Синдром раздраженного кишечника приводит к целиакии

Представьте ситуацию: неприятные симптомы есть, а медицинское обследование показывает, что проблемы нет. Именно с этим сталкивается от 6 до 18 % людей во всем мире, страдающих синдромом раздражённого кишечника (СРК) (1).

Боль в животе

Причиной боли при синдроме, который не сопровождается хоть какими-либо значимыми изменениями в пищеварительном тракте, становятся проблемы с передачей сигналов от кишечника к мозгу и обратно.

От их согласованности зависит слаженная работа пищеварительного тракта. Когда на сигнальном пути «мозг – кишечник» возникают «помехи», появляется боль.

При СРК она, как правило, появляется в нижней части живота, а после дефекации значительно облегчается.  

Как облегчить?

Уменьшить боли при СРК помогает диета, в основе которой ограничение употребления некоторых фруктов, овощей, сладостей, молока и молочных продуктов, бобовых, мучного. Кроме того, врач может порекомендовать спазмолитические препараты, которые целенаправленно купируют боли в кишечнике.

Диарея или запор

Нарушение моторики кишечника, происходящее при СРК, приводит к изменению стула, причём в разные стороны. Примерно в 1/3 случаев синдром сопровождается послаблением (2), или попросту поносом.

Как правило, при этом увеличивается частота походов в туалет, по некоторым данным, по крайней мере в два раза по сравнению с нормой (3).

Ещё одна неприятность – позывы могут возникать внезапно, как гром среди ясного неба.

Гораздо чаще при СРК кишечник сокращается слишком медленно, из его содержимого поглощается гораздо больше жидкости, чем необходимо, что приводит к появлению запоров.

В таких случаях частота дефекации составляет менее трёх раз в неделю. Даже когда долгожданное событие происходит, нередко оно не приносит облегчения – для СРК свойственно ощущение неполного освобождения.

Иногда запор чередуется с диареей.

Как облегчить?

При диарее врач может назначить антидиарейные препараты. Чтобы победить запоры, важно пить как можно больше жидкости, есть продукты, богатые клетчаткой, и, если проблема сохраняется, использовать слабительные средства.

Метеоризм

Из-за нарушения пищеварения при СРК в кишечнике образуется слишком много газов.

Скапливаясь, они вызывают дискомфорт: многие пациенты считают вздутие одним из самых стойких и мучительных симптомов заболевания.

Метеоризм становится и наиболее частым проявлением синдрома раздражённого кишечника, особенно у женщин с преобладанием запора или смешанным типом, когда последний чередуется с диареей (3).

Как облегчить?

Уменьшить выраженность вздутия помогает диета, в частности, сокращение в рационе доли фруктов и овощей, бобовых и других продуктов, стимулирующих газообразование в кишечнике.

Облегчить состояние при уже состоявшемся метеоризме помогают препараты, оказывающие так называемое ветрогонное действие: они снижают поверхностное натяжение пузырьков газа, образующихся в кишечнике, что приводит к их разрыву.

Сам газ успешно поглощается стенками кишечника или выводится естественным путём.

Непереносимость определённых продуктов

В подавляющем большинстве случаев проявления СРК связаны с погрешностями в диете. Учёные и сегодня не знают, почему некоторые продукты способствуют обострению заболевания.

Очевидно, что пищевая непереносимость не имеет отношения к аллергии и не вызывает, собственно, нарушение пищеварения, а лишь становится «спусковым крючком» синдрома. Интересно, что триггерные блюда у каждого свои, однако существуют и некоторые закономерности.

Пирожные и торты, горох и фасоль, капуста и сливы, а также множество других продуктов, стимулирующих газообразование, содержащих лактозу или глютен, могут вызывать обострение СРК.

• Как облегчить?
• Единственное решение этой проблемы – выявление триггерных продуктов и сокращение их доли в рационе.  
• Усталость и проблемы со сном

Примерно в половине случаев СРК сопровождается усталостью (4), низкой выносливостью, которая ограничивает возможности как на работе, так и в повседневной жизни, причём чем тяжелее справляться с нагрузками, тем более выражены могут быть симптомы заболевания.

При этом хорошенько отдохнуть и выспаться получается далеко не всегда: трудности с засыпанием и пробуждением – ещё один характерный симптом СРК.

Кстати, если вы проводите полночи в попытке уснуть, вполне вероятно, что на следующий день к неприятностям присоединится обострение характерных проблем с кишечником.

1. Как облегчить?
2. Если усталость и бессонница на фоне СРК – ваш случай, скорее всего, без помощи грамотного невролога придётся туго. 
3. Тревожность и депрессия

До сих пор неясно, что первично: симптомы СРК, которые приводят к эмоциональному потрясению, или, напротив, стрессы, запускающие нарушение работы кишечника.

Как бы то ни было, очевидно, что те, кто страдает СРК, на 50 % чаще имеют тревожное расстройство и на 70 % – нарушения настроения, такие как депрессия, чем те, у кого кишечник работает нормально (5).

Это настолько серьёзные цифры, что каждому человеку, столкнувшемуся с СРК, следует внимательно контролировать своё психоэмоциональное состояние и при появлении, например, подавленного настроения, потери уверенности в себе, необоснованного чувства вины, перепадов настроения, беспокойства немедленно обратиться к врачу-психиатру. 

Как облегчить?

В этой ситуации лучше не полагаться на помощь «народных методик» улучшения настроения – они могут лишь усугубить состояние. Реальную помощь могут оказать антидепрессанты, противотревожные препараты, которые должен назначать врач. 

Источники:

1. Sperber A. D. et al. The global prevalence of IBS in adults remains elusive due to the heterogeneity of studies: a Rome Foundation working team literature review // Gut. — 2017; 66 (6): 1075–1082.
2. Camilleri M. Intestinal Secretory Mechanisms in Irritable Bowel Syndrome–Diarrhea // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2015; 13 (6): 1051–1057.
3. Portincasa P. et al. Pan-enteric dysmotility, impaired quality of life and alexithymia in a large group of patients meeting ROME II criteria for irritable bowel syndrome // World journal of gastroenterology. — 2003; 9 (10): 2293.
4. Han C. J., Yang G. S. Fatigue in irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis of pooled frequency and severity of fatigue // Asian Nursing Research. — 2016; 10 (1): 1–10.
5. Janssens K. A. M. et al. Mood and anxiety disorders in chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and irritable bowel syndrome: results from the LifeLines cohort study // Psychosomatic medicine. — 2015; 77 (4): 449–457.

Марина Поздеева, провизор, медицинский журналист

Фото depositphotos.com

Мнение автора может не совпадать с мнением редакции

К вопросу о значении непереносимости злаковых у детей с синдромом раздраженного кишечника с диареей — фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Латышев Д.Ю. 1

Лобанов Ю.Ф. 1

Данилов А.Н. 2

Данилов Д.А. 2

Печкина К.Г.

2
1 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России2 КГБУЗ «Детская городская больница № 1»
Проведен анализ распространенности серологических маркеров целиакии у 56 детей в возрасте от 6 до 16 лет с диагнозом: Синдром раздраженного кишечника с диареей, сопоставленный с результатами морфометрического исследования.

У 28,5 % детей с синдромом раздраженного кишечника были выявлены серологические маркеры целиакии, преимущественно антитела к глиадину класса G, при этом уровень повышения был невысокий и составлял около четырех норм, антитела к тканевой трансглутаминазе выявлены только у 6,6 %.

Повышение уровня антител было выявлено у 38,5 % мальчиков (от числа обследованных мужского пола) и 23,5 % девочек, но статистически различия недостоверны (р = 0,548).

По данным морфологического исследования признаков гиперрегенераторной атрофии не выявлено, что может свидетельствовать об участии в развитии синдрома раздраженного кишечника с диареей отличных от иммунных механизмов непереносимости глютена.

синдром раздраженного кишечника с диареей

1. Абдужабарова З.М..

Морфологические исследования тонкой кишки при целиакии у детей узбекской популяции  // Материалы XІ конгр. дет. гастроэнтерологов России – М., 2007. – С. 409–411.
2. Лысиков Ю.А. Достоверность эндоскопической диагностики. Сообщение 2. Заболевания тонкой кишки / Ю.А. Лысиков, Т.А. Малицына, Е.А. Рославцева и др. // Вопросы детской диетологии. – 2006. – Т. 4, № 5.

 – С. 17–21.
3. Biesiekierski J.R. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: A double-blind randomized placebo-controlled trial / Newnham E.D., Irving P.M., Barrett J.S., Haines M., Doecke J.D., Shepherd S.J., Muir J.G., Gibson P.R. // Am.J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 106. – P. 508–514. – doi: 10.1038.
4. Carroccio A.

Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo-controlled challenge: Exploring a new clinical entity / Mansueto P., Iacono G., Soresi M., D’Alcamo A., Cavataio F., Brusca I., Florena A.M., Ambrosiano G., Seidita A., et al. // Am.J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 107. – P. 1898–1906.
5. Carlo Catassi, Julio C.

Bai, and Alessio Fasano Gluten Sensitivity: The New Frontier of Gluten Related Disorders // Nutrients. – 2013. – № 5(10). – doi: 10.3390.
6. Celiac disease: Serologic prevalence in patients with irritable bowel syndrome / Mehdi Z, Sakineh E, Mohammad F, Mansour R, Alireza A // J Res Med Sci. – 2012. – № 17, (9). – P. 39–42.
7.

 Remarkable prevalence of coeliac disease in patients with irritable bowel syndrome plus fibromyalgia in comparison with those with isolated irritable to Gastroenterology // Arthritis Res Ther. – 2013. – № 15(6).
8. The prevalence of celiac disease among patients with nonconstipated irritable bowel syndrome is similar to controls / Cash B.D., Rubenstein J.H., Young P.E., Gentry A., Nojkov B., Lee D., Andrews A.H., Dobhan R. // Epub. – 2011. – j.gastro.2011.06.084.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное заболевание кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт в животе ассоциируются с дефекацией или изменениями поведения кишечника и особенностями расстройства дефекации.

СРК чаще рассматривают как психо-соматическое заболевание, при котором нарушения взаимодействия в системе мозг – кишечник, реализуемые через нарушения функционирования вегетативной нервной системы, приводят к развитию клинической симптоматики.

Однако в последнее время в патогенезе СРК, помимо психо-соматических нарушений, большое значение передается таким факторам, как развитие особого типа воспаления, ассоциированного с повышением количества тучных клеток. Кроме того, в патогенезе СРК важную роль могут играть некоторые ферментопатии, такие как непереносимость фруктозы или лактозы.

В последнее время появляется все больше данных о наличии перекрестных взаимоотношений между синдромом раздраженного кишечника и различными видами непереносимости злаковых.

Так, L. Rodrigo и соавторы (2013) показали, что среди 104 взрослых пациентов с СРК 6,7 % имели высокий уровень антител к тканевой трансглутаминазе, были позитивными HLA-DQ2/HLA-DQ8 и по результатам биопсии во всех случаях были выявлены признаки атрофии, характерной для целиакии; безглютеновая диета во всех случаях также дала позитивные результаты [7].

Cash B.D. и соавторы (2011) провели сравнительное исследование 492 пациентов с симптомами СРК без запоров (nonconstipated irritable bowel syndrome – NC-IBS) и 458 бессимптомных лиц.

Из пациентов с NC-IBS 7,3 % имели положительные серологические маркеры целиакии по сравнению с 4,8 % в контрольной группе (р = 0,25). При этом в группе NC-IBS у 6,51 % пациентов определялись антитела к глиадину, 1,22 % к трансглутаминазе и 0,61 % антитела к эндомизию.

После проведенного морфологического исследования диагноз целиакии был подтвержден у 0,41 % пациентов в группе NC-IBS и у 0,44 % в контрольной группе (р > 0,99) [8]. К подобным результатам пришли Mehdi Z.

и соавторы (2012) при изучении уровня тканевой трансглутаминазы IgA (ТТГ IgA) у 107 пациентов с целиакией по сравнению с группой контроля, при этом средний уровень антител составил 0,837 ед./мл у больных с СРК и 0,933 ед./мл в контрольной группе, без достоверных различий [6].

В целом в последние годы взаимоотношения между синдромом раздраженного кишечника и непереносимостью злаковых рассматриваются значительно шире, чем только между целиакией и синдромом раздраженного кишечника.

Предположено, что помимо целиакии, еще два состояния, отражающие разные аспекты этой непереносимости злаковых, могут вызывать подобную симптоматику.

Это аллергия на пшеницу и так называемая – Non Celiac Gluten sensitivity (NCGS), которая определяется как состояние, при котором симптомы пациента вызваны воздействием глютена при отсутствии антител, высокоспецифичных для целиакии (антитела к тканевой транглутаминазе и антиэндомизийные антитела), также отсутствие классической для целиакии атрофии ворсинок при наличии первого поколения антител к глиадину (AGA) [5]. Данные некоторых исследований позволяют оценить распространенность данного состояния среди больных с СРК. Если распространенность СРК в Северной Европе среди взрослого населения составляет 16–25 %, то среди взрослых с СРК частота NCGS составила 28 % [3]. В большом исследовании, проведенном Carroccio и соавт., 276 из 920 (30 %) пациентов с СРК-подобными симптомами, в соответствии с критериями Рим II, страдали от NCGS или множественной пищевой аллергии, в том числе, аллергии к злаковым [4].

• При этом данных как о распространенности СРК среди детского населения, так и состояний, связанных с непереносимостью глютена среди детей с СРК, в доступной литературе недостаточно.
• Цель исследования – установить распространенность серологических маркеров целиакии у детей с синдромом раздраженного кишечника с диареей и сопоставить с результатами морфометрического исследования.
• Материалы и методы исследования

В исследование вошли 56 детей с диагнозом синдром раздраженного кишечника с диареей в возрасте от 6 до 16 лет, средний возраст составил 11,1 ± 2,3 года. Девочек было – 17, а мальчиков – 39. Диагноз устанавливался на основании Римских третьих критериев.

При этом всем детям проведено стационарное обследование с проведением фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), ректороманоскопии (РРС), биохимического анализа крови и серии копрограмм с целью исключения значимой органической патологии.

У всех больных исследован уровень антител к глиадину (иммуноглобулины классов А и G) и тканевой трансглутаминазе (иммуноглобулины классов А и G).

В дальнейшем у 9 пациентов из группы с положительными иммунологическими маркерами целиакии проведено морфологическое исследование биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки.

Статистическая обработка проведена при помощи программы «BIOSTAT» версии 4.03 для Windows. При оценке статистической достоверности полученных результатов проводился критерий χ2, значения р < 0,05 расценивались как значимые. У всех пациентов, принимавших участие в исследовании, получено добровольное информированное согласие.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении серологического исследования антитела хотя бы одного типа (к глиадину или тканевой трансглутаминазе) выявлены у 16 пациентов, что составляет 28,5 % от числа обследованных.

При этом у подавляющего числа пациентов определялись положительные антитела к глиадину – у 15 детей, что составило 26,7 % от числа обследованных, и 93,7 % от числа серологически положительных пациентов.

При этом наиболее специфичные для целиакии антитела к тканевой трансглутаминазе выявлены только у 1 ребенка (1,8 % от общего числа пациентов или 6,3 % от числа серологически положительных пациентов).

В свою очередь, антитела к глиадину могут относиться к подклассам А и G, при этом первые обладают большей чувствительностью и специфичностью для целиакии.

Среди 15 детей с положительными антителами к глиадину у 13 – 86,6 % от всех детей с положительными антителами к глиадину – выявлены антитела к глиадину класса G, и только у 4 – 26,6 % от всех детей с положительными антителами к глиадину – к глиадину класса А.

Соответственно у 3 (20,0 %) пациентов одновременно отмечался повышенный уровень антител к глиадину А и G. Средние уровни повышения антител как к глиадину А, так и G были невысоки и составили для глиадина G 44,8 ± 27,3 ед./мл (нормативное значение до 12,5 ед./мл), и практически в два раза меньше для глиадина А – 19,8 ± 8,7 ед.

/мл (нормативное значение до 12,5 ед./мл). Повышенный уровень антител к трансглутаминазе отмечен только в одном случае (6,65 % от числа серологически положительных пациентов), уровень повышения был небольшой и составил 13,7 ед./мл при норме до 10,0 ед./мл.

Что касается половых различий, то в целом повышение уровня антител выявлено у 14 мальчиков (38,5 % от числа обследованных мужского пола) и несколько реже – у 4 (23,5 % от числа обследованных женского пола) девочек, статистически различия недостоверны (р = 0,548)

Морфометрия, после получения дополнительного согласия родителей пациентов, проведена у 9 детей. В целом при проведении морфометрии классических признаков гиперрегенераторной атрофии не выявлено ни в одном из случаев.

Среднее значение высоты ворсинок составило – 445,7 ± 40,7 мкм, среднее значение глубины крипт – 149,8 ± 11,6 мкм, соотношение ворсинка/крипта в среднем составило – 2,9 ± 0,2.

В 6 случаях (66,6 %) выявлено незначительное снижение высоты ворсинок от 467,0 мкм до 387,3 мкм, среди этих пациентов среднее значение этого показателя составило 430,7 ± 34,7 мкм. Ни в одном из шести случаев увеличения глубины крипт не выявлено, среднее значение составило 149,0 ± 11,9 мкм.

Нарушения соотношения ворсинка крипта также не отмечено ни в одном из случаев, среднее значение составило 2,89 ± 0,25. Значительного повышения уровня межэпителиальной лимфоцитарной инфильтрации (МЭЛ) или других ультраструктурных изменений, характерных для целиакии, не выявлено также ни в одном из случаев.

В целом, по заключению морфолога, во всех случаях гистологическая картина соответствовала хроническому дуодениту, в трех случаях – слабо выраженному, а в шести случаях умеренно или высоко выраженному.

В группу вошли 56 детей разного возраста с синдромом раздраженного кишечника с диареей. Следует отметить, что все дети прошли углубленное стационарное обследование, включавшее эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов пищеварительного тракта, исследование воспалительных маркеров, исключение паразитарных инвазий, патологии гепато-билиарной зоны и поджелудочной железы.

Ранее установлено, что если группа формируется только по результатам анкетирования на наличие признаков СРК, то около 10 % пациентов этой группы потенциально могут иметь органическую патологию.

К недостаткам исследования можно отнести то, что не изучался уровень общего иммуноглобулина Е и аллергоспецифических иммуноглобулинов, что не позволяет различать гиперчувствительность к глютену и аллергию к злаковым.

В исследовании установлено, что у 28,5 % детей с клиническими признаками синдрома раздраженного кишечника с диареей определяются положительные серологические маркеры целиакии.

Это согласуется с данными исследования Carroccio, выполненного на взрослых, в котором 30 % пациентов с СРК-подобными симптомами, в соответствии с критериями Рим II, страдали от NCGS или множественной пищевой аллергии, в том числе аллергии к злаковым.

Как и в ранее проводимых исследованиях, у наших пациентов преимущественно определялись антитела к глиадину, причем класса G. Согласно современным представлениям, данные изменения более характерны для гиперчувствительности к злаковым (NCGS).

Морфометрическое исследование проведено у 9 пациентов из числа с положительными серологическими маркерами. Классических признаков целиакии не выявлено ни в одном из случаев. В ранее приведенном исследовании L. Rodrigo около 7 % взрослых пациентов с СРК после проведения обследования был установлен диагноз – целиакия.

В нашем исследовании ни одного ребенка с целиакией выявлено не было. Однако следует подчеркнуть, что в 6 (66,5 %) случаев биопсий высота ворсинок была снижена менее 500 мкм (и у этих пациентов в среднем составила 430,7 ± 34,7 мкм), другими морфологическими изменениями, характерными для целиакии, это снижение не сопровождалось. При этом, например, Лысиков Ю.А.

(2006) подчеркивает, что для целиакии характерно более значительное снижение высоты ворсинок менее 200 мкм [2]. Другие авторы приводят подобные цифры [1]. Среди наших пациентов максимальным было снижение значительно меньшее – до 380 мкм.

Таким образом, полученные данные указывают, что для детей с клиническими признаками синдрома раздраженного кишечника с диареей наиболее вероятен вариант непереносимости злаковых по типу NCGS.

Выводы

1. У 28,5 % детей с синдромом раздраженного кишечника выявляют серологические маркеры целиакии, преимущественно антитела к глиадину класса G, при этом уровень повышения невысокий и составляет около четырех норм, антитела к тканевой трансглутаминазе выявляются только у 6,6 %.
2. При морфологическом исследовании признаков гиперрегенераторной атрофии, характерной для целиакии, не выявляется, что может свидетельствовать об участии в развитии СРК с диареей отличных от иммунных механизмов непереносимости глютена.

Рецензенты:

Скударнов Е.В., д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 1 с курсом детских инфекций, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул;

Буевич Е.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней имени профессора З.С. Баркагана, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.

Работа поступила в редакцию 25.09.2014.

Библиографическая ссылка

Синдром раздраженной кишки (СРК): новые представления об этиопатогенезе и лечении | #06/15 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

• До настоящего времени общепринято, что синдром раздраженного кишечника (СРК) — функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.
• Для диагностики СРК сейчас рекомендуют использовать так называемые Римские критерии III [1], по которым СРК диагностируется, если у больного имеются рецидивирующие боли или дискомфорт в животе по меньшей мере три дня в течение месяца на протяжении последних трех месяцев и эти проявления сочетаются с двумя из трех следующих признаков:
• 1) боли (или дискомфорт) уменьшаются после акта дефекации; 2) боли сопровождаются изменениями стула;
• 3) боли связаны с изменениями консистенции стула.

Предлагается также оценивать кал по Бристольской шкале, которая определяет семь его вариантов (рис. 1).

1. Тип кала 1 и 2 определяет запор, тип кала 6 и 7 — понос.
2. По Римским критериям III выделяют следующие варианты СРК:
3. 1) СРК с запорами (стул 1-го или 2-го типа > 25%, а жидкий стул < 25% всех опорожнений кишечника; 2) СРК с диареей (стул 6-го или 7-го типа > 25%, а твердый стул < 25% всех опорожнений кишечника; 3) смешанный вариант СРК (стул 1-го, 2-го, 6-го или 7-го типов > 25% всех опорожнений кишечника;
4. 4) неклассифицируемый (неспецифический) вариант СРК — нарушения стула, несоответствующие другим вариантам СРК.

Этим заболеванием чаще болеют женщины (2:1). Пик заболеваемости приходится на возраст 21–40 лет, однако болеть этим заболеванием могут и дети в возрасте 14–17 лет (чаще — девочки).

Значительно реже СРК возникает после 40–50 лет, а первое появление отдельных его симптомов у людей старше 60 лет делает диагноз СРК маловероятным и требует исключения органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Статистические данные о распространенности СРК в разных странах показывают, что этим заболеванием страдает приблизительно 20% всего населения, причем распространенность СРК может варьировать в различных популяциях в пределах одной страны [2, 3].

Вопросы этиологии и патогенеза СРК и понятие о функциональных заболеваниях

Конечно, термин «функциональное заболевание» условен, поскольку за любой функцией стоит та или иная структура, нарушение которой и приводит к нарушению функции.

Поэтому многие клиницисты и морфологи выступали и выступают против термина «функциональные заболевания».

В последние годы наиболее последовательным критиком этого понятия, в частности в отношении СРК, выступает Я. С. Циммерман [4].

При выделении всей группы так называемых «функциональных заболеваний», в том числе и СРК, обычно имеют в виду отсутствие явных органных изменений при визуальном обследовании органа (по отношению к СРК — данные колоноскопии) и (в идеале) отсутствие специфических для какого-либо органического заболевания гистологических изменений (на уровне светового микроскопа). Иначе говоря, функциональные заболевания ЖКТ — это группа заболеваний, при которых специфическая структурная причина желудочных и кишечных недомоганий не определяется обычными методами исследования [5]. Вместе с тем в настоящее время показано, что в слизистой оболочке кишки у больных СРК может возникать воспаление с выделением различных биологически активных соединений, которые, в частности, стимулируют пролиферацию гладких мышц, что изменяет перистальтику кишки. Иногда такие изменения вторичны и возникают из-за присоединившегося дисбиоза, но иногда они могут ему предшествовать. Обнаружены также ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстой кишки (электронная микроскопия): утолщение и разрыхление базальной мембраны, избыточное отложение коллагеновых волокон в субэпителиальной зоне, дистрофические изменения отдельных клеток эпителия и ряд других находок. Почти у половины больных с СРК повышена активность и количество воспалительных клеток в слизистой оболочке кишки [6], повышена экспрессия провоспалительных и понижена экспрессия противовоспалительных цитокинов [7, 8]. Иногда у больных СРК обнаруживают следующие особенности воспалительного инфильтрата слизистой оболочки кишки: преобладание энтерохромаффинных клеток, секретирующих серотонин (это вызывает усиление моторики), а также скопление тучных клеток и их дегрануляция в зоне нервных окончаний (это изменяет восприятие боли) [9–12].

Все это еще раз подчеркивает условность выделения группы «функциональных заболеваний».

Если один из главных авторов внедрения в клиническую практику диагноза СРК профессор Douglas A. Drossman в 1998 г. однозначно высказался, что СРК — биопсихосоциальное заболевание [13], то в 2006 г.

он же писал: «В последние годы гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми» [14], а в 2013 году: «СРК — совокупность симптомов с гетерогенными определяющими факторами» [15].

Существует много факторов, способствующих развитию СРК. Как и при всех хронических заболеваниях, существенную роль в развитии СРК играет наследственность.

Обнаружено, что 1/3 больных СРК имеют кровных родственников со сходной симптоматикой, а конкордантность в развитии СРК у разнояйцевых близнецов составляет 13%, а у однояйцевых — 33% [16].

Выявлена роль генетического полиморфизма генов, ответственных за синтез противовоспалительных и провоспалительных цитокинов (соответственно интерлейкина-10 и фактора некроза опухоли альфа), а также генов ферментов обратного захвата серотонина [17, 18].

Установлена роль генетического полиморфизма генов g-протеина, влияющего на центральную нервную систему и местную регуляцию моторной функции кишки, а также полиморфизм генов альфа-2-адренорецепторов кишки [19].

Нарушение моторики кишечника само по себе способствует развитию дисбиоза, в частности, снижению содержания полезной сахаролитической микрофлоры.

Впрочем, следует иметь в виду, что возможен не только так называемый таксономический дисбиоз, при котором меняется видовой состав микрофлоры, не только количественные сдвиги в составе индигенной микрофлоры, например, при СИБР — синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, но и метаболический дисбиоз, при котором из-за неблагоприятных условий меняется метаболическая активность индигенных видов микроорганизмов [62].

Микробиота способна управлять моторикой кишечника: Bifidobacterium bifidum и Lactobacillus acidophilus усиливают пропульсивную моторику, а Escherichia ssp. ее угнетают [20].

У больных СРК практически всегда имеет место дисбиоз толстой кишки, а синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (уровень обсеменения более 105 КОЕ) выявляется у большинства больных.

При развитии дисбиоза кишечника практически всегда страдает сахаролитическая микрофлора, синтезирующая в процессе метаболизма короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), которые необходимы для нормальной функции колоноцитов и которые не образуются макроорганизмом.

Масляная кислота (бутират), ацетоуксусная кислота (ацетат) и пропионовая кислота (пропионат) составляют около 83% КЖК, образующихся в кишечнике [21]. Концентрация этих КЖК в кишечнике колеблется от 60 до 150 ммоль/кг [22], а соотношение ацетат/пропионат/бутират обычно постоянно и составляет 60:25:10 [23].

КЖК быстро всасываются эпителием кишечника — пик абсорбции в слепой кишке и восходящей кишке [24]. Одной из важнейших КЖК является бутират — важнейший источник энергии для колоноцитов [25]. Помимо этого, бутират оказывает многообразное действие по обеспечению гомеостаза толстой кишки (см. рис. 2 — по Н. Hamer и соавт. с изменениями) [26].

Синдром раздраженного кишечника

1. Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang, William D. Chey, Anthony J. Lembo, Magnus Simren,Robin Spiller. Gastroenterology 2016;150:1393–1407.

2. Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А. Сочетание синдрома функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, № 4. С. 75-81.

3. Yarandi SS, Christie J. Functional Dyspepsia in Review: Pathophysiology and Challenges in the Diagnosis and Management due to Coexisting Gastroesophageal Reflux Disease and Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Res Pract., 2013.

4. C.K. Nagasako, Garcia Montes C, Silva Lorena SL, Mesquita MA. Irritable bowel syndrome subtypes: Clinical and psychological features, body mass index and comorbidities. Rev Esp Enferm Dig. 2016 Feb;108(2):59-64.

5. Cho HS, Park JM, Lim CH, Cho YK, Lee IS, Kim SW, Choi MG, Chung IS, Chung YK. Anxiety, depression and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Gut Liver., 2011 Mar;5(1):29-36.

6. Mark Pimentel, Laura Hwang, Gil Y. Melmed, et.al. New Clinical Method for Distinguishing D-IBS from Other Gastrointestinal Conditions Causing Diarrhea: The LA/IBS Diagnostic Strategy. Digestive Diseases and Sciences January 2010, Volume 55, Issue 1, pp 145- 149.

7. ПолуэктоваЕ.А. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома раздражённого кишечника. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2001 г.

8. Shalaby SA, Sayed MM, Ibrahim WA, Abdelhakam SM, Rushdy M. The prevalence of coeliac disease in patients fulfilling Rome III criteria for irritable bowel syndrome. Arab J Gastroenterol. 2016 Jun 24. pii: S1687-1979(16)30028-4.

9. Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К. Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009, Т.19. № 6, С. 39-48.

10. Jian-Feng Yang, Mark Fox, Hua Chu, Xia Zheng, Yan-Qin Long, Daniel Pohl, Michael Fried, Ning Dai. Four-sample lactose hydrogen breath test for diagnosis of lactose malabsorption in irritable bowel syndrome patients with diarrhea. World J Gastroenterol. 2015 Jun 28; 21(24): 7563–7570.

11. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A, Azadbakht N, Hoggard N, Morley S, Sanders DS. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 May;8(5):433-8.

12. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения (руководство для практикующих врачей) под общей редакцией В.Т.Ивашкина, Москва «Издательство «Литерра» 2011, стр. 506-516.

13. Guagnozzi D, Arias Á, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: diagnostic overlap of microscopic colitis and functional bowel disorders. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb 24.

14. ИвашкинВ.Т., ШептулинА.А., ШифринО.С., ГалимоваС.Ф., ЮрмановаЕ.Н. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006, Т.16, № 6, С. 56-60.

15. Chachu KA, Osterman MT. How to Diagnose and Treat IBD Mimics in the Refractory IBD Patient Who Does Not Have IBD. Inflamm Bowel Dis. 2016 May;22(5):1262- 74.

16. Shah E.D., Basseri R.J., Chong K., Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis // Dig. Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55. – P. 2441-9.

17. Кучумова С.Ю. Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2016 г.

18. Longstreth GF, Tieu RS. Clinically Diagnosed Acute Diverticulitis in Outpatients: Misdiagnosis in Patients with Irritable Bowel Syndrome. Dig Dis Sci. 2016 Feb;61(2):578-88.

19. Cuomo R, Barbara G, Andreozzi P et.al. Symptom patterns can distinguish diverticular disease from irritable bowel syndrome. Eur J Clin Invest. 2013 Nov;43(11):1147-55.

20. Wu CY, Chang WP, Chang YH, Li CP, Chuang CM. The risk of irritable bowel syndrome in patients with endometriosis during a 5-year follow-up: a nationwide population- based cohort study. Int J Colorectal Dis. 2015 Jul;30(7):907-12.

21. Mathur R, Ko A, Hwang LJ, Low K, Azziz R, Pimentel M. Polycystic ovary syndrome is associated with an increased prevalence of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci. 2010 Apr;55(4):1085-9.

22. Layer P., Andresen V., Pehl C., et al. Guideline Irritable Bowel Syndrome: Definition, Pathophysiology, Diagnosisand Therapy. Joint Guideline of the German Society for Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Society for Neurogastroenterology and Motility (DGNM). Z Gastroenterol 2011; 49:237-93.

23. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of dietary intervention on irritable bowel syndrome: a systematic review. Clin Transl Gastroenterol 2015:e107.

24. Johannesson E, Ringström G, Abrahamsson H, Sadik R. Intervention to increase physical activity in irritable bowel syndrome shows long-term positive effects. World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):600-8.

25. Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Philadelphia, Pa: Churchill-Livingstone; 2000.

26. Ruepert et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Collaboration The Cochrane Library 2013, Issue 3

27. Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et.al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109 Suppl 1:S2-26.

28. Hou X, Chen S, Zhang Y, Sha W, Yu X, Elsawah H. et al.

    Quality of life in patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS), assessed using the IBS-Quality of Life (IBS- QOL) measure after 4 and 8 weeks of treatment with mebeverine hydrochloride or pinaverium bromide: results of an international prospective observational cohort study in Poland, Egypt, Mexico and China. Clin Drug Investig. 2014;34(11):783-93.

29. Boisson J, Coudert Ph, Dupuis J, Laverdant Ch, Toulet J Tolerance de la mebeverine a long terme. Act Ther 1987;16(4):289-92.

30. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Сравнительная оценка американских, немецких, французских и российских рекомендаций по ведению больных с синдромом раздраженного кишечника. РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru.

31. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 22 (12). – P. 2266-72.

32. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol.2012 Jan;107(1):28-35.

33. Schindlbeck NE, Müller-Lissner SA. Dietary fiber. Indigestible dietary plant constituents and colon function. // Med Monatsschr Pharm. 1988 Oct;11(10):331-6.

34. Müller-Lissner SA, Kaatz V, Brandt W, Keller J, Layer P. The perceived effect of various foods and beverages on stool consistency. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Jan;17(1):109-12.

35. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW., et al. Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care? Randomised placebo controlled trial. BMJ 2009; 339 : b3154.

36. Tack J, Müller-Lissner S et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation – a European perspective. // NeurogastroenterolMotil.2011 Aug;23(8):697-710.

37. Ивашкин В.Т., Алексеенко С.А., Колесова Т.А., Корочанская Н.В., Полуэктова Е.А., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Трухманов А.С., Хлынов И.Б., Шептулин А.А., Шифрин О.С. Резолюция Экспертного совета, посвященного проблемам диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. РЖГГК. — 2016. — Т.26. — №4. — С.109-110.

38. Mueller-Lissner S, Kamm MA et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlledtrial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation // Am J Gastroenterol. 2010 Apr;105(4);897-903.

39. Bengtsson M, Ohlsson B. Psychological well-being and symptoms in women with chronic constipation treated with sodium picosulphate. // Gastroenterol Nurs. 2005 Jan- Feb;28(1):3-12.

40. А.А. Шептулин. Прукалоприд в лечении хронических запоров функциональной природы. РЖГГиК – 2012. — Т. 22 — №1. — С.9-13.

41. Muhammad S Sajid, Madhu Hebbar, Mirza K Baig, Andy Li, Zinu Philipose. Use of Prucalopride for Chronic Constipation: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized, Controlled Trials J Neurogastroenterol Motil. 2016 Apr 29

42. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results // J Int Med Res.1997 Sep-Oct;25(5):225-46.

43. Zhong YQ et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndromе // ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007 Nov;46(11):899-902.

44. В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Е.А. Полуэктова, Д.В. Рейхарт, А.В. Белостоцкий, А.А. Дроздова, В.С. Арнаутов. Возможности применения Опросника «7×7» (7 симптомов за 7 дней) для оценки динамики симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. РЖГГК. — 2016. — Т.26. — №3. — С.24.

45. В.Т.Ивашкин, Е.А.Полуэктова, Д.В.Рейхарт, А.А.Шептулин, О.С.Ляшенко, А.Г.Бениашвили, А.В.Белостоцкий. Эффективность наиболее часто назначаемых групп препаратов у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (синдромом функциональной диспепсии и синдромом раздраженного кишечника) (Результаты наблюдательного исследования). РЖГГК. — 2016. — Т.26. — №4. — С.7-14.

46. Ottillinger B, Storr M, Malfertheiner P, Allescher HD. STW 5 (Iberogast®)—a safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr. 2013 Feb;163(3-4):65-72.

47. Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Эффективность применения растительного препарата STW 5 в многоцелевой терапии функциональной диспепсии. РЖГГК. — 2015. — Т.25. — №5. — С.101-106.

48. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шептулин А. А. и соавт. Резолюция Экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника»? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, №2, С. 101-104.

49. Francisco Guarner, Aamir G. Khan, James Garisch et.al World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Probiotics and prebiotics October 2011.

50. Ford AC, Quigley EMM, Lacy BE, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109:1547–1561.

51. Tiequn B, Guanqun C, Shuo Z. Therapeutic effects of Lactobacillus in treating irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Intern Med. 2015;54(3):243-9.

52. Dragana Skokovic-Sunjic Clinical Guide to PROBIOTIC SUPPLEMENTS AVAILABLE IN CANADA: 2015 Еdition. Indications, Dosage Forms, and Clinical Evidence to Date. T

53. Steer T., Carpenter H., Tuohy K., Gibson G.R. Perspectives on the role of the human gut microbiota and its modulation by pro- and prebiotics // Nutrition Research Reviews. – 2000. – Vol. 13. – P. 229–54.

54. Urbanska A.M., Bhathena J., Martoni C., Prakash S. Estimation of the potential antitumor activity of microencapsulated Lactobacillus acidophilus yogurt formulation in the attenuation of tumorigenesis in Apc (Min/+) mice // Dig. Dis. Sci. – 2009. – Vol. 54. – P. 264– 73.

55. В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Е. А. Полуэктова, С. Ю. Кучумова. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и Saccharomyces boulardii в лечении больных с диарейным вариантом синдрома раздраженного кишечника. РЖГГК. — 2015. — Т.25. — №2. — С.10.

56. В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Е. А. Полуэктова, С. Ю. Кучумова. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и прукалоприда в лечении больных с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. РЖГГК. — 2015. — Т.25. — №3. — С.21-32.

57. Ivashkin V., Drapkina O., Poluektova Ye., Kuchumova S., Sheptulin A., Shifrin O. The Effect of a Multi-strain Probiotic on the Symptoms and Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Constipation-predominant Irritable Bowel Syndrome: A Randomized, Simple- blind, Placebo-controlled Trial. American Journal of Clinical Medicine Research, 2015, Vol. 3, No. 2, 18-23.

58. Osler W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine (1892), New York: D Appleton and company

59. Creed F. Relationship between IBS and psychiatric disorder // Irritable bowel syndrome (Ed. M. Camilleri, R. C. Spiller), 2002. – p.45-54.

60. Dekel R, Drossman DA, Sperber AD. The use of psychotropic drugs in irritable bowel syndrome. Expert Opin Investig Drugs. 2013 Mar;22(3):329-39.

61. Xie C, Tang Y, Wang Y, Yu T, Wang Y, Jiang L, Lin L. Efficacy and Safety of Antidepressants for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Aug 7;10(8):e0127815.eCollection 2015.

62. A.W. Bundeff, Woodis CB. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for the Treatment of Irritable Bowel Syndrome. The Annals of pharmacotherapy. 2014;48(6):777–84.

63. Pae CU, Lee SJ, Han C, Patkar AA, Masand PS. Atypical antipsychotics as a possible treatment option for irritable bowel syndrome. Expert Opin Investig Drugs. 2013 May;22(5):565-72.

64. Wouters MM et al. Histamine receptor H1–mediated sensitization of TRPV1 mediates visceral hypersensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2016 Apr; 150:875.

65. Annaházi A, Róka R, Rosztóczy A, Wittmann T. Role of antispasmodics in the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol. 2014 May 28;20(20):6031-43.

66. Albert U, Carmassi C, Cosci F, De Cori D, Di Nicola M, Ferrari S, Poloni N, Tarricone I, Fiorillo A. Role and clinical implications of atypical antipsychotics in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, trauma-related, and somatic symptom disorders: a systematized review. Int Clin Psychopharmacol. 2016 Mar 11.

67. Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов, Д.В. Рейхарт, А.В. Белостоцкий, В.С. Арнаутов.

    Многоцентровая неинтервенционная проспективная наблюдательная программа изучения практики назначения препарата тералиджен у больных с диагнозом вегетативного расстройства (СТАРТ-2: российский опыт применения русскоязычной валидированной версии опросника 4DSQ. Промежуточный анализ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(5): 27-33

68. Constanze Hausteiner-Wiehle, Peter Henningsen. Irritable bowel syndrome: Relations with functional, mental, and somatoform disorders. World J Gastroenterol. 2014 May 28; 20(20): 6024–6030.

69. Greenwood-Van Meerveld B, Moloney RD, Johnson AC, Vicario M. Mechanisms of stress-induced visceral pain: implications in irritable bowel syndrome. J Neuroendocrinol. 2016 Jan 8.

70. Юрманова Е.Н. «Отдаленные результаты лечения и прогноз пациентов с синдромом раздражённого кишечника» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2007 год.