подготовка к нехирургической процедуре

Перед плановым стентированием эндоваскулярный хирург изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Могут быть назначены:

• Ультразвук. Для получения изображений с использованием звуковых волн суженной артерии и скорости притока крови к головному мозгу.
• Компьютерная томография с контрастированием (МСКТ) или Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Эта диагностика дает высокодетализированные изображения кровеносных сосудов с помощью радиочастотных волн в магнитном поле или рентгеновских лучей с введением рентгеноконтрастного вещества.

Еда и лекарства

Вы получите инструкции о том, что вы можете есть или пить перед ангиопластикой и стентированием ВСА. Подготовка может отличаться, если вы уже находитесь в больнице до вмешательства.

Ночь перед вашей эндоваскулярной операцией:

• Следуйте инструкциям вашего врача о корректировке приема ваших текущих лекарств. Ваш врач может порекомендовать вам прекратить прием определенных лекарств перед ангиопластикой, особенно если вы принимаете определенные лекарства от диабета или препараты для разжижения крови.
• Заранее организуйте перевозку домой. После ангиопластики обычно требуется нахождения в больнице, и вы не сможете самостоятельно направиться домой на следующий день из-за затяжного эффекта седативного средства.

Отличия от хирургического вмешательства

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) считается высокотехнологичным малоинвазивным эндоваскулярным вмешательством, проводится под местной анестезией.

На теле у вас не остается никаких рубцов на шее, за исключением очень маленького надреза – около 2-3 мм (место пункции) в кровеносном сосуде в паху или на запястье.

Общая анестезия не нужна, все проводится по местной анестезией, поэтому вы не спите во время процедуры. Жидкости и лекарства вводятся через капельницу.

Перед процедурой

• На каталке вас привезут в рентгенохирургическую операционную. Вы положите голову в комфортную чашеобразную область на операционном столе.
• Ваши запястья и пах должен быть выбрит с двух сторон и подготовлен с антисептическим раствором.
• Местный анестетик вводится в область места пункции для обезболивания.
• Для контроля ЭКГ сердца подключат электроды к груди.

Во время процедуры

После того, как вы успокоитесь, ваш оперирующий врач-рентгенохирург делает прокол в артерии, обычно бедренной артерии в области паха. Ниже описаны ангиопластика и процедура стентирования.

• Специальный катетер с уникальным изгибом (трубка) заводится в артерию. Под рентгеновским контролем катетер с необходимыми инструментами и баллоном подводят к сужению сонной артерии. Вы не почувствуете, что катетер проходит через артерии, потому что внутренности артерий не имеют нервных окончаний. По этому катетеру заводится весь инструмент к суженному участку артерии.
• Рентгеноконтрастное вещество (РКВ) вводится в сонную артерию через катетер. РКВ может вызвать временное ощущение тепла на одной стороне вашего лица. РКВ дает подробный обзор суженной артерии и кровотока к мозгу.
• Раскрывают фильтр в артерии. Фильтр, называемый устройством защиты от эмболии, вставляется за пределы сужения, чтобы улавливать любые частицы, которые могут отколоться от суженного участка артерии (бляшка) во время процедуры.
• Баллонный катетер на системе доставки позиционируется в месте суженияи надувается, чтобы расширить сосуд.
• Небольшая металлическая сетчатая трубка (стент) может быть помещена во вновь открытый сосуд. Самораскрывающийся металлический каркас со специально разработанной закрытой ячейкой или двухслойные стенты, вобравшие в себя все плюсы предыдущих поколений. Расширенный стент обеспечивает поддержку, которая помогает предотвратить сужение артерии снова.
• Фильтр, система доставки баллона и стента, сам катетер удаляются.

Когда процедура завершена, вы лежите неподвижно в одном положении, останавливается кровотечение в месте установки трубки. У вас, как правило, не будет швов, но на место маленького разреза накладывается повязка. Затем вас переводят в палату для восстановления.

После процедуры

Чтобы избежать кровотечения из места введения катетера, вам нужно относительно спокойно лежать в течение нескольких часов. Вы будете либо в зоне выздоровления, либо в своей больничной палате. После процедуры вам могут назначить УЗИ сонной артерии. Большинство людей выписываются из больницы в течение 24 часов после процедуры.

Место катетера может болеть и опухать в течение нескольких дней. Может быть небольшая гематома в области прокола. Вы можете принимать лекарства в рекомендуемой дозе, необходимой для снятия дискомфорта, назначенные врачом.

Возможно, вам придется избегать активной деятельности и поднятия тяжестей в течение недели после процедуры.

Результаты ангиопластики сонной артерии и стентирования

Для большинства людей ангиопластика сонных артерий и стентирование восстанавливают кровоток через ранее заблокированную артерию и снижают риск инсульта.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если ваши признаки и симптомы вернутся, такие как проблемы при ходьбе или речи, онемение на одной стороне вашего тела или другие симптомы, сходные с теми, которые были у вас до процедуры.

Ангиопластика сонной артерии и стентирование подходят не всем. Ваш врач поможет определить, перевешивают ли преимущества потенциальные риски.

Поскольку каротидная ангиопластика новее традиционной каротидной хирургии, долгосрочные результаты все еще находятся в стадии изучения. Поговорите со своим врачом о том, каких результатов вы можете ожидать и какие виды последующего наблюдения необходимы после вашей процедуры.

Изменения в образе жизни, которые помогут вам сохранить хороший результат:

• Придерживайтесь правильного режима труда и отдыха
• Рациональное питание
• Регулярно делайте физические упражнения
• Поддерживайте здоровый вес
• Не курите
• Контролируйте другие состояния, такие как диабет и высокое кровяное давление
• Понизьте уровень холестерина и триглицеридов

Стентирование внутренней сонной артерии у пациентов старшей возрастной группы

На сегодняшний день лечение атеросклеротического поражения сонных артерий остается предметом исследований и дискуссий. Каротидная эндартерэктомия и стентирование сонных артерий применяются для профилактики ишемического инсульта и могут сопровождаться рядом потенциальных осложнений.

Так, бесконтрольный уровень артериального давления и холестерина повышают риск ипсилатерального инсульта у асимптомных пациентов со стенозирующим поражением сонных артерий (до 2—5% в год) [1—4].

С возрастом частота ишемических инсультов увеличивается, составляя 33% в возрастной группе до 50 лет и 80% в более старшем возрасте [6].

Доказано, что к факторам риска неблагоприятного исхода каротидной эндартерэктомии относятся: окклюзия контралатеральной сонной артерии, контралатеральная каротидная эндартерэктомия в анамнезе и сочетание поражения сонных и коронарных артерий [5, 10].

Послеоперационное повреждение черепных нервов, которое развивается в среднем у 27 больных из 100, также снижает качество жизни пациентов [11].

Количество невропатий черепных нервов достигает числа периоперационных инсультов, что обусловливает актуальность проблемы для оперирующих хирургов.

• У 5—19% больных после каротидной эндартерэктомии развиваются рестенозы, а рубцовый процесс после первичной операции затрудняет повторное вмешательство [13, 14].
• У пациентов с высоким риском осложнений по причине контралатеральной окклюзии, выраженной ИБС, предшествующей лучевой терапии в области шеи или перенесенной ранее эндартерэктомии, стентирование сонных артерий рассматривается как альтернативный метод лечения.
• Несмотря на снижение уровня инсульт-ассоциированной смертности в течение последнего десятилетия, частота инсультов остается без изменений и даже немного возрастает, особенно у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией [11, 12, 15].

В нашей работе представлен опыт и показана эффективность эндоваскулярного метода лечения поражения сонных артерий у пациентов старшей возрастной группы.

К высокому хирургическому риску каротидной эндартерэктомии относились пациенты с застойной сердечной недостаточностью (класс III/IV по NYHA) и/или известной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, стенокардией напряжения (класс III/IV по CCS), тяжелым заболеванием легких, контралатеральной окклюзией сонной артерии, контралатеральным параличом гортанного нерва, лучевой терапией в области шеи, рестенозом после предшествующей эндартерэктомии, анатомическими особенностями, технически затрудняющими проведение вмешательства, тяжелыми тандемными поражениями, пациенты старческого и пожилого возраста, многососудистое поражение коронарных артерий.

Цель исследования — оценить и изучить эффективность стентирования ВСА у пациентов старшей возрастной группы.

В период с февраля 2014 г. по настоящее время в ГКБ им. Ф.И. Иноземцева 66 пациентам имплантирован 71 стент в ВСА. Исследование включало больных старческого и пожилого возраста.

По классификации ВОЗ, пациенты 60—74 лет относятся к пожилому возрасту, а 75—90 лет — к старческому. Нами были пролечены 32 (49%) пациента пожилого возраста и 34 (51%) старческого возраста. Средний возраст составил 74,4±2,2 года. Симптомы отмечались у 31 (47%) пациента.

Показанием к операции служил стеноз ВСА более 55% у симптомных больных и более 70% — у асимптомных.

Что касается сопутствующей патологии, гипертоническая болезнь 2—3-й стадии и ИБС диагностированы у всех пациентов.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) наблюдалась у 13,1% пациентов, поражение черепно-мозговых нервов после контралатеральной каротидной эндартерэктомии — у 4 (6%) пациентов, рестеноз ВСА после каротидной эндартерэктомии — у 2 (3%), постоянная форма фибрилляции предсердий — у 12 (18,1%), контралатеральная окклюзия ВСА — у 5 (7,6%), инфаркт миокарда в анамнезе — у 39,5%. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе отмечено у 5,7%, стентирование коронарных артерий — у 26,3%, имплантация ЭКС — у 5,7% пациентов.

Все операции выполнялись с церебральной протекцией. Доступ осуществлялся через бедренную артерию под местной анестезией с умеренной седацией.

Всем пациентам перед эндоваскулярным лечением выполнялись дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с транскраниальной допплерографией (ТКДГ), компьютерная томография интра- и экстракраниальных артерий с внутривенным контрастированием с оценкой степени стенозов и состояния виллизиева круга, осмотр невролога для оценки неврологического статуса.

За 3 дня до эндоваскулярной процедуры пациентам назначалась двойная дезагрегантная терапия (клопидогрель 75 мг и аспирин 100 мг). Также во всех случаях применялась системная гепаринизация во время вмешательства. Чтобы уменьшить раздражение синокаротидной зоны с последующей брадикардией во время процедуры внутривенно вводили от 0,5 до 1,5 мг атропина.

В ВСА были имплантированы следующие стенты: Acculink RX — 2 (1,4%) пациентам, Xact Carotid Stent System — 5 (3,6%), Cristallo Ideale — 41 (29,1%), PRECISE PRO RX — 23 (16,3%).

Для профилактики материальной эмболии сосудов головного мозга использовалась система дистальной защиты: Accunet RX – 12 (8,5%), Emboshield NAV6 — 20 (14,2%), AngioGuard RX — 31 (22,1%) пациенту. Система проксимальной защиты Mo.

Ma Ultra применена у 14 (9,9%) больных при критическом стенозе ВСА. Время окклюзии сонных артерий составило 8±2 мин.

После имплантации стента в 100% случаев выполнялась постдилатационная ангиопластика баллонами 5—6 мм.

Технический успех достигнут у всех пациентов. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. У 5 больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалась стойкая гипотония в течение 1—3 сут, которая потребовала отмены гипотензивных препаратов и применения адреномиметиков. Летальность, связанная с эндоваскулярным вмешательством, отсутствовала.

Как показывает наш опыт, эндоваскулярный метод лечения при поражении сонных артерий является эффективным у пациентов старшей возрастной группы.

Однако следует учитывать характер стеноза сонных артерий, оценивать состояние бифуркации общей сонной артерии и обширность поражения проксимальных отделов брахиоцефальных артерий, включая степень их кальциноза. Выраженный кальциноз сонных артерий является важным фактором при выборе метода оперативного лечения.

Также следует отметить важность мультиспиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией дуги аорты и брахиоцефальных артерий для оценки анатомических особенностей и исключения выраженной извитости сонных артерий.

По данным литературы [3, 12], достоверные различия в частоте периоперационных инсультов при классической и эндоваскулярной операции отсутствуют. В то же время, если атеросклеротическая бляшка, по данным дуплексного сканирования, имеет участки выраженного изъязвления, то риск эндоваскулярного лечения повышается [1, 7].

В наши задачи не входило сравнение двух методов оперативного лечения. Мы оценивали эффективность и безопасность стентирования внутренней сонной артерии у пациентов старшей возрастной группы.

1. Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что эндоваскулярная методика является малотравматичным и эффективным методом лечения стенозирующего поражения внутренней сонной артерии у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском открытого хирургического вмешательства.
2. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
3. The authors declare no conflicts of interest.
4. Сведения об авторах

Папоян Симон Ашотович — к.м.н., доцент (Simon Ashotovich Papoyan — Cand. of Med. Sci., Associate Professor);

Белов Юрий Владимирович — акад. РАН, директор РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского (Yury Vladimirovich Belov — Academician of RAS, director of Petrovsky Russian Research Center for Surgery);

Щеголев Александр Андреевич — д.м.н., проф. (Aleksandr Andreevich Shchegolev — Doct. of Med. Sci., Professor);

Громов Дмитрий Геннадьевич — д.м.н. (Dmitry Gennadievich Gromov — Doct. of Med. Sci.);

Красников Алексей Петрович — сердечно-сосудистый хирург (Aleksey Petrovich Krasnikov — cardiovascular surgeon);

Мутаев Марат Магамедович — к.м.н., доц., сердечно-сосудистый хирург (Marat Magamedovich Mutaev — Cand. of Med. Sci., Associate Professor, cardiovascular surgeon);

• Радченко Александр Николаевич — сердечно-сосудистый хирург (Aleksandr Nikolaevich Radchenko — cardiovascular surgeon);
• Сазонов Максим Юрьевич — сердечно-сосудистый хирург (Maksim Yurievich Sazonov — cardiovascular surgeon);
• Сыромятников Даниил Дмитриевич — сердечно-сосудистый хирург (Daniil Dmitrievich Syromyatnikov — cardiovascular surgeon).

*e-mail: aleximd@mail.ru ; https://orcid.org/0000-0002-6962-5880

Эндартерэктомия из сонных артерий

Атеросклероз — это системный процесс, поражающий сосуды всего организма. Холестериновые бляшки формируются под интимой артерий, становятся со временем более объемными и сужают сосудистый просвет.

В основе этой болезни — нарушение проходимости сосудов, кровоснабжающих головной мозг (сонных и позвоночных артерий).

Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития на их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет. В результате головной мозг получает меньше крови, возникают первые симптомы болезни.

Значительное сужение просвета артерий, в определенных условиях, может вызвать инсульт.

На участке максимального сужения артерии устанавливают стент — специальный проволочный каркас цилиндрической формы и ячеистой структуры. С его помощью сосуд больше не перекрывается, мозговой кровоток нормализуется.

Стентирование сонных (каротидных) артерий — операция, восстанавливающая проходимость артериального русла и позволяющая предотвратить развитие ишемического инсульта. Это современный и эффективный метод хирургического лечения стенозов сонных артерий, обусловленных их атеросклеротическим поражением.

• Стентирование сонных артерий — самый передовой и малотравматичный метод лечения стенозов сонных артерий в мире.
• Его преимущество — малотравматичность, так как не требует выполнения разрезов на коже, как при проведении открытых операций, а только небольшого (около 2 мм) прокола в месте введения катетера.

Методы оперативного лечения:

• Открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами;

• Стентирование сонных артерий — современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция;

Перед операцией необходимо выполнить такие диагностические методы исследования, как:

• дуплексное ультразвуковое сканирование;
• спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием;

Эти методы позволяют определить локализацию атеросклеротической бляшки и характер кровотока в артерии.

Ход операции

Методика заключается в следующем: под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу прокалывают сосуд на бедре и устанавливается специальное устройство — интродьюсер. Через интродьюсер в сосуд вводится специальный катетер (2 мм в диаметре).

По сосудистому руслу его продвигают до места сужения артерии. Устанавливают специальную ловушку для предотвращения попадания мелких атеросклеротических бляшек в просвет артерий питающих головной мозг.

Затем выполняют баллонную ангиопластику и стентирование артерии.

При баллонной ангиопластике в артерию вводится специальный инструмент с баллонном на конце. Баллон подводят к месту сужения и раздувают. При этом: атеросклеротическая бляшка вдавливается в стенки артерии, кровоток восстанавливается, головной мозг получает достаточно кислорода.

Стент представляет собой металлический каркас, устанавливаемый в месте сужения с помощью специального инструмента. Он укрепляет стенку артерии и не дает ей опять суживаться. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном оборудовании — ангиографе. 

Послеоперационный период

Сразу после операции место введения интродьюсера прижимается давящей повязкой для предупреждения кровотечения. После операции рекомендуется находиться в кровати не менее 12 часов для того, чтобы врач мог контролировать возникновение осложнений. Рекомендуется на некоторое время ограничить поднятие тяжестей.

  Не рекомендовано принимать ванны. После операции каротидного стентирования необходимо принимать препараты, разжижающие кровь (аспирин, клопидогрел). Кроме того, периодически необходимо проводить контроль состояния сонных артерий с помощью дуплексного ультразвукового сканирования.

• существенное снижение вероятности повторного стеноза

• быстрое восстановление организма

• хорошие отдаленные результаты

• Пациентам, у которых сужение кровеносных сосудов превышает 60%

• Лицам, которым противопоказана открытая операция на сонной артерии — эндартэректомия

• Больным с рестенозом после эндартэктомии

• Пациентам с симптоматикой инсульта

• При непереносимости общей анестезии

• После операций на органах шеи

• Лица, страдающие печеночно-почечной недостаточностью

• Имеющим аллергию на лекарства и контрастное вещество, применяемые во время операции

• Перенесшим мозговые кровоизлияния в предшествующие 2 месяца

• Имеющим тотальную окклюзию сонной артерии тромбом, а также нестабильные бляшки дуги аорты

• Имеющим противопоказания к приему антикоагулянтов и антиагрегантов

Операция стентирования сонных артерий проводится по строгим показаниям. 

Необходимость в оперативном вмешательстве определяется сосудистым хирургом в каждом конкретном случае. Специалист расспрашивает больного о лекарствах, которые он принимает; наличии аллергии на контрастное вещество, металлы или пластик. Пациенту запрещают есть и пить вечером накануне стентирования.

За 5-7 дней до операции ему назначают принимать препараты из группы дезагрегантов.